Var går gränsen mellan att bota och förbättra? – eller är frågan fel ställd? Christian Munthe Institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori flov.gu.se

Medicinsk etisk och moralfilosofisk diskussion När en persons situation förändras till det bättre kan detta alltid beskrivas både som bot (eller prevention) och som bättring – allt beror på vad man jämför med! Index-idén: i förhållande till ett visst index, X, kan vi sortera förbättrande insatser i sådana som är bot och sådana som är (bara) bättring. –X = statistisk normalitet –X = biologisk normal-funktion –X = rådande diagnosmanual –X = mängd/nivå n av liv, livskvalitet, hälsa, funktion…. Samtliga X är dynamiska/oklara samt svåra att berättiga/klargöra utan hänvisning till grundläggande värden. –IQ på 50 resp. IQ på 240 –Livslängd, benbrott… –Vad ska motivera nya diagnoser/borttagande av gamla? –Vilken då och varför?? PROBLEM: Vilket grundvärde man än utgår från, så pekar det inte i sig självt ut någon klar gräns mellan bot och (bara) bättring, eller något klargörande av X som ger grund för en sådan gräns.

Vad handlar det här om egentligen? All sjukvård syftar till förbättring. Frågan är vilka förbättringar som ska göras och inte, samt varför. Vad krävs av förbättrande procedurer för att få användas i vården? –Risker vs. Chanser (sannolikhet + värden) –Standard för vad som är minimalt acceptabelt (etisk norm) Exempel: samma grad av förbättring kan vara etiskt olika mycket värd beroende på t.ex. utgångs- eller alternativ-lägets värde. Lättare att försvara förbättringar för ’sämre ställda’ givet samma risk. Prioritering inom offentlig vård mellan procedurer, vilka i sig själva är tillräckligt bra för att få användas. –Risker vs. Chanser –Standard för rättvis fördelning Exempel: det kan vara lättare att motivera att resurser spenderas på procedurer som förbättrar för sämre ställda, givet samma förbättringsgrad och risker. Finns samhällsskäl att begränsa/nedprioritera en procedur? –Folkhälsa –Människosyn

Koppling till neurologisk förbättringsteknologi Det är skillnad på funktionshöjning och förbättring: komplex risk-bild –Minneskapacitet – förvirringspotential –IQ/beräkningskapacitet – social förmåga –Större muskelmassa – ökad risk för frakturer –Varför snarare ’förnuft’ än emotion/affekt/motivation? Nya teknologier kan nog med tiden berättigas för förbättringar av neurologiska tillstånd som redan idag betraktas som svåra problem (risk - nytta). Den förväntade riskbilden gör det dock osannolikt att förbättringar som går långt utöver tillstånd som idag betraktas som helt oproblematiska kan motiveras under överskådlig tid. Än mindre finns skäl att spendera vårdresurser på detta, jämfört med tillstånd där utgångs- eller alternativläget är mycket värre. Risk för att (dyra) reparationsstrategier leder till att folkhälsoproblem på det neurologiska området lämnas att tillväxa: hot mot folkhälsan (jfr. diskussionen om fetma kirurgi vs. förebyggande folkhälsopolitik). Risk för diskriminering: det kognitiva klassamhället. Detta kan uppstå utan förtryck genom en ’bakdörrseffekt’ (jfr. debatten om genteknik och fosterdiagnostik).