Att samtala med ensamkommande ungdomar Vad behöver vi tänka på? Marie Balint fil dr, leg psykolog/leg psykoterapeut divisionssamordnare för vård av EKBoU i BUP Stockholms län marie.balint@sll.se

- Migrationsstress och trauma Dagens frågor: - Migrationsstress och trauma - Den kulturella bakgrundens (o)betydelse Vanliga tankefällor och hur kan vi undvika de? *** De ensamkommande ungdomarnas speciella situation och problematik - Symtombilder – vad vi ser omedelbart - Tankar kring behov av omsorg, terapi och motivering - Hantering av olika sorters kriser - ”PUT-svackan” samt frågor och diskussion. # Nycklar i samtalen: att se den enskilde, lämplig mängd av information, betydelsen av feedback etc

”Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration” Kontakt: Vill du läsa mer? www.bup.se/rapporter ”Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration” Kontakt: marie.balint@sll.se

Olika roller - en mängd aktörer boendepersonal – ”ebo” god man socialtjänsten skolhälsovården lärare advokater somatisk vård och psykiatri

Vad brottas ungdomarna med? De vanligaste funderingarna Migrationsstress? Trauma? Kulturkrockar? Utvecklingsavvikelse? Språksvårigheter? Allt detta i olika kombinationer?

De flesta har mycket svåra, extremt stressfulla upplevelser Trauma och migration De flesta har mycket svåra, extremt stressfulla upplevelser Ändock: ”Stopp – tänk – kör”

Migrationsstressens tidsaxel Ankomst till Sverige Före migrationen Efter migrationen Tiden före migrationen: - i hemlandet - på vägen till Sverige Påfrestningar: - extrem stress av ”delad och diffus karaktär” - enskilda, konkreta extrema händelser Tiden efter migrationen: - tiden före och efter PUT i Sverige Påfrestningar: - asylprocess, beroendeställning - ”PUT - syndrom”: anpassningssvårigheter, hantering av sorg och förluster

Extremt stressfulla händelser i sig betyder inte nödvändigtvis traumatiska händelser och kan inte kallas för trauma De är potentiellt traumatiserande De måste integreras i personligheten Detta förutsätter en integrativ kapacitet annars blir de ointegrerade och bildar mentala sår = trauma Ju yngre barn desto mindre integrativ kapacitet DOCK: Inget direkt automatist samband mellan händelserna och reaktionerna

Paradigmskifte efter debriefings-misslyckanden Dessutom: inget entydigt empiriskt stöd bakom ”fas-teorin” och ”förväntade reaktioner” 6 års uppföljning av tsunamin: 20% av särskilt drabbade fick PTSD (K Berg Johanesson m fl) Omvänt samband med att uttrycka känslor och PTSD (11/9; N=2138, direkt efter och 2 år senare) Paradigmskifte efter debriefings-misslyckanden

Hur klarar man påfrestningarna? Normal population med både normala och patologiska avvikelser Stress – sårbarhet modellen Olika grad av motståndskraft Betydelsen av positiva egenskaper social förmåga begåvning - balanserat temperament Samvariation med den tidiga anknytningen Riskfaktorer: - medfödd ängslighet och hög-reaktivitet Dessa visar ingen entydig samvariation med etnisk-kulturell bakgrund utan med andra sinsemellan komplexa genetiska och uppväxtfaktorer

Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin Faran med ett utslätat kulturbegrepp: Generellt: det finns inga homogena kulturer inom någon nationalstads gränser (lagar, institutioner vs livsmönster, värderingar, religion och trossystem, seder, språk etc) Psykets universalitet: Psykisk hälsa och ohälsa följer allmänmäskliga mönster Vård och omsorg måste kunna hantera etniskt vitt skilda grupper; med respekt för olikheterna sortera ut det som är avgörande för hälsa och mående

”Finns det borderline eller ADHD i Afrika?” Går det att använda våra begrepp och kategorier? Går det att använda vårt tankesätt? Kan vi lita på vår professionella kunskap? Hur ska vi bemöta? Hur ska vi bedöma? Hur ska vi behandla? Kulturantropologin och transkulturell psykologi/psykiatri: De olika variationerna av sociokulturella institutionerna präglar människorna

Den neurovetenskapliga kompassen Hjärnan är en del av kroppen och fungerar enhetligt i människosläktet Stora individuella variationer dock ej som ”grupprepresentat” – unika individuella levnadsvillkor formar hjärnans neuronala nätverk

En annan kompass: utvecklingspsykologi och salutogenes* Normer varierar men anknytningsmönster påverkar på samma sätt Vad ger motståndskraft? Sammanhang (Antonovsky) och self-efficacy (Bandura) *hälsans uppkomst, hälsoperspeketiv

Self-efficacy ”Self-efficacy is the belief in one´s capabilities to organize and execute the sources of action required to manage prospective situations.” Bandura 1986 (Tron på sin egen förmåga att kunna organisera och utföra de handlingar som krävs för att kunna hantera framtida situationer)

Universalism i vårdsammanhang: neurobiologi/neurovetenskap utvecklingspsykologi epigenetik de allmänmänskliga faktorerna är helt överordnade de kulturella skillnaderna Vi har samma kropp, samma hjärna, men som individer vi olika både kroppsligt och mentalt överföringen av information (stimulus) sker i samma strukturer, med hjälp av samma signalsubstanser och elektriska impulser mellan nervcellerna, oavsett var man bor på jordklotet och vilken subkultur man växer upp i.

Personlighetsstrukturer som vägvisare (en illustration) Utgångspunkt: samtliga språk har vissa termer som beskriver personliga karaktärsdrag (egenskaper) känsloreaktioner handlingar/agerande Robert Mc Crae och Paul T. Costa Personality Trait Strukture as a Human Universal American Psychologist 1997 maj

Metod Fem-Faktor-Modellen ”THE BIG FIVE” som representerar de mest fundamentala dimensionerna i personlighetsorganisationen. På svenska: NEO PI-R – Assessio

Fem faktorer med sina 6 aspektskalor 1. Känslomässig instabilitet (Neuroticism) Ångest, Irritationsbenägenhet, Nedstämdhet, Självosäkerhet, Impulsivitet, Stresskänslighet 2. Utåtriktning (Extraversion) Tillgivenhet, Sällskaplighet, Självhävdelse, Vitalitet, Spänningssökande, Gladlynthet 3. Öppenhet (Openess to Experience) Fantasi, Estetik, Känslor, Aktivitet, Tankar, Värderingar 4. Vänlighet (Agreeableness) Tillit, Rättframhet, Osjälviskhet, Följsamhet, Blygsamhet, Ömsinthet 5. Målmedvetenhet (Conscientiousness) Duglighet, Ordningsamhet, Samvetsgrannhet, Prestationssträvan, Självdisciplin, Eftertänksamhet

Exempel på adjektiv som personlighetsegenskap: N1. Ångest: ängslig, rädd, orolig, nervös, spänd etc N2. Irritationsbenägen: känner ofta ilska, bitterhet, frustrerad etc N3. Nedstämdhet: känner hopplöshet, skuld, pessimism, håglös etc N4.Självosäkerhet: oroliga i sociala sammanhang, underlägsenhet N5.Impuklsivitet: oförmåga att kontrollera drifter, begär, N6.Stresskänslighet: oförmåga att hantera stress, får panik i kritiska situationer etc.

Hypoteser: Om de olika personlighetsdragen formas helt beroende av kulturer (religion, moraluppfattning etc), i så fall skulle man hitta mycket olika beskrivningar av personlighetsstrukturer i olika kulturer Om man däremot hittar liknande varianter på personlighetsstrukturer i olika kulturer då skulle man kunna säga att dessa är universella.

Grunden ligger i människans existensvillkor: Resultat: Samma personlighetsfaktorer var identifierbar i samtliga undersökta språkgrupper Vi uppfattar och beskriver varandra i samma kategorier (begrepp) oavsett land vi kommer ifrån (rädd, blyg, aggressiv, trevlig, pålitlig etc) Grunden ligger i människans existensvillkor: leva i grupper, förmåga till abstrakt tänkande, medvetenheten om vår dödlighet samma hjärnfysiologi från savannen

Interkulturell universalism: Människans psykiska fungerade är allmänmänskligt Beteendet och uttrycksformer är kulturellt betingade Även om det inte finns kategorin ”borderline” finns det känslomässigt labila individer (och andra diagnoser som ADHD, PTSD, AST, dyslexi, etc)

”Merarbete” vid bemötandet (professionellt och vardagligt) Det man inte kan räkna med: ”Västerländsk” tanketradition och känd infrastruktur; vissa basala spelregler inom vården; vokabulär Vad gör man hos en psykiater/psykolog/kurator och varför Hur mycket är psykiatrin stigmatiserande Viss kunskap om somatiska uttryck av psykiskt lidande I brist på detta: många psykoedukativa inslag, förklaringar behövs

individens unika personlighet i sin unika livssituation Det viktigaste: Att förstå och förhålla sig till samt utreda – bedöma - behandla individens unika personlighet i sin unika livssituation

I kontaktens början Samtalet till sin natur skiljer sig inte från vilket kontaktskapande samtal som helst. Det kräver dock en större medvetenhet om att ingenting är givet i någon riktning. Den som jag möter är inte en representant för en annan kultur utan en individ. Ingenting kan bli mer förödande än att utgå ifrån egna föreställningar om ”hur det brukar vara i deras kultur” (några exempel)

Bemötande och behandlingsaspekter Motstå frestelsen av ensidig traumafokus Skapa trygghet, stabilitet Skapa allians – komplikationer i interkulturellt sammanhang; metaforer som är allmänmänskliga Vara extra tydlig med vad vi vill tillsammans, göra överenskommelser (små steg-metod) och feedback i alla dialoger (kan kännas knepigt)

Målsättningar såväl i vardagskommunikation som i behandling (oavsett land och legalt status) Öka tankeförmåga (alternera, växla perspektiv i konfliktsituationer) Öka affekttoleransen (härbärgera, bekräfta, avdramatisera, kyla ner) Stärka känslan av egen kontroll/autonomi (fokus på coping) Omarbeta traumapräglade inre arbetsmodeller (på lång sikt) *** Summa summarum: öka motståndskraft - samvariation med hög poäng på positiv självbild, självständighet, tro på egna krafter, nyfikenhet

Ensamkommande: ingen ”kategori” – vi möter individer Olika bakgrund: social och materiell modern/traditionell skolgång uppväxtförhållanden Normal population med vanliga varianter: begåvning sårbar/ resursrik varierande aktiv/ passiv funktionsnivå utåtriktad/ inåtvänd optimist/ pessimist Psykiatriska särfall Olika bakgrund/personlighet - olika behov

Hur skall vi förstå ungdomarnas varierande reaktioner i exilen Hur skall vi förstå ungdomarnas varierande reaktioner i exilen? Ytterligare faktorer Reaktioner på separationer – vem beslutade Reaktioner på flykten Sorg och längtan efter familjen Krav och förväntningar från familjen Oro för avslag under asyltiden Framtiden (en bergochdalbana av positiva och negativa tankar/känslor) Insikten om ensamhet och svårigheterna i exilprojektet (”PUT-syndromet”) Svåra (traumatiska) minnen från det förflutna Föreställningar om framkomsten och landet

Det man ser omedelbart: symtomen Oro Ångest Förvirring Psykosomatiska reaktioner Sömnsvårigheter Koncentrationssvårigheter Nedstämdhet, ibland depression Suicidtankar, suicidhot Besvikelse över att verkligheten inte motsvarar förväntningarna Utagerande Saknaden av familjen – oro för familjen Ensamhet, övergivenhet Alla dessa symtom i olika kombinationer och till olika grader

Det man också ser På dagarna: tonåring På nätterna: småbarn

De flesta är inte beredda att tala om det förflutna om och om igen & De allra flesta behöver bara omsorg, praktiskt, socialt och emotionellt stöd, ordnad och trygg vardag, skolgång, inte psykiatri De flesta är inte beredda att tala om det förflutna om och om igen Etablera och upprätthålla kontakt: behov här och nu (Även de flesta svenska 17-åriga pojkar avskyr ”psykologsnack”)

När ska man ta kontakt med BUP (psykiatri)? Mycket låg funktionsnivå och uppseendeveckande passivitet (går inte att få upp ur sängen, skolvägran, deltar inte i någon som helst aktivitet, avvisar alla och dylikt) Stark motivation, uttalat önskemål om samtal nästan oavsett symptom, men klargöra om förväntningarna är adekvata Fragmenterad/tveksam verklighetsförankring Självdestruktivitet (självskadebeteende ”upprepat”) Ohanterligt utagerande Obegripligt överdriven (paranoid) rädsla Tvångsbeteende Sömstörningar med mardrömmar under vissa villkor

Istället: förklara genom att informera i stilen: Om behovet av BUP-kontakt är uppenbart men ungdomen inte vill - motivera Säg helst inte att man kan få ”hjälp” hos en psykolog eller dylikt Istället: förklara genom att informera i stilen: Jag ser att du har det svårt med det eller det (var konkret med vad du ser). Sånt händer, man kan känna si eller så, typ ett inre tryck inom sig. Man kan lätta på trycket om man talar med en klok vuxen som också kan ge råd. Jag kan skicka dig till en sådan person. De heter psykologer/kuratorer. Så gör också vanliga svenska ungdomar. Du kan också vänta och när du känner att du vill, säger du det till mig eller till din gode man, eller till en lärare att du vill gå till en sådan person. Följ upp!!

Inte direkt till BUP Motivation saknas helt, efterfrågar enbart medicin Symptomen är proportionella i några månaders perspektiv Begriplig oro, nedstämdhet som ej påverkar funktionsnivån i större utsträckning En somatisk utredning behövs

Vid kontakt med BUP Samordnade vårdplaner T.ex. medicinering, sömnhygien, vem vända sig etc.

”PUT syndromet” Nu är det definitivt Ansvar för framtiden i ny belysning Familjeåterföring träder fram – rad av ambivalenser Att leva med saknaden/ensamheten Emotionell utsatthet Återigen: bergodalbanan av positiva/negativa tankar/känslor Anpassningsförmåga sätts på prov # Brist på kunskap och social erfarenhet i det nya landet, nya sociala koder normkonflikter # Orealistiska förväntningar

Det väsentliga: att hantera ambivalenser Ge plattform och bas för framtiden – att våga vara en medveten agent i sitt liv Vem är viktigast i ditt liv – spegelleken Arbeta med olika tidsperspektiv meningen för dagen meningen för framtiden Luckra upp ”vi och de” tänkandet (auktoritärt, patriarkalt, kollektivistiskt, individualistiskt etc.)

Olika typer av kriser Vardagskriser: oavsett roll finns det alltid utrymme för tröst, intresse, omtanke; att hålla sig till ”här och nu”, det handlar inte alltid om ”bagaget”; passiviteten är den största fienden; Motsägelsefulla önskningar: ingen bryr sig – ingen skall lägga sig i; vilja att vara i fred, vilja att få hjälp ; hur skulle man hantera om det var en svensk ungdom? Vanligt tonårsbeteende ”Dramatiska kriser”/ självdestruktivitet: Vända sig till BUP men vara klar över att den bästa hjälpen finns i vardagen; den svåra balansgången: vara empatisk och samtidigt kyla ner, vara saklig, inte förstärka

Det svåraste: avslagskriser nr 1. Fruktan för sitt liv; krossad dröm om en bättre framtid, skam, skuld Fara: Att hamna i samma pessimism, hopplöshet och uppgivenhet som den unge Förhållningssätt: att behålla fågelperspektivet; maximalt stöd, göra det som göras kan - Bekräfta besvikelsen men ta udden av ”personlig kränkning” - Upprätthålla vardagsrutiner (skola, fritid, dygnsrytm) – det är bara att vinna på det; förmedla energi och mening - Förmedla att man är alltid är aktör; påverka det som påverkas kan; tänka kring olika alternativ

Avslagskriser nr 2. Motverka nederlagkänslor (skam/skuld) vid återvändandet: Var det ditt val, vem beslut var det? Vem bedömde riskerna - ansvarsfråga Du har gjort vad du kunnat Återvändandet – vad skulle hon/han ha saknat här? Vad har du med dig härifrån av erfarenheter/lärt dig? Det väsentlig: att hjälpa personen att bibehålla sin tankeförmåga och tänka strategiskt