Mot en EvidensBaserad Praktik inom socialtjänsten

Lagmässig grund…. HSL SoL LSS Ramlag/”Erbjudandelag” Ramlag/”Rättighetslag” Rättighetslag God vård på lika villkor Skälig levnadsnivå Goda levnadsvillkor Oändligt med insatser 10 insatser … vara en god hälsa och en vård på lika villkor (HSL §2, §18) ….när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet…. ..möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar (HSL § 18 a) ……vara av god kvalitet ( Sol kap 3 §3) ….. beskriva och analysera sina tjänster… resultatet av analyserna samt forsknings erfarenheterna bör ligga till grund för arbetet (SOSFS 2006 4 kap). vara av god kvalitet….. respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet…. ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges… ….kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (LSS§6)

Yrkesförbundens etiska riktlinjer - EvidensBaserad Praktik Den professionelle ska i sin verksamhet undvika att skada brukaren Arbetet ska ske i enlighet med eller relateras till vetenskap och beprövad erfarenhet

Socialtjänsten som verksamhetsområde Vård och omsorg om äldre, Stöd och service till personer med funktionsnedsättning, Individ- och Familjeomsorg * Brukare * Socialarbetare

Förebilden är EvidensBaserad Medicin Tre kunskapskällor Patienten den professionelle och vetenskaplig kunskap

Socialarbetarens relation till brukaren…. Myndighetsbaserat socialt arbete ”Autority-based social work” Kunskapsbaserat socialt arbete ”Evidence-based social work”

Resultat visar att…. ”…… socialtjänstens arbete i för lite utsträckning bedrivs utifrån kunskap om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder…” Källa: Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren SoU 2008:18

Utvecklingsprocessen…… 2008:18 (SOU) Betänkade… Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren 2009 SKL: utarbeta förslag på modell/er för hur kommunerna ska få till en struktur för sitt långsiktiga behov av stöd, samt hur landstingets motsvarande verksamheter kan involveras ….. 2009 Idéseminarium i länet 2010 Avsiktsförklaring 2011 Stärka den regionala strukturen för kunskapsutveckling inom socialtjänsten

Definition EvidensBaserad Praktik inom socialtjänsten (Sackett 2000) En praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap Källa: Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten , till nytta för brukaren SoU 2008:18

Figur 1. Beståndsdelarna i evidensbaserad praktik. (D.Sackett) Professionens erfarenhetsbaserade kunskap Brukarens kunskap, erfarenhet och önskemål Bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap Evidens-baserad praktik

EvidensBaserad Praktik kräver Reflekterande praktiker  Ett förhållningssätt till kunskap och process En modell för praktikern att bli bättre på sitt arbete En metod för ökad brukarmedverkan Öppen redovisning - Transparens Tolkning och sammanvägning

Etiskt utgångsläge för EBP ….de svagaste grupperna i samhället, och socialtjänstens insatser utgör några av de mest ingripande insatser som samhället förfogar över Det är oetiskt att intervenera i människors liv om det inte finns stöd för att insatserna åtminstone inte är skadliga

Vad kan det betyda att en arbetsmetod är skadlig? Insatser för asociala ungdomar Psykosociala insatser mot missbruk Drogförebyggande skolprogrammet DARE/Våga Scared straight för unga kriminella

Den huvudsakliga frågan…. Är insatserna till bästa nytta för brukaren?

Vetenskaplig kunskap Den för tillfället bästa tillgängliga kunskapen ….om olika insatsers effekter

Evidens = Vetenskapligt stöd för insatsens effekter Finns det ett samband mellan en viss insats och ett visst resultat (utfall)? Resultatet visar att insatsen i genomsnitt har positiva effekter, det är ingen garanti för att insatsen hjälper alla

En anledning till begreppet EvidensBaserad Praktik…? För att betona att det inte är all kunskap som ger tillräckligt säkert stöd (evidens) för att en insats är effektiv Evidens är inget absolut tillstånd, utan handlar om graden av tillförlitlighet…. (intern och extern validitet)

Randomiserande kontrollerad studie (RCT) Slumpmässigt urval av brukare, (experiment-respektive kontrollgrupp) Brukarna bör i viktiga avseenden vara så lika varandra som möjligt Statistiska analysmetoder används Stora populationer

Kvasiexperimentella studier Kontroll – och experimentgrupp kommer inte från samma population…. Likvärdig intervention …

Kritisk granskning av evidensstudier Resultatens giltighet i relation till den egna praktiken Metodens tillförlitlighet i relation till studiens slutsatser Interventionens tillförlitlighet

Single case design (SCD) Prova på en/ett par brukare Prova att testa i ett större sammanhang Ett sätt att kunskapsutveckla och implementera – ny kunskap i vardagen

Single case design (SCD) Skriv hur det är – baslinjedokumentation Vi provar detta Vad händer? – dokumentera Vi provar något nytt – dokumentera Jämför resultaten - dokumentera

Studiers trovärdighet… i fallande skala Randomiserat kontrollerad utvärdering (RCT) Kvasiexperimentella med jämförelsegrupp Före- och eftermätning utan jämförelsegrupp

Bikupa…. Är de insatser/metoder som ni använder evidensbaserade (har visat sig i genomsnitt ha positiva effekter i vetenskapliga studier)? Vet ni om de är det? Om vissa inte är det, skulle ni kunna börja med att göra en SCD studie i samband med vissa insatser? Om inte, vilka är hindren? Går de att påverka?

Forskningsstöd Riktlinjer Kunskapssammanställningar (SoS, SBU) Artiklar Läroböcker OBS! måste översättas till den egna praktiken & brukaren

Pga faktorer som… Intern respektive extern validitet Specifika och gemensamma faktorer Kontextens betydelse ….. måste forskningen kompletteras med Brukaren & praktikerns perspektiv 1

Brukarmedverkan på verksamhetsnivå

Brukarnas medverkan har stor betydelse för resultatet

Brukar….. -information -samverkan -inflytande -representation -delaktiget -medverkan -referens -samråd

Vad är brukarmedverkan och inflytande? ”…att brukare kan påverka besluten som rör deras egna insatser eller när brukare kan påverka utformningen och styrningen av de verksamheter som ger insatserna.”

Förutsättningar för medverkan och inflytande organisationen behöver avsätta resurser för brukarinflytande uppmärksammat maktskillnader utbildat både brukare och personal kontrollera att formerna för inflytande kan anpassas efter brukargruppen

De största hindren ointresserade chefer motvillig personal bristande praktiska resurser i form av tid, pengar och utbildning

Varför ska brukaren medverka och ha inflytande? Serviceanpassning Effektivitet Maktutjämning Legitimitet Empowerment Demokratiskt perspektiv Brukarens rätt att bli involverad Möjligheter att lära nytt Stärker socialtjänstens kvalité

Några olika sätt för brukarna att vara kunskapsproducenter. • Brukarråd • Representation • Medverkan • Expert • Brukarrevision • Fokusgrupper • Dialoger

Rapport som bidragit med material Metoder för brukarinflytande och medverkan Inom socialtjänst och psykiatri – en kartläggning av forskning och praktik ISBN 978-91-86885-85-4 Artikelnr 2011-12-20 Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2012

Individ- och familjeomsorg Att lära av fosterbarn Allmänna Barnhuset & FoU - utvecklar och prövar metoder för barns inflytande i barnavården Verdandi tillsammans med en FoU-enhet utvecklat en brukarrevision, inom kunskap till praktik. Nationell databas av brukares erfarenheter och upplevelser av insatser de har fått. Inga publikationer av dessa metoder.

Intellektuella funktionsnedsättningar Brukarrevisioner utfört av en intresseorganisation respektive en kommun Delaktighetsmodellen avviker från de övriga eftersom den ägs och utförs av personalen.

Psykisk ohälsa Shared Decision Making, SDM, eller delat beslutsfattande – olika verktyg för brukarens deltagande i beslutsfattandet t ex guideböcker och elektroniska beslutsstöd. Personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa utbildar personal. Randomiserade studier visar på förändringar av personalens attityder gentemot personer med psykisk ohälsa. Översikter visar – viktig faktor för stärkt brukarinflytande. Brukarinflytandesamordnare , BISAM Brukarrevision.

Äldre För äldre personer finns det framförallt metoder för att öka inflytandet på Individnivå; Linköpingsmetoden Discovery Interviews eller Levnadsberättelser. Brukar- och anhörigrevision inom demensområdet är under utveckling hos socialstyrelsen - BIKVA

Goda exempel… Göteborgsmodellen - brukare intervjuar brukare. Fokuserar på bemötande, delaktighet och inflytande. Används inom olika former av boende och sysselsättning Vänder sig till personer med antingen intellektuell eller psykisk funktionsnedsättning och inom boenden för personer med missbruk eller psykosociala problem. 

Bikupa Vilken brukargrupp kan vi inleda ett samarbete med – ska vi träffa våra egna brukare eller brukarföreträdare? Vilken metod skulle vi kunna använda oss av?

Brukarrevision - Ett exempel på Brukarmedverkan Hur kan det se ut? Vilka resultat kan det ge?

Skellefteå Föreningarnas hus – drivs av fem föreningar inom psykiatriområdet. http://foreningarnashus-skea.se/om-oss/ Har brukarrevisionsgrupp; åtta personer med egen erfarenhet som utbildats (psykisk ohälsa, funktionsnedsättning, anhörig) Gruppens uppdrag: - planera och genomföra granskningen - informera berörda (före och efter) - intervjua de boende, skriva ut texter - analysera och skriva rapport med förbättringsförslag. Vissa förslag kan vara svåra att genomföra, tar upp det vi ser utifrån vårtperspektiv, om inte annat väcker det tankar och diskussion Samordnare finns: Birgitta Sjögren Öhlund, 0910-77 58 05, 070-295 63 78, e-post: bisam.skea@gmail.com Rapporterna: http://foreningarnashus-skea.se/brukarrevision/

Brukarrevision våren 2009: Gruppbostad för personer med psykisk ohälsa 5 av 7 boende tackar ja till intervju. Skelleftemodellen – grund för hur revisionen går till Åtta personer med egen erfarenhet gör revisionen; psykisk ohälsa, funktionsnedsättning, anhörig Dessa områden ingår alltid: - miljö och trivsel - bemötande - inflytande - kunskap och kompetens - genomförandeplan + Stöd till återhämtning + Betydelsen av samtal

Skellefte-modellen Planering: - vilken typ av verksamhet? - utforma frågor - information/planering boende och boendechef Genomförande: - intervjuar de boende, bandas. - lyssnar förutsättningslöst, utgår från det i kommande analys (inga intervjuer med personal) Analys och återkoppling: - sammanställa intervjuer, sammanfattning godkänns - revisionsgruppen reflekterar utifrån resultat - skriva en rapport med förbättringsförslag - återkoppla till verksamheten 1.boende: alltid först till de boende själva 2.chef/beställare 3.personal: utifrån chefens/beställarens önskemål Personal intervjuas inte. Utgår från det som de boende säger om personalen.

forts Skellefte-modellen Erfarenhetsbaserad teori: Brukarrevisionsgruppen reflekterar utifrån intervjuer och egna erfarenheter, bifogas som ”personliga” till rapporten. ”det speciella med brukarrevision är att den teori som används är främst den egna erfarenheten. Det är tillåtet att ta ut svängarna och vara personlig. Brukarrevisionsgruppens egna erfarenheter, funderingar och upplevelser är en del av resultatet”. Beställd brukarrevision = uppföljning - har förbättringsarbete skett enligt revisionens resultat?

Rapport - Struktur 1. Inledning 2. Beskrivning och reflektion 3. Intervjuernas resultat 4. Förbättringsförslag i ”ska”-form Varje område inleds med en text som grundas på erfarenhetsbaserad kunskap, även viss litteratur, informations-material och hemsidor. Efter varje inledning sammanfattas intervjuerna. Därefter förbättringsförslag i punktform. ”Vi är direkta och använder ordet ska”.

Ex rapport – innehåll Miljö och trivsel Beskrivning och reflektion: Personalutrymme - spring, entré – ej hemtrevligt, små egna rum, öppna gemensamhetsytor – kan störa, korridorlikt, husdjur finns. Intervjuernas resultat: För små rum, andra bjuder in kompisar – upplevs som störande - känna andras ogillande, svårt vara privat, vänskap, bryter isolering, fungerar bra Förbättringsförslag: Gemensamt akvarium för trivsel och gemensamt ansvarstagande Få sätta sin egen prägel i högre grad utanför eget rum Rumsavskiljare och TV på bord med hjul Mer blommor, textilier och tavlor, boende och personal En matta och fåtölj vid entrén

Rapport – innehåll Bemötande Inledning Samtalet är verktyget för bra bemötande. Behövs ett äkta intresse från personalens sida. Det förväntas ofta att de boende ska vara öppna om sig själva, då är det bra om även personalen kan vara personliga. I annat fall skapas hinder för en relation. Beskrivning och reflektion: Medmänsklighet räcker långt. Rädsla och brist på förståelse skapar ofta ett dåligt bemötande. Det är bra om personalen tar tag i saker och står för det, men samtidigt tonar ner personalrollen och agerar mer som engagerade medmänniskor. Intervjuernas resultat: Nonchalerad, ifrågasatt, olika bemötande, behandlad som barn, pratar förbi mig, inte lika värdig människa, bättre här, förtroende för en del av personalen. Förbättringsförslag: Personalen ska lyssna aktivt och ställa frågor som kan bli hjälp till självhjälp. Bemötande är en färskvara och ska vara en punkt på varje ”bomöte”. Personalen ska ha kontinuerlig utbildning i bemötandefrågor ur brukarperspektiv.

Rapport – innehåll Återhämtning Inledning Att återhämta sig betyder inte att man är fri från alla symtom, utan att man kan lära sig hantera dem och leva ett bra liv. Återhämtning är ofta en livslång process. Det gäller att verkligen lyssna på den enskilde, utan att lägga sina egna värderingar på vad som är återhämtning. Var och en har sin egen väg att gå. Viktigaste nyckeln är att personal har förståelse. Beskrivning och reflektion: i mångt och mycket saknas verktyg för återhämtning i gruppboendet. Det får inte bli en hopplöshetsattityd som styr utifrån inställningen att de boende har en svår problematik. Om de boende är i behov av stöd och service dygnet runt, som insatsen gruppboende står för, är det desto viktigare att personalen har en positiv inställning till att återhämtning är möjlig. Det handlar om unga människor som vill vidare med sina liv. Intervjuernas resultat: Det finns en vilja om förändring hos de vi intervjuar. De har insikt om sig själva och vill vidare med sina liv. Insikt om eget ansvar men saknar uppmuntran från personalen Känsla att inte bli trodd Förbättringsförslag: - Personalen ska uppmuntra de boende att gå framåt i sin återhämtning, se positiva tankegångar och drömmar som en möjlighet, utan egen värdering. - Personalen ska stödja personerna att gå vidare till ett mer självständigt boende. - Personalen ska ha utbildning i psykiatrisk rehabilitering/återhämtning och arbeta återhämtningsinriktat enligt punkterna i vår inledning. Kunskapen är färskvara och ska uppdateras.

Erfarenheter av brukarrevision Ett verksamt verktyg för ökat inflytande och delaktighet. Ju fler granskningar vi gör desto mer lär vi oss. Inspirerande och viktigt arbete som leder framåt. Det är vi som vet hur det är att leva med psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning, som tillsammans med andra ska förändra saker till det bättre. Ramarna finns där, men varje granskning är unik, med tanke på att de boende är unika och förutsättningarna runt om kan vara olika.

Länkar till material och inspiration om brukarmedverkan Göteborgs kommun http://www.goteborg.se/wps/portal/brukarrevision SKL- positionspapper om brukarmedverkan http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/brukarmedverkan Västernorrland http://www.fouvasternorrland.se/sida60.html Deras handbok för brukarrevision: http://www.fou-vasternorrland.se/Filer/Rapporter/en_handbok__om_brukarrevision.pdf

Ny publikation från SKL Brukarmedverkan — Ett nytt sätt att arbeta Från mottagare till medskapare. Synen på brukare och patienter ändras och det blir allt mer uppenbart att brukarnas och patienternas kunskap är en viktig källa för att utveckla verksamheten. I denna bok ges exempel på hur det kan gå till i praktiken. Några landsting och en kommun beskriver hur de har gjort. Boken vänder sig till alla som arbetar med att utveckla vård och omsorg och ska förhoppningsvis inspirera till nya idéer. ... Sveriges Kommuner och Landsting, www.skl.se

Hur går vi vidare? Socialstyrelsen avser att ta fram en vägledning. Vi hjälps åt i Norrbotten. Ger stöd och inspiration till varandra. Prövar olika modeller, ihop eller var för sig. Konferens om brukarmedverkan i november.

Erfarenhetsbaserad kunskap Beprövad erfarenhet

Hörnstenar … i en evidensbaserad praktik A. Reflekterande praktiker B. Systematiskt arbetssätt C. Systematisk dokumentation

A. Reflekterande praktiker Söka efter vetenskaplig kunskap om lämpliga insatser och diskutera dem med brukaren Att lyssna på brukaren Att värdera informationen Beakta brukarens egen uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för dennes behov Väga samman olika typer av kunskap och.. Noggrant dokumentera…. för uppföljning och utvärdering

A. Både kunskapskonsument och kunskapsproducent…. Tolka sammanväga omsätta i handling följa upp information ….. från tre kunskapskällor

B. Systematiskt arbetssätt Förhållningssätt /Metod 1. Utifrån ett problem formulera frågan. Hur kan det komma sig att det är så ………? Vad beror det på? Vad kan vi göra? 2. Sök bästa möjliga stöd (i första hand från forskningen) 3. Tillförlitlighet (Validitet )? 4. Integrerar de tre källorna Tillsammans beslut om lämplig insats Insats genomförs 5. Utvärdering

C. Systematiserad dokumentation Hur ska vi komma igång med EBP? Vi dokumenterar vad vi gör! Vi gör det tillsammans med brukarna. Vi berättar om vad vi erfarit? Vi för en ständig dialog med andra.

Brukaren är aktör i sitt eget förändringsarbete Vi andra är medaktörer, som är där för att få det att ske…

Beslutsunderlag Vilken/ vilka är frågeställningarna? Vad anser brukaren om orsaken till sina problem? Vilka faktorer anser brukaren vara viktiga för resultatet? Vilka faktorer anser handläggare, anhöriga, sakkunniga m fl vara viktiga? Vad säger forskningen? Vad säger praktikernas erfarenhetsbaserade kunskap? Vad säger brukarnas erfarenhetsbaserade kunskap? Utifrån detta; Vilket beslut vill brukaren ha?

Handläggaren föreslår eller beslutar om insats/ bistånd/åtgärd. Utifrån beslutsunderlaget och brukarens syn på beslutet; Hur väger handläggaren samman och motiverar detta utifrån sin professionella bedömning, lokala riktlinjer, lagstiftning, lokala omständigheter mm? Handläggaren föreslår eller beslutar om insats/ bistånd/åtgärd.

Planen upprättas i samråd med brukaren och andra aktörer. Genomförande En genomförandeplan upprättas. Dialog med brukaren om önskat tillvägagångssätt. Vad säger forskningen? Finns det utvärderade metoder för hur man bör göra? Finns praktikernas och brukarnas erfarenhetsbaserade kunskap att tillgå? Vilka lokala faktorer och faktorer kring brukaren är viktiga at ta hänsyn till? Planen upprättas i samråd med brukaren och andra aktörer.

Insatsen fortsätter eller avslutas. Uppföljning Uppföljning av genomförandet sker enligt planering. Brukaren tillfrågas om sin syn på vad som varit bra/ mindre bra, om målet med insatsen är nått. Behöver utförandet av insatsen eller målet förändras? Har målet uppnåtts helt eller delvis? Är det fortfarande viktigt att nå målet? Behöver problematiken ytterligare belysas via en ny utredning? Kommunikation sker med brukaren och andra aktörer. Insatsen fortsätter eller avslutas.

Vilka slutsatser kan vi dra av detta? Utvärdering Hur gick det för Pelle, Lotta och Kim? Vilka faktorer var gemensamma i deras problematik och vilka var olika? Hur såg deras förutsättningar ut, socialt, psykologiskt och relationsmässigt? Vad var lika och vad skiljde sig åt i de insatser de fick? Vilka slutsatser kan vi dra av detta?

Dokumentation professionell kompetens Dokumentera en brukares väg genom ”systemet”. Dokumentera olika faktorer som beskriver brukarens situation och förutsättningar. Diskutera/reflektera i din arbetsgrupp. Belys tillsammans problematiken och dokumentera de förutsättningar och förslag som gruppen av ”praktiker” kan enas om. Följ upp och dokumentera resultatet för brukaren. Följ på samma sätt fler brukare. Dra slutsatser i arbetslaget. Jämför med resultat från andra arbetslag. Försök att ta reda på om er kunskap är generell. Gäller den i er kommun, er region, nationellt eller internationellt?

Lokala rutiner och riktlinjer Dokumentera på samma sätt de rutiner och riktlinjer som gäller lokalt. Ha en ständig dialog om riktigheterna i dessa och om skäl finns att förändra eller förbättra dem. Lokala rutiner och riktlinjer hjälper alla medarbetare att utveckla sin professionella kompetens samtidigt som alla deltar i den nya kunskapsproduktionen.

Bikupa Hur kan vi göra det här arbetet lustfyllt?? Vi kan börja prata om formerna vid nästa …….möte, vi kanske inte behöver ägna all tid till att……!

Vilken hjälp finns att få? Kontaktpersoner EBP SKL Socialstyrelsen Medarbetare och kollegor

Socialstyrelsen kommer… under våren ut med skrifter om implementeringskunskap vad lokal uppföljning är en manual om hur SSD kan användas under senhösten Webb baserat stöd - steg för steg i en evidensbaserad praktik, webb verktyg för lokal uppföljning.

Goda exempel När forskningen inte räcker till ges goda exempel SkolFam Goda exempel kan även samlas lokalt och regionalt och skapa underlag för lokala rutiner och riktlinjer

SoS ger stöd via arbetet med... Konsensusprocess – expertis för socialtjänsten Termer och begrepp Identifiera kvalitetsindikatorer Utveckla socialtjänststatistik Systematiska översikter Standardiserade instrument

Finns redan nu... Kunskapsguiden.se Metodguiden Effektstudier Nationella riktlinjer

Länkar som kan vara till hjälp… Nationell e - Hälsa http://www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa Öppna jämförelser http://www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser Evidensbaserad praktik - hur arbeta, hur förändra, utbildningar, metodguide, bedömningsinstrument, insatser. http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik Indikatorbiblioteket http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se Nationella riktlinjer http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer

Kvalitetsregister Svenska palliativregistret http://www.palliativ.se Senior alert http://www.senioralert.se Registret för beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens http://www.bpsd.se

Förbättringskunskap ”Konsten att ändra” (W E Deming) Process: - ett i tiden utdraget förlopp där något förändras Man blir aldrig färdig… Ständigt pågående arbete för att utvecklas ännu mer En del processer är väldigt långsamma Andra går betydligt snabbare. En utmaning är att få alla med sig i arbetet (ser inte, hör inte, deltar inte)

Om vi slår oss till ro och känner att nu är vi bra, så hinner konkurrenter ifatt oss och förbi. Kraven förändras ständigt från tillsyn, lagstiftare och brukare. Det går alltid att bli ännu bättre….

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Kap 5 Systematiskt förbättringsarbete Kap 6 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet

Att inte bara utföra sitt jobb på ett bra sätt Att inte bara utföra sitt jobb på ett bra sätt.. Att göra sitt jobb bättre! Professionell kunskap: Är ej tillräcklig för implementering av ny kunskap och ej tillräcklig för att åstadkomma förbättringar i processer och system. Förbättringskunskap: Ett komplement till den professionella kunskapen. V har två jobb: det dagliga arbetet + att utveckla det dagliga arbetet

Vad är förbättringsarbete? Ökat värde för dem vi är till för Professionell kunskap • Ämneskunskap • Personliga färdigheter • Värderingar, etik Förbättringskunskap • System • Variation • Förändringspsykologi • Metoder, tekniker för förändringsarbete + Förbättring av diagnos, behandling och insatser Förbättring av processer och system i verksamheten Vad är förbättringskunskap? För att säkerställa att ny kunskap och bättre metoder kommer medborgare tillgodo i största möjliga utsträckning behövs kunskap om förbättring och lärande. Förbättringskunskap ska ses som ett komplement till professionell kunskap och baseras i hög utsträckning på beteendevetenskaplig forskning. En vanligt förekommande beskrivning av förbättringskunskap är ”kunskapen om hur vi minskar gapet mellan det vi vet och det vi gör”. Systemförståelse Kunskap om att det system vi befinner oss i består av olika processer och människor som samverkar och kunskap om vad som kan påverka och hur denna påverkan kan se ut. Denna kunskap ger svar på frågan om hur enskilda aktiviteter och människor påverkar helheten. Ingen i verksamheterna arbetar i ett isolerat vakuum, utan alla fungerar i och är beroende av ett större sammanhang. Vi arbetar ofta i flera system samtidigt. En förändring i en del påverkar alltid helheten. Kunskap om system innebär att jag som medarbetare känner till och har en bild av helheten och förstår betydelsen av den del jag arbetar med själv. Vilken är min roll i sammanhanget? Vem är jag beroende av, vem är beroende av mig för att kunna göra ett bra jobb. Viktigt ha systemförståelse när man arbetar med förändringsarbete, riskerar annars att förändring kan bli en försämring. Suboptimering= när delarna försöker förbättra sitt eget resultat på bekostnad av den totala verksamhetens resultat. Förståelse för variation Alla processer varierar över tid. I förbättringsarbete ligger fokus på den delen av variationen som är påverkbar (systemberoende). Att få kunskap om den påverkbara variationen och urskilja den från den slumpmässiga (naturliga) variationen är en viktig nyckel i förbättringsarbetet. De kan mätas och studeras över tid. Resultat kan variera trots likadana riktlinjer och program. Varför? Vilka variationer är normala, acceptabla? Förändringspsykologi Alla människor har en medfödd nyfikenhet och en vilja att lära. För att stimulera denna nyfikenhet behövs kunskap om hur människor reagerar inför förändringar och hur tidigare erfarenheter bäst kan tillvaratas för att vidareutveckla den individuella kunskapen. Området omfattar även den kunskap och färdighet som behövs för att förstå hur människor reagerar i grupp. Förändringar (alla förbättringar måste innebära förändringar) utmanar nuvarande strukturer. De nuvarande strukturerna har skapats och/eller formar individerna i systemen. Förbättringsarbete måste bedrivas med stor respekt för de människor som är berörda. ”Ingen vill bli förändrad, alla vill förändras.” Kunskap om förbättring och lärande Att se behoven av, och få kunskap om ”nya” metoder och verktyg för att förbättra befintliga system är avgörande förutsättningar i förbättringsarbetet. För ett lärandestyrt förändringsarbete krävs att man tillvaratar den kompetens och kreativitet som finns i organisationen och bygger ett system där man stimulerar olika mindre eller större försök till förbättring. Enl professor Paul B Batalden, Patricia Stoltz

Definition av begrepp Förändra: Att göra saker på annat sätt än tidigare. Rutiner, system. Att sluta göra något är också en förändring Förbättring: Att göra bättre innebär förändring jämfört med nuläget. Kräver att man definierar nuläget och önskvärd utveckling (enl professor Donald Berwick, Institute for Healthcare Improvement) En förändring innebär inte alltid en förbättring, men förbättring kräver någon form av förändring.

”Varje system är perfekt utformat för att ge exakt de resultat det ger” (Donald Berwick, Institute for Healthcare Improvement, IHI, Boston, USA)

”Berätta gärna om det som inte fungerar, men… lämna minst ett förslag på hur vi skulle kunna göra på ett bättre sätt!”

Vad tycker kunderna om era tjänster? Vänta inte på klagomål – var proaktiva! Vi är intresserade! - vad tyckte du om …..? - hur skulle du vilja….? Kund/klient/brukare = aktiv samverkanspart! Vad gör vi med de missnöjda? Är det ok att t ex 20% inte är nöjda?

Vinnande attityder ger resultat - 5 framgångsfaktorer för Best practice Värdeskapande organisationer Värdegrund Inflytande Följ upp: samarbete, teamwork Utmanande kultur Ständiga omvärderingar Ifrågasätta är självklart Våga visa resultat Transparens; bra, mindre bra Framgångskunskap Vad gjorde att vi lyckades? ”Storytelling” Förbättringssträvan Känsla av: det går alltid göra lite till, lite bättre! Hitta värden som slår an en ton hos medarbetarna. Lära av varandra, samarbeta, prova varandras metoder. Uppföljning! Klimat som stimulerar till att vi bidrar, att vi ger av varandras kunskap, att vi vill delta. Transparens – våga visa både sånt som inte blev bra, likväl som goda erfarenheter. Målet är att få kunskap och lärande utifrån detta. Inte bara se resultatet, t ex 100% genomförandeplaner, utan också se: Hur blev det så? Vad ledde fram till det? Alla är ansvariga för resultatet i verksamheten = bärare av kulturen. Om ”det här är skit” – ansvar att förändra Flytta fram positioner hela tiden. Sträva efter att nå de goda exemplen. Bästa utförandet vi kan nå. BP= En praxis som är införd, fungerar och används. Bedömd av experter på området som det bästa som finns i bruk just nu.

Att tänka på… Dela målbild! – från början Identifiera partners – vilka är berörda? Kommunikation – strategi från början Redovisa öppet och ofta Dokumentera under arbetets gång ”Skit in, skit ut” – struktur, process och resultat ”Tjalle tvärvigg” – andra perspektiv? Försvåra för det gamla Belöna resultat – ger resultat! Viktigt att alla berörda från början delar målbild så att man vet vart man är på väg. Delaktighet skapar engagemang. Sälj in budskapet från början om VAD och HUR? Om man identifierar vilka som är berörda, viktigt ta med dem på något sätt i processen. Systemtänket! Hur ska man kommunicera arbetet inom verksamheten? Veckobrev, ledningsgrupp stående punkt, logga, värdeord, power point för spridning…. Kvalitet i processen säkerställer ett bra resultat: Struktur – mål, plan, rutin, resurser. Process – ledarskap, ansvar, kultur, hantering = Fabriken Resultat – kvalitet, effektivitet, säkerhet t ex för brukaren

Spridning Alltid av godo! Anslå resultat och pågående arbete på särskild plats – väcker intresse, engagemang, känsla av delaktighet: RESULTAT TAVLA Redovisa resultat i tillgängliga forum Jämför lösningar – sprid erfarenheter Mentorer – de som klarat av kan stödja andra Lyft fram goda exempel!

Bikupa med närmaste grannen: Hur arbetar ni med förbättringsarbete i din verksamhet idag?

Kloka ord… ”Det sägs att tiden förändrar saker, men man måste faktiskt förändra dem själv” Andy Warhol ”Vi kan inte hitta lösningar på dagens problem genom att tänka på samma sätt som vi gjorde när vi skapade problemen” Albert Einstein

Y-modellen (prof Mats Lundeberg, Handelshögskolan, Stockholm) Nuläge Avsett framtida läge Förändringsbehov Förändringsalternativ Handlingsplan ”Om vi genomför denna förändring och den ger resultat, kommer vi då närmare vårt avsedda framtida läge?” Nuläge: Förutsättningar, styrkor, svagheter. Intervjuer, enäter, diskussioner, avvikelser. fakta och statistik Analys – olika grupper, medarbetare, anhöriga, samverkanspartners, ledare, andra…. Avsett framtida läge: Det läge verksamheten vill befinna sig i på kort resp lång sikt. Förändringsbehov: formuleras utifrån nuläge och avsett framtida läge. De områden som utgör gapet mellan idag och morgondagen. Förändrings/förbättringsalternativ: vad är aktuellt för att komma tillrätta med förändringsbehovet. Alternativen utvärderas, prioriteras, och formuleras till en handlingsplan. Prioritera det som ger störst effekt! Också det som kräver en mindre insats för att genomföras kan vara bra att prioritera. Handlingsplan Ställ frågan innan man genomför förbättringen. Stöttar verksamheten att ringa in vilka förändringsbehov man ser utifrån nuläge och önskat läge. Utifrån det kan man resonera om möjliga förändringar man kan göra. Man stämmer också av mot om förändringen kommer att bidra till att närma oss det avsedda framtida läget, INNAN man genomför den. Då man arbetat med förändringar så har verksamheten kommit närmare sitt nyläge. Man reviderar då modellen och hittar nya förädringsbehov och förbättringar.

Alltid erbjuda eftersamtal till närstående Bättre palliativ vård för våra äldre Vi vill fortsätta! Nu går vi vidare med att utveckla samarbetet med vårdcentralens doktor för att få rutin på informationssamtal till den sjuke och de anhöriga! Hur kan vi mäta det här? Notera erbjudande om eftersamtal till anhöriga, samt hur många som genomförts. Följ resultat i palliativa registret på längre sikt Vad behöver vi göra för att öka antalet eftersamtal? Rutinen integreras i arbetet i hela boendet. Palliativa registret följs på lång sikt. Enkät till anhöriga som fått samtal. Kontaktpersonen ska alltid erbjuda eftersamtal 1-2 månader efter dödsfallet. Rutin skapas innan test. Mall för samtal. Mål, mått, ideer! Vi testar 4 veckor. En metodik som utvecklats av forskare och praktiker inom industrin. Ett lärandestyrt arbetssätt. Började tillämpas mer och mer inom tjänstesektorn på 1990-talet. Redan efter andra världskriget utvecklade Deming sin modell för förändring som kallas PDSA-hjulet. P= Plan: vem, var, när, hur. Hypotes om vad förändringen ska åstadkomma. D= Do: tester genomförs och avvikelser och oförutsedda händelser rapporteras. S= Study, resultatet analyseras och jämförs med hypotesen. A= Act, agerafasen då man bestämmer sig för vad som ska ske härnäst utifrån de erfarenheter som testet gett. Tankesättet har utvecklats vidare och Nolan la till tre frågor , se ovan. Förändringar som inte leder till förbättring förkastas och de som leder mot målet genomförs i större skala. Att använda modellen är ett sätt att få struktur på arbetet. Skapar en känsla av att man åstadkommit något när man ser förändringar, den känslan kan vara smittsam. En kontinuerlig process - den slutar inte. Små förbättringar kan testas i större skala och ytterligare komponenter kan läggas till. Idag jobbar offentlig förvaltning ofta i PDA-stegen. = uppgiftsorienterade. Frågar oss inte varför det blev fel om det ej fungerar i Do, utan går direkt till Agera. Vi är inte lika duktiga på att Studera – Varför blev det fel? Vad kan vi lära oss av detta? Orsaker? Avsätter inte tid. Otydliga mål. Bristande kunskap/metoder. Svagt intresse. Utgångsläget oklart. Arbete enligt rutin och dokumentation under testperiod Efter 4 veckor: Vilka resultat har vi fått? Hur har det fungerat? Har vi gjort som vi planerade? osv

Mätning av oro/aggressivitet enligt VAS skalan 1-10 Vårt mål är att minska fru Gulds oro under dagen genom att öka aktiviteter Mätning av oro/aggressivitet enligt VAS skalan 1-10 Delta i kökssysslor Aktivare i ADL Hjälpa till med städ och andra sysslor Pyssla i sitt eget rum Promenader En metodik som utvecklats av forskare och praktiker inom industrin. Ett lärandestyrt arbetssätt. Började tillämpas mer och mer inom tjänstesektorn på 1990-talet. Redan efter andra världskriget utvecklade Deming sin modell för förändring som kallas PDSA-hjulet. P= Plan: vem, var, när, hur. Hypotes om vad förändringen ska åstadkomma. D= Do: tester genomförs och avvikelser och oförutsedda händelser rapporteras. S= Study, resultatet analyseras och jämförs med hypotesen. A= Act, agerafasen då man bestämmer sig för vad som ska ske härnäst utifrån de erfarenheter som testet gett. Tankesättet har utvecklats vidare och Nolan la till tre frågor , se ovan. Förändringar som inte leder till förbättring förkastas och de som leder mot målet genomförs i större skala. Att använda modellen är ett sätt att få struktur på arbetet. Skapar en känsla av att man åstadkommit något när man ser förändringar, den känslan kan vara smittsam. En kontinuerlig process - den slutar inte. Små förbättringar kan testas i större skala och ytterligare komponenter kan läggas till. Idag jobbar offentlig förvaltning ofta i PDA-stegen. = uppgiftsorienterade. Frågar oss inte varför det blev fel om det ej fungerar i Do, utan går direkt till Agera. Vi är inte lika duktiga på att Studera – Varför blev det fel? Vad kan vi lära oss av detta? Orsaker? Avsätter inte tid. Otydliga mål. Bristande kunskap/metoder. Svagt intresse. Utgångsläget oklart. Mätning under 2 månader Ref: Deming W E (1986) Out of Crisis. Cambridge University Press. Nolan, Model of Improvement, Nolan och medarbetare.

SMARTA mål: S specifika M mätbara A angelägna R realistiska T tidssatta A ansvarsfördelade Smarta mål: Du ska ha ett klart mål som man inriktar sig mot. Om man upptäcker att det här gagnar inte brukaren, så lägger man ner och börjar om eller byter mål. Inte lägga tid på sånt som inte fungerar. JÄMFÖR Forskning som vill fullfölja en studie, också för att vederlägga att det här inte fungerar.

Införande trappan 4. Jag förstår vad jag ska göra för att 5. Jag gör det i mitt dagliga arbete 4. Jag förstår vad jag ska göra för att åstadkomma förändring 3. Jag förstår konsekvenserna för det praktiska arbetet på min enhet 2. Jag förstår vad förändringen innebär för verksamheten i stort 1. Jag vet vad det nya arbetssättet är (= informationen har nått fram och uppfattats rätt)

Vilka resultat finns redan idag? Hur använder vi dessa idag? Kvalitetsregister: Senior alert, Svenska palliativregistret, BPSD… - Öppna jämförelser: Barn & ungdomsvård, Brottsoffer, Ekonomiskt bistånd, Äldreomsorg och hemsjukvård, m fl… Hur använder vi dessa idag? Innehåller viktiga fakta om våra styrkor och svagheter = utgångspunkt!

Ta tillvara alla tillfällen att ha kul! Fira framgång! Uppmärksamma etapper och delmål! Tårta, intranät, nyhetsbrev, infomaterial, apt…

Framgångsfaktorer i förbättringsarbetet Medarbetarskapet – en förutsättning Gemensamma syften, tydliga mål: vart ska vi och varför? DELAKTIGHET Strukturerade arbetsmetoder förenklar, skapar trygghet Förändringstryck – tillräckligt många måste vilja Tvärprofessionella team skapar möjligheter att se helheten Få idéer! Hur har andra gjort i liknande situationer? Öppen och kontinuerlig information som sprids via dialog – skapar delaktighet och möjligheter att påverka Skapa en mätkultur (faktabaserade beslut) för kartläggning och kontinuerlig uppföljning av mål Avsätt tid! Annars händer ingenting Långsiktighet och kontinuitet. Förbättringar kräver uthållighet Ledarskapet – en nyckelroll: Personligt engagemang och aktivt ledarskap Tillåta och skapa förutsättningar till förbättringsarbetet - DELAKTIGHET Uppmuntra till vision och ge mandat att uppfylla rimliga mål Förmåga att inspirera medarbetare till att förstå varför förbättringsarbete är viktigt samt att det passar in i organisationen Att ”inte lägga sig i men bry sig om” Efterfråga resultat av förbättringsarbetet Standardisera och säkra redan gjorda förbättringar Medarbetarskap innebär att chefer och medarbetare lämnar det traditionella tänkandet i ”överordnad” och ”underordnad” till förmån för en mental inställning som handlar om ”partnerskap”, där både chefer och medarbetare tillsammans tar ägarskap för sin arbetsvardag

Bikupa med närmaste grannen: Hur ser du på din roll i förbättringsarbetet? Finns något du skulle kunna göra annorlunda?

… mellan det vi inom professionerna vet och det vi gör i praktiken Att sluta gapet… … mellan det vi inom professionerna vet och det vi gör i praktiken Förbättringskunskap

Det här ska jag göra redan i morgon för att bidra ytterligare till förbättringsarbetet i min verksamhet!

om att arbeta evidensbaserat Några slutsatser…. om att arbeta evidensbaserat

Figur 1. Beståndsdelarna i evidensbaserad praktik. (D.Sackett) Professionens erfarenhetsbaserade kunskap Brukarens kunskap, erfarenhet och önskemål Bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap Evidens-baserad praktik

reflekterande praktiker som har Det är Du som reflekterande praktiker som har ”Nyckelrollen”

Uppföljning och Utvärdering

Systematisk dokumentation …inför beslut om insats, under genomförandet…. …… dokumentera den kunskap som ligger till grund för…… …… brukaren kan ställa krav på att den kunskap som ligger som grund för beslut redovisas

Systematisk dokumentation… av erfarenhetsbaserad kunskap Beprövad erfarenhet En kunskap om arbetssätt och metoder som prövats vid upprepade tillfällen och som fått en viss spridning och legitimitet inom professionen Ett förhållningssätt, för praktikern att på sikt utveckla en professionell kompetens

Din inställning…. påverkar förhållningssättet till brukaren! ”Brukaren har inflytande eller medverkar i personalens arbete” ”Personalen har inflytande eller medverkar i brukarens liv”

Forskningen+Praktikern+Brukaren ”Det goda mötet” á la 2000-talet Forskningen+Praktikern+Brukaren

Organisatoriskt tänkande Stödjande policy för EBP Mötet med brukaren - en öppen process Utrymme för reflektion Insatserna – ett medel att nå målet Se förbättringarna i första hand Kunna väga samman olika perspektiv Resurser Lärande … Förbättringskunskap

Nu är det dags för sjösättning… Varje socialförvaltning har påbörjat sitt arbete mot EBP med stöd av de redan utsedda kontakt-personerna. De är sammanhållande för det fortsatta lokala arbetet och ingår i ett regionalt nätverk.

Frågor att arbeta med hemmavid…… Vilket förbättringsarbete kan vi, i vår arbetsgrupp komma igång med? Vad behöver förändras, och vad är målet? Hur kan vi mäta, så vi får svar på om vi nått vårt mål? Vad ska vi göra/ vad tror vi att vi måste göra för att nå den önskade förändringen? Genomför ett PDSA arbete.   Hur kan vi, i vår arbetsgrupp, genomföra ett mindre utvärderingsarbete? Kan vi undersöka resultatet av en mindre brukargrupps insatser? Vilken grupp brukare/vilka individer ska vi välja? Hur kan vi mäta, så vi får veta insatsens effekter? Genomför studien och se vilka slutsatser vi kan dra av resultatet. Hur kan vi, i vår arbetsgrupp arbeta för att öka brukarnas medverkan och inflytande? På vilka sätt kan vi skapa förutsättningar för att få med brukarna i bedömning, planering, genomförande och utvärdering, hur skulle det kunna gå till och hur kan vi arbeta för att öka deras medverkan och inflytande av de insatser de erhåller från oss? Testa en modell för brukarmedverkan och inflytande i syfte att, personalgruppen ska få ökade kunskaper och kunna utveckla verksamheten. Kan vi samla in brukarnas uppfattning och fråga brukarna vilka frågor som är viktiga för dem, bjuda in dem till olika beslutsforum, ska vi be någon annan att genomföra ”intervjuer” med några av våra brukare?

Lycka till med ert fortsatta arbete! Information om EBP i Norrbotten finns på: www.bd.komforb.se/verksamhetsomraden/socialtjanst Länka vidare till: kunskapsutvecklingen och EBP Monica Helin monica.helin@bd.komforb.se Annika Green annika.green@bd.komforb.se Marianne Forsgärde marianne.forsgarde@bd.komforb.se