Klinisk handledning av läkarstudenter Syfte Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan tillämpas

Klinisk handledning av läkarstudenter Kursmål Kunna reflektera över HL och pedagogiskt förhållningssätt Cognitive apprenticeship – situerat lärande Lärande-centrerad HL – praktisk yrkesteori Tolka kursmål i relation till Millers pyramid Beskriva HL -samtal Utforskande Avlastande Konsekvenser av feedback

2. Hur kan jag ge god klinisk HL? 1. Hur lär sig läkarstudenten yrket? 2. Hur kan jag ge god klinisk HL?

Okey,..Då är det dags att lära sig klättra i träd! Här kommer de då T8 studenterna till er och ska ha handledning… Olika kunskaper och olika erfarenheter även om varit på samma föreläsning eller rond. Tar till sig olika saker. Formellt lärande strukturerade handledda situationer och informellt lärande. Osynliga processer, normer, rutiner hur man går tillväga, koder hur man pratar, förhåller sig i olika situationer, historik …

Lärandets 2 fundamentala processer och olika dimensioner KOGNITIV EMOTIONELL Tillägnande - bearbetning INDIVID Interaktion Paraply, Smmanfattande ramverk olika teorier hanterar olika aspekter av lärande. Dels vad som händer i våra hjärnor när lagrar bearbetar info, utvecklar rekonstruerar kunskapsstrukturer, dels sociala teorioer om lärande genom interaktion med omgivningen..Överblick och struktur över lärandets landskap tillämpa för analys och planering av lärande processer både inom och utom utbildningssystem. SOCIAL MILJÖ (Illeris 2002)

Läkares lärande – Aktivt delta i arbetet

Läkares lärande - Delta i arbetet Observera läkare och andra på arbetsplatsen Involveras – utföra autentiska arbetsuppgifter Lösa problem - samarbeta, kommunikation med läkare, ta ansvar, självständiga uppgifter Koppling mellan teori och praktik Reflektera – handla och tänka som läkare Vad, hur och varför? (Kolb 1984, Eraut 2004, Teunissen 2007, Dolmans 2008, Kernan 2007, Schultz 2004)

Läkares lärande - Delta i arbetet Kommunicera, interagera Tillhörighet – del av team Gradvis upptas av praktikergemenskap - ”Community of practice” -theory Forma identitet som läkare (Schön 1982, Lave & Wenger 1998, Eraut 2004, Dornan 2007, Teunissen 2007)

Emotionell dimension – attityder och bemötande Utmaning Stöd Studentens Självförtroende & Motivation

Handledning och läkares lärande God handledning har en avgörande betydelse för studenters lärande under kliniska placeringar (Chatenay 1996, Blue 1999, Griffith 2000, Dolmans 2002.)

Handledning och läkares lärande För lite handledning,, ingen kontinuitet, slumpvis, feedback saknas (Irby 1995,Van Der Hem-Stockroos 2001, Daelemans 2004. ) Brister i planering, organisation, negativa attityder, inte tillfälle till eget patientarbete, inte observerad av HL (Dolmans 2008, Wichmann –Hansen 2006,) Passivt involverade, observation av läkare observera 52% direkt handledda aktiviteter 6% Övrigt (undervisning (6%), eget arbete, möten) 42% (Van Hell 2009)

Handledares upplevelser HL engagerade, entusiastiska, tidspressade, klämda mellan att utbilda och producera vård inget erkännande, ingen belöning. Saknar “best practice” intiuition, egna erfarenheter, personliga preferenser (Stone 2002, Wichmann-Hansen 2004, Seabrook 2003, Knight and Bligh 2006) Utbildning Ensamme handledaren! Lära på jobbet av och med andra!! (Steinert 2010, SUS Handledare Strand 2010)

Handledning och lärande Diskrepans mellan HL uppfattning om hur de handleder och vad de gör i verkligheten (O´Neill 2006, Wichmann Hansen 2004, Skyvell-Nilsson 2010) Rapporterar själva att de aktivt involverar I autentiska situationer – rollmodeller, studenter passiva

Syfte Klinisk handledning Främja professionell utveckling Trygga patientens säkerhet (Kilminster et al 2000, 2007)

Övning – Direkt handledning Grupper om 4 personer 1 HL, 1 student, 2 observatörer Underlag för feedback och diskussion ”Cognitive apprenticeship” - 6 metoder 5 min handledning 5-10 min feedback från ”student”, observatörer samt diskussion Turas om!

Effektiv klinisk handledning- ömsesidigt ansvar God relation enskilt viktigaste faktorn - utbildningsklimat Uppmuntra oberoende och att se begränsningar Stötta och utmana Feedback - Kommunikation Direkt HL Retrospektiv HL Struktur Planering Mål Utvärderingar (Kilminster 2007,Veloski 2006, Teunissen 2007, Ramani 2008, Lykke, Handal & Lauvås 2008, Collins 1989)

Cognitive apprenticeship?

Cognitive apprenticeship-modellen Utveckling av Mästar – Lärling Riktar uppmärksamhet mot kognitiva processer Baserad på aktuell forskning om lärande i arbetet Social lärandeteori – situated learning (sammanhang) Lärande i den miljö du tillämpar i Lärande-centrerad – utgår ifrån studentens nivå Aktiverar studenten Underlättar överföring av kunskap till ny situation (Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)

Cognitive apprenticeship-metoder Rollmodell HL demonstrerar, verbaliserar Coaching observerar, stöttar, nivåanpassar ”Scaffolding” ger gradvis avtagande stöd, utmanar Artikulering studenten verbaliserar Reflektion jmfr egna o andras lösningar Utforskning stimulerar självständiga lösningar sätta upp mål och delmål (Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)

Cognitive apprenticeship-modellen Studenten får: Verbalisera – sätta ord på tankar, beskriva handlingar Problemlösning Kritiskt granska, ifrågasätta utgångspunkter för handlingar Reflektera, stimulerar meta-kognition Sätta upp egna mål, självständigt söka lösningar (Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)

Cognitive apprenticeship Hur ser du på det hela.. ? Hur du skulle vilja lägga upp det…? Vad tror du att det rör sig om…? Berätta hur du tänker….? Vad får dig att dra dessa slutsatser… Om du skulle sammanfatta…? Hur kan du lösa problemet..? Vad har du för erfarenheter av andra lösningar..? Vad är din målsättning..? Hur kan du nå detta mål..? FEEDBACK

”En minuts- modellen” (Gordon, Meyer & Irby 1996) Instruera utifrån generella regler och principer När detta händer gör så här… Instruktioner blir lättare ihågkomna om de formuleras som generell regel eller princip Studenten möter patienten Anamnesupptagning, Undersökning etc (Gordon, Meyer & Irby 1996) Engagera studenten Hur ser du på det hela? Vad tror du att detta kan röra sig om? Hjälp studenten identifiera brister och ge förslag på alternativ - Feedforward Denna diagnos är inte så trolig här därför att.. Vid sådana här situationer pröva istället.. Nästa gång kan du… En annan möjlighet är att … Utforska hur studenten resonerar Berätta hur du tänker! Vad leder dig till dessa slutsatser? Fråga studenten efter belägg för resonemanget innan du ger dina synpunkter. På så sätt kan du få reda på vad studenten vet och identifiera ”luckor”. Positiv förstärkning - beskriv det som studenten gjorde bra/rätt - Feedback Din diagnos är väl förankrad i …Bra att du …detta gör att… Nyvunna färdigheter behöver förstärkas

”We need not judge which is true ”We need not judge which is true. We need to understand the way individuals reason, the way their minds work.” Argyris (1985)

Feedback som ger lärande- feedforward Relaterad till uppgift och mål Vart är jag på väg? Hur går det för mig? Vad kan jag förändra/stärka? Hur ska jag förändra/stärka? (Hattie 2007, Veloski 2006)

Att ge feedback Beskriv beteende - hur någon gör (inte är) Din reaktion – inte generellt rätt eller fel Konkretisera, ge exempel Förändringsbara beteenden

Att ge feedback – Jag budskap Beteende - beskriv beteendet som du vill påtala. Vad jag ser eller hör. Konsekvens - tala om vilka effekter handlingen får . Min reaktion och vad jag vill eller önskar ska hända istället. Känsla – Beskriv de känslor som handlingen väcker hos dig. Vad jag känner när jag ser eller hör detta  

Att ge feedback JAG budskap Du budskap ”Jag tycker att det var särskilt bra och genomtänkt att du kollade syresättningen först innan du…det innebär att patienten…. Jag kände mig därför helt trygg med att låta dig fortsätta själv.”   ”Jag la märke till att du tittade på klockan när vi pratade och då får jag svårt att koncentrera mig. Jag vill ha ögonkontakt med dig.” Du budskap ”Bra! Du är duktig!”   ”Du är så oengagerad!”

Feedback - struktur Stud: Vad fungerade bra och varför HL: Vad fungerade bra & varför Stud: Vad kan utvecklas och HUR HL: Vad kan utvecklas och HUR Stud: Summerar NY MÅLSÄTTNING

Feedback - struktur Stud Egna reflektioner – tankar, känslor, MÅL HL Delge observation ”Jag la märke till att…” Berätta hur du tänkte där.. HL Feedback - Vad fungerade bra & varför - Vad kan utvecklas och HUR. Stud Summering NY MÅLSÄTTNING

Orpheus Chamber Orchestra http://www.youtube.com/watch?v=v1ytfIArGt4

samtal

Gissa vad jag tänker på?

Alternativ till och reaktion på Utforskande samtal Alternativ till och reaktion på värderande förhållningssätt (shame and blame) och icke-värderande förhållningssätt Schön, Argyris 1996, Rudolph 2004

Förhållningssätt Värderande Icke-värderande Utforskande HL sitter inne med sanningen Ingen, någon eller båda

Handledningssamtal Klargöra och blottlägga samband mellan tanke och handling

Kunskaper Erfarenheter Praktisk yrkesteori Handling Motiv för handlingen Kunskaper Erfarenheter Styrande värderingar Sambandet mellan tanke och handling Handal &, Lauvås 1982, 2008

Utforskande HL - Vetenskapligt arbetssätt Datainsamling – Hypotesprövning Kartläggning genom frågor Fler detaljer – principer, mönster och samband Precisering ger fler handlingsalternativ Förändrad bild av verkligheten

Samtals-strategi Problemdefiniering Hur ser det ut nu? Mål Hur skulle du vilja ha det? Medel Hur ska du nå dit? (Ivey/Engquist 1996)

Utforskande HL Öppna frågor Frågor som utforskar skillnader På vilket sätt är det svårt..? Kan du ge exempel på..? Berätta mera om..? Frågor som utforskar skillnader Vad är det du gör då till skillnad mot nu som gör det…? Frågor som utforskar konsekvenser Vad skulle hända om du..? Frågor som utmanar Om du prövar att ..vad skulle det få för konsekvenser?

Utforskande HL Sammanfattningar Om jag har förstått det hela rätt så upplever du att…. Å ena sidan skulle du vilja.., å andra sidan… vilket vill du börja med… Bekräfta , affektivt och kognitivt gensvar Icke-verbalt och verbalt ”Det låter jobbigt…”

Stödjande samtal Avlastningssamtal Debriefing lindra påverkan av stressfylld händelse

Handledningssamtal Avlastande funktion räta ut ev oklarheter känslomässig avreagering underlätta avslut ytterligare behov

Struktur Introduktionsfas Faktafas Tanke och känslofas Avslutning

Faktafas Beskrivning/ Mental rekonstruktion Vad hände? I vilket skede kom du in? Vad gjorde du?

Tanke- och känslofas Tala om upplevelse av händelsen Stötta inre dialog/Farhågor, fantasier Bekräfta känsloreaktioner Hur tänkte/kände du? Vad är svårast att hantera nu?

”Jag tycker att det är viktigt att lägga ner möda i skuldproblematik ”Jag tycker att det är viktigt att lägga ner möda i skuldproblematik. Man måste kanske hjälpa personen mer med frågor och påståenden än vid t ex sorgen. Sorgen är trots allt på något sätt naturligare, den är definitiv, lättare att ta på och enhetlig. Sorgen har en omvänd snöbollseffekt – den smälter ju. Skuldbördan kan verkligen få en snöskredseffekt – man måste få något som stoppar den. Icke-verbaliserad skuld kan bli hur orealistisk som helst i fantasin. Det är det som är vår uppgift – att låta individen komma till insikt om det här själv.”

Skuldproblematik Stötta inre dialog kring självanklagelser Realistisk inramning Vad var avsikten med ditt beslut? Ej korrigera eller förminska skuld

Avslutning Summera Normal reaktion på onormal händelse Efterreaktioner Ytterligare behov?

Definition av Klinisk Handledning ”Tillhandahållande av vägledning och feedback gällande områden av personlig, professionell eller utbildnings-karaktär. Detta inkluderar förmåga att förutsäga styrkor och svagheter i kliniska situationer så att patientsäkerheten kan upprätthållas.” (Kilminster et al 2000, 2007)

”Den ideale handledaren” 1994 Expert ”Up to date” 2003 Handledare/Coach Tillgänglig Personligt bemötande, engagemang

Professionell utveckling Expert Expert Novis Novis Handledning varierar beroende på Studentens nivå av kunskap och erfarenhet

Effektiv klinisk handledning - kursens fokus Lärande-centrerad handledning Utforska studentens nivå och behov i samtal Kursmål Involvera, aktivera studenten Stimulera reflektion Cognitive apprenticeship – handling och tanke Feedback Emotionell dimension Klimat Bemötande Avlastnings samtal Planering av handledning

Om jag inte kan det hjälper det inte om jag kan eller vet mera…” ”Om jag vill lyckas med att föra människor mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det hjälper det inte om jag kan eller vet mera…” Kirkegaard Ur Samlade Verk (band XIII) Om mitt författarskap

Traditionell Mästar-Lärling modell Rollmodell – god förebild Visa, HL verbalisera, beskriva Svara på frågor Lärare - Expert ”Så här gör vi….” Överföra mina kunskaper Lärar-centrerad Studenten ställer frågor Frågor till studenten: ”Redogör för..” ”Beskriv hjärtats…”

Cognitive apprenticeship Rollmodell – god förebild Visa, HL verbalisera. beskriva Svara på frågor Hjälper studenten att göra.. Observerar, stöttar, nivåanpassar Ger gradvis avtagande stöd, utmanar Studenten verbaliserar Utforska - kartlägga Ömsesidig Reflektion (Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)

Traditionell Mästar-Lärling modell Lusten att dela med sig, förmedla det man bedömer som viktigt Undvika upprepa misstag – ge genvägar Välkänd Icke-hotande Lätt att identifiera sig med, Fostran, kultur Lärare-expert – status Uppfattas (initialt) som värdefullt att få I mer begränsad utsträckning ömsesidig reflektion, gemensam kritisk granskning över professionellt beteende