* Förändring * * Motivation * * Bemötande * Socionom, fil dr Anette Skårner, Universitetslektor, Institutionen för socialt arbete. Psykolog, psykoterapeut Sven-Eric Alborn, Kliniksamordnare, Beroendekliniken.

* Förändring * Vem vill Förändras? Process Sker i ett socialt och samhälleligt sammanhang Olika förutsättningar för förändring Till vad kan/skall man förändras? Hur skall man förändras? För vem skall man förändras? Vill andra att man skall förändras? Kan man acceptera att människor inte vill förändras (hela tiden)? Tolerans för misslyckanden

* Motivation * Individuellt Socialt Samhälleligt Hopp om förbättring Rädsla för försämring Motiverad till vad och när? Ambivalens

* Bemötande och samspel * Individ Nätverk Organisation och Vårdkedjor Tillgänglighet

Orsaker till missbruk och beroende Multifaktoriell bakgrund Symptom Sociala, psykosociala & psykologiska faktorer Tankar Känslor Varseblivning Minne Dagliga funktioner Relationer Arbete Sårbarhet Neurobiologiska, neurokemiska & genetiska faktorer

Ett heterogent och komplext fenomen Missbruk och beroende är multifaktoriella problem som kan lösas både med och utan professionell hjälp och professionell hjälp behöver nödvändigtvis inte alltid syfta till att ”bota” ”Vården och behandlingen bör präglas av en öppen och kritisk hållning till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller, men också accepterandet av den enskildes unika bakgrund och förutsättningar. Att man accepterar olikheterna hos enskilda klienter och patienter och så långt som möjligt främjar individuella lösningar är också ett argument för pluralism” (NR s 34).

Vägen ut ur missbruk… En långvarig process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex kön, ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk). Själva beteendeförändringen utgör bara ett sista (eller om man så vill första) steg. Drivkrafter bakom förändring, är en kombination av negativa konsekvenser av missbruket och positiva omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv Bestående missbruksfrihet hänger samman med kulturella och andra faktorer i omgivningen, som t.ex. stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket.

”Det är väl bra att vara drogfri… … men sen måste man ju hitta nåt annat och jag hittar fan aldrig nåt annat. Det blir en jävla tristess bara.”

”Det var inte så svårt att sluta med själva drogen ”Det var inte så svårt att sluta med själva drogen. Men att förändra sitt liv, det var inte roligt! Hade jag vetat hur det skulle bli så hade jag nog inte slutat. Man tvingas ta tag i så mycket skit som man inte velat kännas vid innan. Nu ser jag en lång tid av mörker framför mej och förhoppningsvis ett bra liv nånstans där framme. Men jag tar mitt liv på ett mycket större allvar nu.”

”Jag bara la av, pang! Jag vaknade en morgon och kände att livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på perrongen. Jag hade börjat må lite dåligt också, panikångest och så på avtändningarna. Nu har jag egen familj och jag har min firma. Nu får jag bestämma över mej själv och ekonomin är en uppåtgående kurva. När jag ser vad jag har gjort är det som självförtroendet byggs upp mer och mer.”

Det svåra är alltså inte att sluta missbruka… … det svåra är att inte börja igen * Det drogfria/nyktra livet måste få en egen mening och ett eget innehåll som går utöver det faktum att det är drogfritt…

Att sluta missbruka Kämpa mot det fysiska beroendet Göra slut med sin stora passion Klara situationer ensam Bryta med den gamla bekantskapskretsen Skaffa nytt umgänge Ny identitet – som accepteras av andra Lära sig nya färdigheter ”Nytt arbete” ”Byta social klass”

HABILITERING / REHABILITERING (latin: Ha´bilis) Tjänlig, skicklig Habilitering Utveckling av ny förmåga Rehabilitering Återvinnande av förlorad förmåga

Bemötande Att möta individen där den befinner sig – kräver kunskap om och förståelse för: LIVSSITUATION – Social, ekonomisk, kön, ålder, etnicitet EMOTION – Hur personen känner KOGNITION – Hur personen tänker MOTIVATION – Vad är viktigt/oviktigt för personen

Professionell hjälp ”Kuratorn, henne behöver jag inte tänka på hur hon mår av min berättelse” ”Det är som rätten att vara egoist i en utsatt situation” ”Människor som är inne i ett missbruk kan förstå, men dom kan inte ge mej något. Dom andra vännerna vill jag inte belasta och dom kan inte fatta vissa saker heller” © Anette Skårner

Professionell hjälp Expertis OCH Medmänsklighet ”Allians” – man kan tvinga människor till vård, men inte till förändring ”Som en vän” se klienten som person själv framträda som person lyssna på klientens egna uppfattningar ”Renaming power won’t make it disappear” (Minuchin 1996) Tolkningsföreträde

Lamberts metaanalys av faktorer som förklarar utfall i psykoterapi Den terapeutiska relationen (empati, respekt, värme m.m.), dvs. gemensamma faktorer; 30 % Klientens förväntan på terapins effekt (vetskap om terapins anseende); 15 % Utomterapeutiska faktorer (jagstyrka, miljöstöd m.m.); 40 % Metoder & tekniker 15 % METOD eller RELATION? (Lambert m.fl. 1992)

Terapeutiskt kontinuum Förändring av yttre situation Inre utveckling och förändring Socialt stöd Omvådnad Medicinsk Behandling Psyko- farmaka Stödterapi Psykosocial behandling Psyko-pedagogisk behandling MI Antabus KBT Återfalls-prevention Campral Revia 12-stegs-behandling Kognitiv terapi DBT Psyk.dyn Korttids-terapi Interpers. Psykodynamisk Insikts- terapi

Låg nivå: Aktivt vägledande behandling. Fast struktur. Konceptuell nivå Låg nivå: Aktivt vägledande behandling. Fast struktur. Hög nivå: Icke styrande behandlingsformer. Mc Lachlan

Men… Droger ger försämrad kognitiv förmåga. Droger kan ge psykiatriska symptom. Psykiska störningar/sjukdomar är vanliga bland personer med missbruk. Missbruk är vanligt bland personer med psykiatrisk problematik Gör det svårt att bedöma den egentliga funktionsnivån

PRINCIPER FÖR INSATSER VID KOMPLEXA PROBLEM REALISTISKA MÅL – FÖRÄNDRING I EGEN TAKT INVOLVERA BRUKARE OCH NÄTVERK STÖD I BOENDE OCH VARDAG – FÖRUTSÄTTNING FÖR ”BEHANDLING” SAMVERKAN MELLAN VÅRDGIVARE

Bemötande – Organisation Hur väl arbetsgruppen fungerar och hur vården organiseras kan ha direkt påverkan på behandlingsresultaten. (Armelius, 2002). Vårdens organisation påverkar också brukaren, vad gäller: Respekt Medinflytande Tillgänglighet Förutsägbarhet och överblick Kontinuitet Härbärgerande

Bemötande – Organisation ÖKAD SUBSPECIALISERING – BEHOV AV ÖKAD SAMVERKAN SUBSPECIALISERA KUNSKAP - INTE AV BRUKARE FLYTTA VÅRDEN TILL BRUKARNA - INTE BRUKARNA TILL VÅRDEN Koordination av vården, tex genom: OPERATIVA TEAM CASEMANAGEMENT KONSULTATION

Parallellprocesser Klientens/patientens beteende, känslor och reaktioner, smittar av sig på omgivningen och påverkar: Personalgrupp och/eller vårdorganisation att överta och agera ut dennes mönster och konflikter. Arbetsgruppens/organisationens sätt att agera och reagera, påverkar klienter/patienter att överta och agera ut personalgruppens och/eller vård-organisationens mönster och konflikter.

Utagerade instabila, impulsstyrda klienter/patienter Svårt att härbärgera ångest och impulser. Omedelbar behovstillfredsställelse, utagerande. Klyvning ont/gott, idealisering/nedvärdering. Externalisering av ansvar och kontroll Effekt på personal/organisation: Otålighet – akutingripanden Brister i långsiktig planering Kamp mellan olika vårdgivare Konflikter i arbetsgruppen - vem har rätt, vem har fel. Ideologistrider Idealiserande och nedvärderande av vårdgivare och behandlingsmetoder Ständigt sökande efter ”frälsningsläror” Lösningen kommer utifrån – ny metod, mera resurser

Instabil – omogen / dysfunktionell arbetsgrupp Öppna och/eller dolda konflikter kring arbete och ledning. Otydlig eller rigid ansvars-, rollfördelning Svag eller ”karismatisk” ledning Konkurrerande subgrupper –informella ledare Syndabockstänkande Otydlig eller rigid struktur vad gäller regler och rutiner Nedvärdering eller idealisering av egna verksamheten Effekt på klient-/patientgruppen : Konflikter och utagerande Ständiga testande av gränser Informella ledare Rättroende/fanatisk anhängare Utfrysning Gränsöverskridande mellan klient - behandlare Att man ”straffar ut sig” Att man blir ”omotiverad” och avvisas

Samverkan Större behov av samverkan vid: komplexa problem Flera vårdgivare Resurssvaga brukare

Samverkan ur ett brukarperspektiv… Det här med att man träffar dom samtidigt, då måste dom ju tänka på vad dom säger. Dom kan inte säga vad som helst eller skylla ifrån sig eller skylla på mej – att det är jag som har missförstått eller så. Nu verkar ju dom här jag har nu justa, men det finns ju dåliga också, det vet man ju. Så det blir som en liten säkerhetsgrej för en själv. Det blir som att ha en advokat nästan!

Samverkan Samverkan är inte alltid lättare att få till inom en organisations olika delar än mellan olika huvudmän. Exempelvis: Samverkan allmänpsykiatri – psykiatrisk beroendevård Samverkan vuxenenhet – funktionshinderenhet – försörjningsenhet

Det psykosociala perspektivet klargör att behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av människors liv – även om kontakten periodvis kan vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad som händer utanför denna arena som är det väsentliga för vilken riktning förändringsprocessen tar. Samhällets insatser för att få fler människor att lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en större och komplexare social och politisk fråga som bland annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den som försöker upphöra med sitt missbruk. ”The stigma of addicition will cease a filter and shape the perceptions and responses of others” (Biernacki 1986)

Till sist…… Se människan inte bara missbrukaren! dvs. att inte försvåra för individen att överge det liv som han eller hon inte vill leva genom att behandla henne som en person som hon inte längre vill vara…