Nationella riktlinjer för missbrukarvården – problem och möjligheter ”Riktlinjer i samverkan” 30 – 31/10, 12 -13 /11 2008 © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Nationella riktlinjer – bakgrund och tillkomst Startade 2000 – färdigt dokument 2007 5 expertgrupper för att ta fram vetenskapliga underlag 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad 2. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och –beroende, 3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet 4. Markörer, diagnostiska instrument och systematisk dokumentation / information om patienter och klienter 5. Gravida kvinnor Projektgrupp för sammanställning och utformning stöd av bred referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen Rekommendationer (“vägledning”), ej legalt giltiga föreskrifter Implementering startat regionalt på flera håll under 2007 – överenskommelse staten- SKL 2008 © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Nationella riktlinjer – bakgrund och tillkomst Startade 2002 – färdigt dokument 2007 5 expertgrupper för att ta fram vetenskapliga underlag 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad 2. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och –beroende, 3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet 4. Markörer, diagnostiska instrument och systematisk dokumentation / information om patienter och klienter 5. Gravida kvinnor Projektgrupp för sammanställning och utformning stöd av referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen Rekommendationer (“vägledning”), ej legalt giltiga föreskrifter Implementering startat regionalt – staten (SKL) följer efter © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Riktlinjedokumentets disposition: Inledning Vägledning och implementering Upptäckt och förebyggande verksamhet Bedömningsinstrument och dokumentation Narkotika – psykosocial behandling och läkemedelsbehandling Alkohol – psykosocial behandling och läkemedelsbehandling Gravida kvinnor Missbruk och beroende och samtidig psykisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Innehåll i kapitlen 1 & 2 Kapitel 1: Uppläggning och genomförande Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet Om begrepp, termer och defintioner Om sjukdomsbegreppet Kapitel 2: Rekommendationer: Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning Behandling av alkoholmissbruk Behandling av narkotikamissbruk Missbruk under graviditet Samsjuklighet Implementering © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Innehåll i kapitlen 1 & 2 Kapitel 1: Uppläggning och genomförande Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet Om begrepp, termer och defintioner Om sjukdomsbegreppet Kapitel 2: Rekommendationer: Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning Behandling av alkoholmissbruk Behandling av narkotikamissbruk Missbruk under graviditet Samsjuklighet Implementering © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Innehåll i kapitlen 1 & 2 Kapitel 1: Uppläggning och genomförande Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet Om begrepp, termer och defintioner Om sjukdomsbegreppet Kapitel 2: Rekommendationer: Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning Behandling av alkoholmissbruk Behandling av narkotikamissbruk Missbruk under graviditet Samsjuklighet Implementering © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad är problemet? om definitioner, teorier och om olika synsätt på missbruk och beroende i ett historiskt perspektiv © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad är det vi talar om? ”Missbruk” ”Beroende” Ett alternativt synsätt © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Missbruk” Avvikelse från en norm - ”missbruk” förutsätter ”bruk” - alkoholmissbruk <> narkotikamssbruk - vem står för definitionerna? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> WHO (1952) Alcoholics are those excessive drinkers whose dependence of alcohol has attained such a degree that it shows a noticeable mental disturbance or an interference with their bodily and mental health, their interpersonal relations and their smooth economic functioning, or who show the prodomal signs of such a development. They therefore need treatment © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition) Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Fysiska skador Efter Lindström (1992) Sociala skador Psykiska skador leverskador, neurologiska skador mm ALKOHOLBEROENDE-SYNDROMET kriminalitet, familjeproblem, problem i arbetet, mm ångest, kognitiva störningar, depression mm Efter Lindström (1992) Sociala skador Psykiska skador

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition) Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Beroendekriterier ICD-10 och DSM-IV Försämrad kontroll Starkt behov ("sug") eller tvång Tilltagande ointresse av annat Fortsatt konsumtion trots skador Toleransökning Abstinenssymtom DSM-IV Dricker oftare och/eller mer än avsett Varaktig önskan/misslyckade försök sluta Mycket tid till att skaffa /konsumera /återhämta sig Fortsätter trots återkommande psyk./fys. konsekvenser Tolerans (behov av mer, minskad effekt), Minskar/överger viktig social aktivitet Abstinens (symptom; återställare) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition) Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år (99 olika ”beroenden” enligt DSM-IV och 42 enligt ICD-10) (”beroende” kan vara att dricka mer än man planerat, använda mycket tid på dryckesrelaterade aktiviteter och att minska viktiga sociala aktiviteter p g a drickandet; d.v.s. att man dricker mycket och ofta) Beroende som diagnoskategori och neurobiologiskt begrepp © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Ett alternativt synsätt Missbruk som central aktivitet / organiserande princip (Fingarette; Weckroth) (från: ”Jag dricker / drogar för att…. koppla av, dämpa ångest, orka jobba” o.s.v. till: ”Jag jobbar, umgås, står ut med obehag etc. för att kunna dricka / droga mig”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur kan missbruk förklaras? (perspektiv, teorityper, teorier) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Missbruk som “essens” “Den folkliga sjukdomsteorin” (Pattison, 1976): Det finns medfödda (biokemiska, endokrina och/eller fysiologiska ) skillnader mellan människor som blir alkoholister och dem som inte blir det Dessa medfödda egenskaper gör att alkoholister reagerar “allergiskt” på alkohol, vilket medför onormala reaktioner på alkoholintag, inklusive utvecklandet av ett starkt “begär”, en oförmåga att sluta dricka och, i det långa loppet, en total “kontrollförlust” Dessa processer är ofrånkomligen progredierande och irreversibla, och formar ett fortgående “sjukdomsprocess”, som de drabbade står maktlösa inför, och som inte kan “botas”, men väl “stoppas” med rätt yttre hjälp Konsekvensen är att alkoholister inte ska straffas eller klandras och att de har rätt till adekvat hjälp Kommentarer: den sista punkten förutsätter inte de tre första; “Modellen gav rätt till hjälp, men demolerade ansvarsbegreppet” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Missbruk som samhällsfenomen (”konstruktivism”) Innebörd och meningsfullhet i begrepp som “alkoholism och “beroende” varierar med tid och plats (t.ex. Room, Berridge, McAndrew & Edgerton) “Beroende” som individuell patologi uppstod med med upplysningsfilosofins och industrialismens genombrott (Levine; Gusfield, Mäkelä) Sociala problem kan förstås som resultat av definitoriska processer eller “claims-making” (t.ex. Spector & Kitsuse) Dock: sociala problem som ”missbruk” är inte ”bara” sociala konstruktioner (konspirationsteori, ”vulgär konstruktionism”; jfr. Szasz om psykisk sjukdom) Hur ”missbruk” och ”beroende” uppfattas beror av sociala och historiska villkor. Detta återverkar både på omgivningens reaktioner och ”missbrukarens” självförstående, vilket har konsekvenser för problemens förlopp (Best: ”mjuk konstruktionism”; Hacking: ”missbruk” och ”beroende” som ”interaktiva begrepp”; kultursociologi – Giddens, Sulkunen m.fl.) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Det multifaktoriella perspektivet - ”statistisk modell”: (samverkande diskreta orsaker) som orsakar BETEENDEN FAKTORER Missbruk Genetisk predisposition Substansens farmakologi Personlighetsfaktorer Norminlärning Socialt tryck Tillgänglighet Alternativ etc. © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Det multifaktoriella perspektivet : ”aktörsmodell” (missbruket som resultat av motverkande processer) Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Social utsatthet Socialt tryck Omgivningsreaktioner, etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

Theory of Addiction (West, 2006) “Addiction” är en social konstruktion, inte ett objekt som kan ges en precis definition… … kan uppstå ur många underliggande problem eller störningar och ska kanske hellre ses som symptom än som ett enhetligt problem… … varierar i allvarlighetsgrad och kan komma till uttryck i många olika handlingsmönster, från tillfälligt berusningsdrickande till “kroniska” alkoholproblem… … eftersom det är en social konstruktion är dess gränser oklara … Bakomliggande “störningar” är av tre huvudtyper: 1. Grundläggande störningar i individens motivationssystem (benägenhet för ängslan, depression, impulsivitet etc.) 2. Störningar i motivationssystemet som är en följd av “addiktionen” (“drift”, ingrodda vanor etc.) 3. Störningar i individens sociala eller fysiska omgivning (social press, tillgänglighet etc.)

The PRIME theory of motivation /Plans, Responses, Impulses, Motives, Evaluations/ Starting point: “Humans are more or less instinctive, habit-driven, emotional decision-makers with a propensity to make and break plans, powerfully influenced by our social world, with a sense of identity which can act as a source of self-control.” (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

The ‘unstable mind’ (West 2006) The fly-by-wire brain: the brain has evolved to be inherently unstable this makes it highly adaptable and creative but it needs constant balancing input to keep it from veering off in unwanted directions This is similar to modern fighter aircraft whose airframes are designed to be unstable and require constant input from computers to keep them on course (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

Lack of balancing inputs Simple examples (West 2006) http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Major event Balancing inputs Lack of balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Trigger stimulus

A model of disposition-environment interaction The dispositional landscape (West 2006) http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt A model of disposition-environment interaction Environmental forces Critical periods: small environmental forces send the individual down different paths Deep chreods: small forces will not lead to lasting change; the system will settle back once they are removed; but if the system is on a cusp a small force will tip it into a new path From Waddington ‘Tools for Thought’

Missbruket som resultat av motverkande processer Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Social utsatthet Socialt tryck Omgivningsreaktioner, etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

Att utveckla missbrukarvården – vadan och varthän? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Hundra år av missbrukarvård – en snabbhistoria: 1916 - 1950-tal: Disciplinering / bevarande av den sociala ordningen (missbrukaren som ”farlig”/moraliskt undermålig) 1960 - 1970-tal: ”Producenternas paradis” (Bergmark & Oscarsson, 1994): - ökande tilltro till välfärdssystem och behandling - ideologiska övertygelser och skiftande terapeutiska moden - alkoholistvården kulminerar - narkotikan blir ett ”socialt problem” och en ny narkomanvård byggs upp 1980 - tal: ”Från ideologi till ekonomi” (Blomqvist, 1996): - begynnande ifrågasättande av välfärdsstaten - krav på ekonomisk rationalitet; ”marknadisering”; köp/sälj; - narkomanvården kulminerar (”offensiv narkomanvård”) 1990-tal: Ekonomisk kris (”missbrukarvård på undantag”) 2000-tal: © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 1 31 1

Nytt millenium och nya förutsättningar: Alkoholfrågan: EU-medlemskap  nedmontering av tradi- tionell alkholpolitik  ökande konsumtion; behov att finna alternativ Narkotikafrågan: Ökande missbruk(?); ökande dödlighet  ambition att stärka den traditionella narkotikapolitiken Nytt intresse för missbrukarvården - krav på bättre resultat och ökade resurser - behov av ny kunskap © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur synen på alkohol- och narkotikaproblem förändrats Alkoholproblem: 15.32 (T) Tänkte utgå från den här figuren- illustrerar de positioner flera menar att samhället historiskt intagit till olika grupper av avvikare: (TT) antingen karaktärslösa skurkar som bör bestraffas och avkrävas bättring missbruk:både skyldig till uppkomst och ansvar för att lösa: uppmaningar ”ta sig i kragen”; straff om skadar omgivningen (TT) eller oförskyllt drabbade som behöver hjälp och stöd, (klassiska asylerna - omsorgs- eller straffinrättningar) missbruk:”experten vet bäst” - den drabbade offer för krafter ej kan kontrollera (diagnoser för att förklara) - inte alls bara medicin i snäv mening Stämmer väl också med hur vi ofta tänker till vardags: (P) Det här ställde du till, då får du också klara upp det, eller (P) Det var inte ditt fel, jag ska hjälpa dig Men nu kan man hävda att frågan om moraliskt ansvar inte är endimensionell: kan t.ex. skilja på ansvaret för att ett problem uppstår och ansvaret för att lösa det. (T) Om man gör det, som Brickman m fl gjort, får man syn på fler möjliga positioner: (TT)Upplysning/omvändelse: individen tillmäts skulden för att ha ställt till sina problem - men anses ej kapabel lösa; kan verka lite konstigt i förstone; men tanken att alla - eller vissa - är s.a.s. syndfulla av natturen och måste uppnå högre insikt och/eller rätta sig efter högre moralisk auktoritet/ inrätta sig i högre moralisk gemenskap för att rädda sig; prototyp: religiös omvändelse, men också starka drag i vissa självhjälpsrörelser t.ex. (TT) Kompensation: motsatt sätt: ind. inte skyldig till problemen i moralisk mening; snarare förfördela: varken livet eller samhället fördelar sina håvor rättvist; däremot: in princip ansvarig för att hantera sitt eget liv; konsekvens: behöver kompenseras för sina brister, så kan ta samma ansvar som andra (T) Kan säga att synen på alkoholproblem de sista femtio år sedan rört sig från moral till medicin + i någon mån omvändelse (T) När gäller narkotika på sätt och viss motsatt rörelse: amfetaminanvändning var mkt vanlig på 40- och 50-talen och fanns också betydande missbruk - men eftersom läkemedel hemma i medicinska sfären och sågs som exklusiv med.problem. (T) Idag snarare hybrid av moral. och med. synsätt. Dessutom ökande tilltro till ”omvändelsemodellen” både på alk. och nark.området. (T) Däremot ganska litet utrymme för komp. modell talet - trots att prototyp för uppbyggnaden av svensk socialpolitik i stort- dagens syn på fys. handikapp bra ex. - och trots att den som stämmer bäst med de erf. redovisat här: inte i första hand individuellt ”fel” som ska åtgärdas, utan till stor del handlar om att tillföra resurser, skapa och visa på alternativ och möjligheter Ansvar för problemets lösning: STORT (kapabel) LITET (inkapabel) Ansvar för proble- mets uppkomst: STORT (skyldig) “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) “skurk” LITET (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONSMODELL”: (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) “stackare” Brickman m.fl. (1982) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur synen på alkohol- och narkotikaproblem förändrats 15.32 (T) Tänkte utgå från den här figuren- illustrerar de positioner flera menar att samhället historiskt intagit till olika grupper av avvikare: (TT) antingen karaktärslösa skurkar som bör bestraffas och avkrävas bättring missbruk:både skyldig till uppkomst och ansvar för att lösa: uppmaningar ”ta sig i kragen”; straff om skadar omgivningen (TT) eller oförskyllt drabbade som behöver hjälp och stöd, (klassiska asylerna - omsorgs- eller straffinrättningar) missbruk:”experten vet bäst” - den drabbade offer för krafter ej kan kontrollera (diagnoser för att förklara) - inte alls bara medicin i snäv mening Stämmer väl också med hur vi ofta tänker till vardags: (P) Det här ställde du till, då får du också klara upp det, eller (P) Det var inte ditt fel, jag ska hjälpa dig Men nu kan man hävda att frågan om moraliskt ansvar inte är endimensionell: kan t.ex. skilja på ansvaret för att ett problem uppstår och ansvaret för att lösa det. (T) Om man gör det, som Brickman m fl gjort, får man syn på fler möjliga positioner: (TT)Upplysning/omvändelse: individen tillmäts skulden för att ha ställt till sina problem - men anses ej kapabel lösa; kan verka lite konstigt i förstone; men tanken att alla - eller vissa - är s.a.s. syndfulla av natturen och måste uppnå högre insikt och/eller rätta sig efter högre moralisk auktoritet/ inrätta sig i högre moralisk gemenskap för att rädda sig; prototyp: religiös omvändelse, men också starka drag i vissa självhjälpsrörelser t.ex. (TT) Kompensation: motsatt sätt: ind. inte skyldig till problemen i moralisk mening; snarare förfördela: varken livet eller samhället fördelar sina håvor rättvist; däremot: in princip ansvarig för att hantera sitt eget liv; konsekvens: behöver kompenseras för sina brister, så kan ta samma ansvar som andra (T) Kan säga att synen på alkoholproblem de sista femtio år sedan rört sig från moral till medicin + i någon mån omvändelse (T) När gäller narkotika på sätt och viss motsatt rörelse: amfetaminanvändning var mkt vanlig på 40- och 50-talen och fanns också betydande missbruk - men eftersom läkemedel hemma i medicinska sfären och sågs som exklusiv med.problem. (T) Idag snarare hybrid av moral. och med. synsätt. Dessutom ökande tilltro till ”omvändelsemodellen” både på alk. och nark.området. (T) Däremot ganska litet utrymme för komp. modell talet - trots att prototyp för uppbyggnaden av svensk socialpolitik i stort- dagens syn på fys. handikapp bra ex. - och trots att den som stämmer bäst med de erf. redovisat här: inte i första hand individuellt ”fel” som ska åtgärdas, utan till stor del handlar om att tillföra resurser, skapa och visa på alternativ och möjligheter Ansvar för problemets lösning: STORT (kapabel) LITET (inkapabel) Ansvar för proble- mets uppkomst: STORT (skyldig) “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) LITET (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONS MODELL”: (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Kunskapsbehov i förändring? För trettio år sedan (”socialtjänstdebatten”): (t.ex. Wächter, 1977; Sunesson, 1981; 1985): kunskap om effekter av insatta åtgärder kunskap om ”varför klienten blir klient” kunskap om lokalsamhällets demografi och levnadsvillkor mål: ”klientens välfärd” (komma bort från byråkratisk handläggning av mänskliga problem som ”ärenden”) Idag (”evidensbaseringsrörelsen”): (t.ex. Varg, 2004). kunskap om hur olika problem ska bedömas och klassificeras kunskap om hur olika problem effektivt kan förebyggas kunskap om vad som är effektiva metoder för att behandla olika problem (komma bort från ett procedurstyrt socialt arbete /”följa reglerna”/ och istället fokusera på ”resultat”) Fortfarande önskan om bättre resultat, men en utveckling ”från samhälle till individ”

Huvudlinjen för dagen: kravet på evidens (behovet av vetenskapligt belagda metoder) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Metod inom missbrukarvården Från ”metod” = namn / beteckning, teorihänvisning / ideologisk markering (”modell”) Kritiken av ”the uniformity assumption myth” krav på specificering av ”vad man gör” Till ”metod” = teknik / handgrepp (”manualbasering”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Argument för evidensbasering: Humanism: - fokus på resultat, inte lagar / proceduregler eller ”beläggning” (klientens välfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet) Säkerhet: - fokus på fakta, inte personliga övertygelser eller trosföreställningar (vad som faktiskt fungerar, ej gissningar, solskenshistorier och magkänsla) Nytta, ekonomisk rationalitet: - vi har inte råd att lägga skattepengar på behandling som inte botar > © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 38

Den gängse tolkningen / “idealtypen” (SBU, 2001; Nationella riktlinjer, 2007) Ambitionen: vetenskapligt grundat beslutsstöd för praktiken Huvudmetod: systematisk genomgång och sammanställning av relevant forskning av ”god kvalitet” Ideal för kunskapssammanställning: metaanalys Evidensgradering av underlag (från metaanalys med flera kontrollerade studier över studier med divergerande utfall till enkla uppföljningsstudier eller konsensus bland experter) RCT som ”gold standard” för goda effektstudier (men inte oomtvistat) Efficacy-studier (isolera kausala effekter)* * vs. effectiveness-studier (hur fungerar det “i verkligheten”?) Målet: att peka ut ”specifika” (≈ manualbaserade) metoder med gott vetenskapligt stöd (screening, assessment, behandling etc.)

… och praktikernas syn: Några resultat från en pågående undersökning (Enkät till praktiker inom socialtjänst, beroendevård, kriminalvård och tvångsvård i Sthlms län / Mälardalen; faktoranalys av svar på frågelistor) “Vad bidrar till ett bra resultat?” 1. “Evidensbasering” (forskningsstöd, manualbasering, systematisk dokumentation) 2. “Klientorientering” (gott bemötande, klientinflytande, lyhördhet) 3. “Beprövad erfarenhet” (lyssna på kolleger och arbetsledare, “magkänsla”) “Vad innebär en evidensbaserad praktik?” 1. “En bättre vård” (professionalitet, rättssäkerhet, bättre resultat) 2. “Teknifiering” (avhumanisering, förlorat engagemang, tillfällig trend) 3. “Kostnadseffektivitet” (spara pengar, avveckla “dålig vård”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

”Mot en bättre missbrukarvård?” – problem och utmaningar © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Missbrukarvården i ett vidare perspektiv: (a) Vad händer utanför vården? De flesta som finner en stabil lösning på olika slag av rusmedels- problem gör det utan professionell hjälp (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007) … men behandling kan i många fall vara viktig för att motivera, konkret bidra till och/eller vidmakthålla en förändring (ibid.) Klientens ”sociala kapital” olika omgivningsinflytanden och andras bemötande viktigt både för ”självläkning” och et gynnsamt utfall av behandling (ibid; Granfield & Coud, 1999; Klingemann & Sobell, 2007) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur vanlig är ”självläkning” (exemplet alkohol)? Andel som förbättrat sina dryckesvanor utan behandling; N = 339 Drickande då: Drickande nu: ”Riskkonsumtion” ”Problemkonsumtion” Beroende (ICD-10) ”Normal” 94 % 90 % 83 % 72 % ”Måttlig” 85 % 44 % Helnykter 55 % 48 % 28 % (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: ”problem” behandling (eftervård) ”bot” En framväxande alternativ bild: Om generellt försöker sammanfatta vad naturalistiska studier om vägarna ut ur alkohol- och/eller drogproblem hittills pekar på, finner man ungefär detta Stora likheter i rehab.processer på övergripande nivå (hur processen ser ut, vilken typ av erfarenheter som är viktiga - prostitution - svår psykisk sjukdom) Salutogent perspektiv - Antonovsky

Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter (Blomqvist, 1999; 2002) INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor , erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska ”vändpunkter”; positiva incitament) ”Funktionellt” dric-kande/drogbruk Drickande/drogbruk ”central aktivitet” Ökande problem (fysiskt, psykiskt,socialt) Koppling till bruket /kris/ insikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet ”Vinster” av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem (”stå emot”) Hopp; alternativ/ beslut; förändringsförsök Vägen ut ur missbruket som ”salutogen process” (Antonovsky) Hur använder olika ”motkrafter” för att skapa känsla av sammanhang (mening, överblickbarhet och förutsägbarhet) i livet Processens ”inre logik” (ej på förhand bestämda ”steg) Huvudsakliga ”drivkrafter” (faktorer som formar det individuella förloppet” STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem)

”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: ”problem” behandling (eftervård) ”bot” En framväxande alternativ bild: ”Vägen ut ur missbruket” handlar inte bara om behandling, utan också om motiv, alternativ och inflytanden från omgivning och levnadsmiljö ”Bra behandling” handlar inte bara om metoder utan lika mycket om för vem, av vem, hur och i vilket sammanhang de används Behandlingens huvuduppgift är att underlätta och stödja ”naturliga läke- eller förändringsprocesser” (initiera, bana väg för, vidmakthålla) Behandlingen måste ”börja där klienten är” och interagera med och stärka olika ”läkande krafter” i hennes/hans levnadsmiljö Om generellt försöker sammanfatta vad naturalistiska studier om vägarna ut ur alkohol- och/eller drogproblem hittills pekar på, finner man ungefär detta Stora likheter i rehab.processer på övergripande nivå (hur processen ser ut, vilken typ av erfarenheter som är viktiga - prostitution - svår psykisk sjukdom) Salutogent perspektiv - Antonovsky

Missbrukarvård i ett vidare perspektiv: (b) Vad är det som behöver förbättras? Några snapshots av missbrukarvårdens läge © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Vad gör man inom vården? Vem får vilken vård? En vinjettstudie Exempel a: Övergripande val av insats (Blomqvist & Wallander, 2004) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Exempel b: variation mellan enheter Andel vid varje enhet som rekommenderar tvångsvård i för klienten ”Evert” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> (Blomqvist & Wallander, 2004)

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vilka är klienterna? ”En social särgrupp” (Nykterhetsvårdens läge; 1967) Socialtjänstklienter i Stockholms län 2002: 74 % män; 79 % ensamstående; 85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst grundskola (Eriksson m.fl., 2003) 94 % av alla besökare har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) Klienter i beroendevården, Stockholms län 2002: 70 % män; 73 % ensamstående; 77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst grundskola (Palm & Storbjörk, 2003) 91 % av alla besökare inom har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) Tidigare vård och yttre påtryckningar – inte hur mycket man dricker – viktigaste prediktor för alkoholvård (Storbjörk & Room, 2008) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Missbrukarvårdens läge – ideal och realiteter… Det officiella/manifesta målet: att nå alla människor med missbruksproblem och hjälpa dem att upphöra med detta (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) ”Verkligheten”: möter till stor del en liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång De latenta målen: Minska lidande och dödlighet / skapa drägligare liv/ avlasta anhöriga (Lindström, 1994) ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988) Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983) Båda målsättningarna är legitima – ingen av dem uppfylls särskilt väl 51

… och en övergripande uppgift… Att anpassa mål och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov hos en varierande och heterogen grupp människor med olika former och grader av missbruks- eller beroendeproblem © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 52

Något behöver göras – men är det bara ”bättre metoder” vi behöver? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 53

Social färdighetsträning (32 %) Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård? ”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2005): Social färdighetsträning (32 %) Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) Kognitiv beteendeterapi (19 %) Lösningsfokuserad modell (16 %) Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) Motivational interviewing (10 %) Systemteoretisk modell (10 %) Beteendeterapi (10 %) Akupunktur ( 9 %) ………………… Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) ……………….. Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling 54

Social färdighetsträning (32 %) Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård? (” matches” & ”mismatches” med Nationella riktlinjerna) Social färdighetsträning (32 %) Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) Kognitiv beteendeterapi (19 %) Lösningsfokuserad modell (16 %) Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) Motivational interviewing (10 %) Systemteoretisk modell (10 %) Beteendeterapi (10 %) Akupunktur ( 9 %) ………………… Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) ……………….. Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling 55

Några diskussionsfrågor vad gäller kunskapsunderlaget RCT förmår i princip isolera kausala effekter, men… fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet)… och har begränsad extern validitet (standardisering av behandlare, insatser, klienter) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 56

IOM (1990) RCT-studier Missbrukarvården 57

Några diskussionsfrågor vad gäller kunskapsunderlaget RCT förmår i princip isolera kausala effekter, men… fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet)… och har begränsad extern validitet (standardisering av behandlare, insatser, klienter) Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser (”äpplen och päron”) Kunskapsläget ”ostabilt” (över tid och mellan sammanställningar) Måttliga effektstorlekar – begränsad vägledning på individnivå ”The treatment equivalence paradox”*/ ”common factors”† * ≈ inga klara belägg för att någon ”specifik metod” är bättre än någon annan (och ingen entydig kunskap om hur man bör ”matcha”) † ≈ faktorer – principer, förhållningssätt – gemensamma för all verksam behandling (Bergmark, 2001; 2007; Blomqvist, 1996; Blomqvist & Oscarsson, 2006; Orford, 2008; Tucker & Roth, 2005) 58

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Ett exempel: klienter om framgångsrik behandling: (Blomqvist, 1999, 2002) Blivit ”sedd” och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring/upptäckt alternativ En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen Kunde namnge någon specifik form av terapi 15.27 Pratade tidigare om RCT av metoder; viktigt komplement se vad klienter själva uppfattar som fungerande behandling Från mina egna studier: Jämfört beh. som menar hjälpen bidragit till att slutade med beh.erf. som ej ledde till förändring Brett spektrum av vårdideologier, utformning, inriktning (öv, Inst.; etc.) Inga sign. skillnader mellan grupper Däremot: (både lista med inslag och egna berättelser) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 59

som får behandlare och klient att tillbringa tid tillsammans, ”Metod” ≈ en ritual, som får behandlare och klient att tillbringa tid tillsammans, som kräver bådas aktiva engagemang, som strukturerar mötet/samvaron dem emellan, och som stärker den senares tilltro till den förre (efter Jerome Frank) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Mot en bättre missbrukarvård – ett vidare perspektiv © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 61

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Utmaningen: Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden Att hålla kunskapsprocessen igång: att vidga kunskapsbasen; hitta sätt att förena vardagskunskap och forsknings-baserad kunskap; skapa en fortgående dialog mellan praktik och forskning © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 62

Några steg på vägen (a) : Förändringar på strukturnivå Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet: - i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behand- lingshem etc.): kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medi- cinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i akuta situationer Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”: - hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; samverkan mellan huvudmän; tvärdisciplinära team etc. Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”: - motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd; skapa alternativ (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)

Varianter av evidensbaserad praktik: Några steg på vägen (b): Att skapa förutsättningar för en fortgående kunskapsutveckling Varianter av evidensbaserad praktik: Den informerade praktikern – ständigt uppdaterad Den riktlinjestyrde och manualföljande praktikern Den pragmatiske praktikern – försöker balansera vetenskaplig evidens, beprövad klinisk erfarenhet och klientens behov och önskemål (Sacket m.fl., 1997; Guyatt m.fl., 2000; Bergmark, 2007) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> 64

Vad krävs för att utveckla en “pragmatisk praktik”? Forskningsbehov: (Fortsatta efficacy-studier av faktiskt förekommande behandlingar) Fler effectiveness-studier av lovande behandlingsmetoder Många fler studier av behandlingsprocessen och ”common factors” Många fler longitudinella naturalistiska studier; brukarnas perspektiv; organisatoriska aspekter, o s v Att utveckla en bas av beprövad klinisk erfarenhet och professionell konsensus (”magkänsla” räcker inte): Lokal systematisk dokumentation – uppföljning – gemensam granskning Fora för kontinuerlig kollegial dialog (på verksamhetsnivå och mellan verksamheter) Att sätta individen i fokus: Att systematiskt följa utvecklingen i det enskilda fallet (korrigeringar / anpassning till nya omständigheter / ökad motivation / bättre resultat)

samt… en fortgående etisk diskussion Hörnstenar i kunskapsutveckling: Forskning: bistå med generell kunskap (metoder; ”common factors”; förlopp) (ge råd och anvisningar för dokumentation och granskning) Praktik: omsätta och anpassa generell kunskap till ”verkligheten” dokumentera och systematisera den egna erfarenheten … i dialog med brukaren/klienten… samt… en fortgående etisk diskussion © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Kunskap för vad? Fyra sätt att hantera mänskliga problem 15.32 (T) Tänkte utgå från den här figuren- illustrerar de positioner flera menar att samhället historiskt intagit till olika grupper av avvikare: (TT) antingen karaktärslösa skurkar som bör bestraffas och avkrävas bättring missbruk:både skyldig till uppkomst och ansvar för att lösa: uppmaningar ”ta sig i kragen”; straff om skadar omgivningen (TT) eller oförskyllt drabbade som behöver hjälp och stöd, (klassiska asylerna - omsorgs- eller straffinrättningar) missbruk:”experten vet bäst” - den drabbade offer för krafter ej kan kontrollera (diagnoser för att förklara) - inte alls bara medicin i snäv mening Stämmer väl också med hur vi ofta tänker till vardags: (P) Det här ställde du till, då får du också klara upp det, eller (P) Det var inte ditt fel, jag ska hjälpa dig Men nu kan man hävda att frågan om moraliskt ansvar inte är endimensionell: kan t.ex. skilja på ansvaret för att ett problem uppstår och ansvaret för att lösa det. (T) Om man gör det, som Brickman m fl gjort, får man syn på fler möjliga positioner: (TT)Upplysning/omvändelse: individen tillmäts skulden för att ha ställt till sina problem - men anses ej kapabel lösa; kan verka lite konstigt i förstone; men tanken att alla - eller vissa - är s.a.s. syndfulla av natturen och måste uppnå högre insikt och/eller rätta sig efter högre moralisk auktoritet/ inrätta sig i högre moralisk gemenskap för att rädda sig; prototyp: religiös omvändelse, men också starka drag i vissa självhjälpsrörelser t.ex. (TT) Kompensation: motsatt sätt: ind. inte skyldig till problemen i moralisk mening; snarare förfördela: varken livet eller samhället fördelar sina håvor rättvist; däremot: in princip ansvarig för att hantera sitt eget liv; konsekvens: behöver kompenseras för sina brister, så kan ta samma ansvar som andra (T) Kan säga att synen på alkoholproblem de sista femtio år sedan rört sig från moral till medicin + i någon mån omvändelse (T) När gäller narkotika på sätt och viss motsatt rörelse: amfetaminanvändning var mkt vanlig på 40- och 50-talen och fanns också betydande missbruk - men eftersom läkemedel hemma i medicinska sfären och sågs som exklusiv med.problem. (T) Idag snarare hybrid av moral. och med. synsätt. Dessutom ökande tilltro till ”omvändelsemodellen” både på alk. och nark.området. (T) Däremot ganska litet utrymme för komp. modell talet - trots att prototyp för uppbyggnaden av svensk socialpolitik i stort- dagens syn på fys. handikapp bra ex. - och trots att den som stämmer bäst med de erf. redovisat här: inte i första hand individuellt ”fel” som ska åtgärdas, utan till stor del handlar om att tillföra resurser, skapa och visa på alternativ och möjligheter Ansvar för problemets lösning: STORT (kapabel) LITET (inkapabel) Ansvar för proble- mets uppkomst: STORT (skyldig) “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) LITET (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONSMODELL”: (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Den socialpolitiska ramen “För att kunna ‘säga nej’ till missbruk (och andra destruktiva vanor) krävs något annat och bättre att ‘säga ja’ till” (Granfield & Cloud, 1999) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Referenser (urval) Bergmark, A. (2001) Psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra några slutsatser? Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 18, 5-6. Bergmark, A. (2007) Guidelines and evidence-based practice. A critical appraisal of the edish national guidelines for addiction treatment. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 24, 589-599. Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), 1807-1852 . Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno Blomqvist, J. (2002) Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Stockholms stad, FoU-enheten, 2002:2. Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt var och en vad hon behöver? Stockholms stad, FoU-enheten, 2004:8. Blomqvist, J. & Oscarsson, L. (2006) Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk – några metodfrågor och deras implikationer för behandlings- och riktlinjearbete. I Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. www.socialstyrelsen.se; 253 – 64. Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. Blomqvist, J. och Christophs, I. (forthcoming) Help-seeking and short-term outcomes among previously untreated problem drinkers. Brickman, P, Rabinowitz, V.C., Karuza, J., Coates, D., Cohn, E. och Kidder, L. (1982) Models of helping and coping. American Psychologist, 37, 368-384. Edwards, G. och Gross, M.M. (1976) Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, i, 1058-61. Eriksson, A., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbrukarvård: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001-2002. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15. Frank, J.D. och Frank, J.B. (1991) Persuasion and Healing: a Comparative Study of Psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Granfield, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y University Press. Guyatt, G. m.fl (2000) Practitioners of Evidence Based Care. British Medical Journal, 320, 954-955. Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction 97 (2), 126 – 132. Klingemann, H. och Sobell, L.C, (2007; red.) Promoting Self-Change from Addictive Behaviors.New York: Springer. Orford, J. (2008) Asking the right questions in the right way: the need for a shift in research on psychological treatments for addiction. Addiction 103(6), 875 – 885. Palm, J. och Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patientgruppen i Stockholms läns landstings beroendevård 2000-2001. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 9. Sacket, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Pratice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone. SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens läge. Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning. Storbjörk, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), 67 – 84. Sunesson S. (1981) När man inte lyckas. Om hinder, vanmakt och oförmåga i socialt arbete. Awe/Gebers. Sunesson, S. (1985) Ändra allt! En uppmaning till socialarbetare. Liber förlag. Varg, N. (2004; red.) Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Socialstyrelsen. West, R. (2006) Theory of Addiction. Oxford: Blackwell Publishing Wächter, R. (1977) Anteckningar från projektet ”socialt arbete i förändring” (citerat av Suneson, 1985) Tucker, J. A. & Roth, T. (2005) Extending the evidence hierarchy to enhance evidence-based practice for substance use disorders. Addiction 101 (7),  918 - 932