Per Sandén Regionförbundet Örebro Psykosociala behandlingsmetoder Brukarperspektiv Utvärdering Evidensbaserad praktik 27 april 2010 Per Sandén Regionförbundet Örebro

Delar av en evidensbaserad praktik… Vetenskaplig kunskap Brukarens erfarenhet och önskemål Professionellas erfarenhet och yrkeskunskap Brukares erfarenhet och önskemål Bästa rådande evidens Evidensbaserad praktik Professionellas erfarenhet 2

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Orientering i behandlingsmetoder för alkoholmissbruk, beroende Agneta Öjehagen Allmänt om behandling Metoder Matchning

Bakgrund – behandling alkoholberoende Bakgrunden till att dricka för mycket och utveckla ett beroende är olika. Människor som utvecklar ett beroende är olika. Beroendet har gemensamma kännetecken, som individen måste hantera och behandlingen fokusera.

Viktigt att beakta i behandling Förväntningar kring alkohol vällust, självsäkerhet, sex, avslappning, aggressivitet Biologiska effekter hjärnas belöningscentra aktiveras, sug, abstinens, tolerans, kontrollförlust Person och livssituation arv, nära relationer, nätverk, problem

Behandlingsmetoder - beroende, missbruk som visat effekt Psykosociala metoder Läkemedelsbehandling Fokus på missbruksbeteendet och vid behov stöd, behandling för andra problem (psykiska, somatiska, sociala)

Psykosociala behandlingsmetoder Specifika metoder: Motiverande metodik: få samtal om alkoholens roll, för- och nackdelar, ambivalensen till förändring Beteendeförändring fokus missbruket: Kognitiv beteendeterapi (KBT), Community Reinforcement Therapy (CRA) 12-stegsprogram

Psykosociala behandlingsmetoder Specifika metoder: Bakomliggande faktorer av betydelse för att hantera missbruket: Interaktionell terapi: missbruksbeteendet + särskilt fokus relationsproblem Strukturerad dynamisk terapi: missbruksbeteendet + dess samspel andra problem, förhållningssätt nu och tidigare Parterapi eller enbart närstående Ospecifika metoder: Allmänt stödjande rådgivning, sedvanlig behandling

Specifika metoder Specifika metoder - Metodens komponenter och arbetssätt är väl beskrivna, ofta i manual Ger struktur, teoribaserad Utbildade behandlare, handledning Olika specifika metoder - har samma effekt och bättre effekt än ospecifika metoder Ospecifika metoder – ofta oklart beskrivna, har effekt, men mindre än specifika metoderna

Matchning vilken metod, omfattning till vilken patient? Svagt vetenskapligt stöd matcha: metod – individkaraktäristika Patienten/klienten bör ges möjlighet att välja Vetenskaplig stöd matcha: behandlingsintensitet - missbruket svårighetsgrad - svårare beroende: mer behandling större effekt sluten vård > öppen vård - mindre svårt beroende: lite behandling samma effekt som mer behandling

Individanpassa behandling, insatser för andra problem utöver beroendet Samordnad planering vid Psykisk sjukdom, personl.störning Somatisk sjukdom Sociala problem

Resultat efter behandling Alkoholkonsumtionen: antal nyktra dagar antal drinkar/dryckesdag antal dgr konsumtion utan problem Förbättring psykiskt, socialt, relationer

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Psykosocial behandling av drogberoende – Mats Fridell 15

Genomgångna metoder - 2005 7000 utvärderingar – drygt 200 RCT av korttidstyp Beteendeterapi Community reinforcement Motivational Interviewing Kognitiv beteendeterapi Kontingensförstärkning Case management Counseling (rådgivning) Familjeterapi Dynamisk terapi Andra 16

Slutsatser Amfetamin och kokain – endast beteendeterapeutiska eller kognitivt beteendeterapeutiska metoder (osäkert även om dessa metoder har effekt) Opiatanvändning – både KBT och Dynamisk terapi har effekt på opiatanvändning både med (6 RCT)och utan (8 RCT) samtidig farmakologisk behandling. Cannabis – Familjeterapi och Kognitivt orienterade modeller Ingen enskild metod är överlägsen någon annan Kriminellt beteende – låga effekter ”Nya preparat” – studier saknas 17

Viktigt att uppmärksamma Olika metoder har effekter vid olika faser av behandlingsförloppet En del KBT-metoder liksom andra terapimetoder har seneffekter Kontingensträning har effekt under behandling 18

Lovande Behandling som är upplagda som obrutna kedjor. T.ex. institutionsvård till öppna former (Lowinson 2006) 19

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Forskning om ”självläkning”… Jan Blomqvist © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 21

Ett par utgångspunkter: Det mesta av vad vi vet om hur det går till att ta sig ur ett missbruk eller beroende kommer från studier av behandling Många människor med sådana problem kommer aldrig i kontakt med behandling men finner en lösning ändå © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 22

Disposition… - Tidiga erfarenheter - Hur vanlig är “självläkning”? - Hur går “självläkning” till? - Implikationer för hjälpsystemet © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 23

Några beteckningar ”Spontanläkning” (sker ej ”av sig själv”; en omskrivning för processer vi ännu inte förstår) ”Naturförlopp” eller ”natural recovery” (men de ”naturliga” förloppen kan i olika grad innefatta behandling) ”Självläkning” eller ”self-organized recovery” (men människan är en social varelse) ”Icke behandlingsrelaterade lösningar på missbruks- eller beroendeproblem” (språkligt otympligt) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 24

Tidiga erfarenheter © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Några ”klassiska” studier: ”Alcoholism as a self-limiting disease” (Les Drew, 1968) - Antalet identifierade ’alkoholister’ i relation till antalet personer i samma ålder i befolkningen som högst strax före 50 års ålder; minskade sedan kraftigt. Den del av minskningen som inte kunde förklaras av ökad dödlighet eller som effekt av behandling, kallade Drew för ”spontanläkning”(beroende på ökad mognad /ökat ansvar, minskad drift, minskande socialt tryck, sämre ekonomiska resurser etc.) ”Maturing out..”/ ”The Life Cycle of Addiction” (Charles Winick, 1962): - Federala narkotikabyråns register över regelbundna opiatbrukare: 2/3 av de 16.725 som först rapporterats 1953/54 hade ej rapporterats igen vid slutet av 1959 (huvuddelen antogs ha slutat); 3/4 av dem som slutat hade gjort det före 38 års ålder; bruket varade i genomsnitt 8,6 år; 80 % hade slutat inom 10 år efter det att de börjat. Slutsats: opiatbruket har en ”livscykel”: man börjar för att hantera tonårens krav och emotionella påfrestningar och majoriteten”mognar ut” med ökande ålder. Kritiken: Det måste handla om feldiagnoser (”Riktiga alkoholister” kan inte sluta själva). Överskattning av antalet narkomaner som slutat; ”mognadstesen” spekulativ etc © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Översikter över studier av ”självläkning”: Smart (1975): totalt 9 studier av ”spontanläkning” av alkoholproblem sedan 1942; mkt varierande upplägg och resultat; fokus på att belägga förekomst av ”spontanläkning” (skattad årlig förekomst 1 – 33 %) Waldorf & Biernacki (1979): nio studier av ”spontanläkning” av narkotikaproblem (lika varierande upplägg och resultat); något starkare fokus på processer och mekanismer Blomqvist (1996): Ökande intresse (30-tal studier); forskning om såväl prevalens som processer; argument för att studera samspel mellan ”behandling” och ”omvärldsinflytanden” © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 27

Tre huvudfrågor genom åren… Förekommer ”spontanläkning”? Hur vanligt är det (och vilka är ”spontanläkarna”)? Hur går ”spontanläkning” till? (Saunders & Kershaw, 1979) …. och frågan idag… Vilka samverkande inflytanden – organiserade eller ej – formar ”vägen ut ur missbruket”? (t.ex. Klingemann & Sobell, 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur vanlig är ”självläkning”? © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur vanlig är ”självläkning” (exemplet alkohol)? Andel av alla som förbättrat sina dryckesvanor, som gjort det utan behandling; N = 339/2862 Drickande då: Drickande nu: ”Riskkonsumtion” ”Problemkonsumtion” Beroende (ICD-10) ”Normal” 94 % 90 % 83 % ”Måttlig” 72 % 85 % 44 % Helnykter 55 % 48 % 28 % (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 30

Vad påverkar sannolikheten för ”självläkning”? Logistisk regression. Sannolikheten för att ha tagit sig ur alkoholberoende utan behandling (jämförd med sannolikheten att ha löst problemen med sådan hjälp) ökar med: - svagare beroende (ICD-10) - bättre sociala resurser (index) - kortare tid med konsumtion på risknivå (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 31

Två amerikanska studier: NLAES-studien (Grant, 1997); befolkningsurval om 43.000 personer: - ca ¾ av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling NESARC-studien (Grant m.fl., 2003); befolkningsurval, ca 40.000 personer: - ca 2/3 av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling 32

”Självläkning” vid narkotikaproblem (få data) CADS-studien: Befolkningsurval i Kanada (ca 12.000 pers.; Cunningham m.fl., 1999); Andel av dem som slutat använda olika droger som varit med om behandling: LSD – drygt 10 % Marijuana – ca 20 % Crack / kokain – ca 20 % Opiater – drygt 30 % NLAES-studien i USA (ca 43.000 personer; Cunningham, 1999); Andel f.d. drogberoende som varit med om drogrelaterad behandling: Cannabis – 27 % Amfetamin – 38 % Crack / kokain – 45 % Hallucinogener – 46 % Heroin – 70 % 33

Hur går ”självläkning” till? © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Missbruket och ”vägen ut” i ett livsloppsperspektiv (Socialvetenskapliga forskningsrådet / SiS’ forskningsråd) + artiklar © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Undersökningsgrupper: © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 36

Huvudsakliga skillnader ”självläkare” < > hjälpta av behandling Hjälpt av behandling: ”Självläkare”: ”Svårare uppväxt”; svagare sociala resurser Större ”socialt kapital”; hade ofta ”något med sig” Omfattande missbruk; många djupt involverade i ”missbruksvärlden” (skk narkotika) Omfattande missbruk; alk. mer av intakta nätverk; många nark. levt ”dubbelliv” Ökande påfrestningar, ”tömt ut sina resurser”, ökande missbruk; sökte hjälp i ”omöjlig” livssituation Ökande påfrestningar och positiva inicitament moti- verade försök att sluta; många ”trappade ned” Ofta ny identitet; missbruket ofta viktig erfarenhet Alk. återgick ofta till tidigare etablerad livsstil; missbru- ket hör till det förflutna © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 37

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Att arbeta evidensbaserat Om brukarmedverkan Arne Kristiansen Socialhögskolan Lunds universitet 28 april 2009 Sveriges Kommuner och Landsting

Ett ökat intresse för brukarfrågor under de senaste decennierna Brukare med betoning på innebörden ”användare av välfärdstjänster” Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Upplägg av föreläsningen Definitioner Brukaren i socialtjänsten De “nya” brukarorganisationerna Utveckling av brukarperspektivet – utmaningar för praktiken och forskningen Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Ny syn på demokrati och medborgarinflytande Den förändrade syn på demokrati och medborgarinflytande som växte fram under 1960- och 70-talen. Kritik mot den representativa demokratin och dess begränsningar att ta tillvara och ge utrymme för medborgarnas åsikter och intressen (Dahlberg & Vedung, 2001; Montin, 2005). Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Kunskaps- och metodutveckling i socialt arbete Strävanden efter kunskaps- och metodutveckling inom socialtjänsten har haft betydelse för att intresset för brukarfrågor ökat. När Socialstyrelsen 2001 startade “Nationellt stöd till kunskapsutveckling inom socialtjänsten” skulle brukar-perspektivet utgöra en viktig del. På senare år har det skett en nyansering av evidensbegreppet och av vad en evidensbaserad praktik ska innebära. Detta har tydliggjort betydelsen av att ta hänsyn till brukarnas behov och erfarenheter för att kunna arbeta evidensbaserat inom missbruksvården. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Definitioner Brukare Brukarperspektiv Brukarmedverkan Brukarinflytande Brukarorganisation

Begreppet ”brukare” Svårt att definiera och avgränsa: medborgare – klient Många som använder brukarbegreppet vill betona att människor i t.ex. missbruksvården är, eller ska vara, aktörer och delaktiga i utformningen av vården. Det görs därför ofta en distinktion mellan brukarbegreppet och klientbegreppet som ofta förknippas med en syn på människor som passiva mottagare av vård och social service. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Begreppet ”brukare” Begreppet “brukare” är en social konstruktion. Detta innebär att innebörden varierar mellan olika områden. När det gäller missbruksvården domineras förhållningssättet på brukarna av en syn som lägger större vikt på deras problem än på deras resurser. På missbruksområdet kompliceras begreppet av att de vården riktas till benämns ”missbrukare”. De är brukare av både vård och droger. På missbruksområdet kan brukare också vara personer som inte får vård, trots svåra livssituationer, men som genom sina kontakter med socialtjänsten och sjukvården ändå kan betraktas som brukare. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarperspektiv Brukarperspektiv syftar på hur och om man tar hänsyn till brukarens behov och hur hon eller han upplever sin situation. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarmedverkan Brukarmedverkan syftar enbart på att det på något sätt ges utrymme för brukarnas synpunkter, men det anger inget om brukarnas synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarinflytande Brukarinflytande innebär att brukaren får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation. Det handlar inte enbart om att lyssna till och förstå brukarens situation, utan att brukarens erfarenheter betraktas som en viktig kunskapskälla (Kristiansen, Denvall & Heule, 2007). Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt måste omfördelas mellan socialarbetare och brukare och mellan offentliga organisationer och brukarorganisationer. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarorganisation Begreppet brukarorganisation - en samlingsbeteckning för olika typer av organisationer som företräder brukares rättigheter och intressen. Det innebär att begreppet brukarorganisation kan inbegripa vad som också benämns klientorganisationer, handikappföreningar, anhörigföreningar och patientföreningar etc. Många av dessa organisationer har inte som mål att organisera och mobilisera brukare, utan vänder sig till de i allmänheten som är intresserade av att förbättra situationen för t.ex. missbrukare. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarorganisation - brukarstyrda organisationer Brukarstyrda organisationer - styrs av brukare och egna erfarenheter är i princip ett krav för medlemskap. De har ofta bildats för att mobilisera marginaliserade och utsatta människor för att tillsammans kunna förändra sina livsvillkor (Kristiansen, 2006). Exempel på brukarstyrda organisationer på missbruksområdet: Rainbow Sweden, KRIS, Svenska Brukarföreningen, AA, NA och Länkrörelsen. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukaren i missbruksvården De organisationer som arbetat för de funktionshindrade rätt till inflytande och kontroll över sina liv har varit framgångsrika. Situationen i missbruksvården ser annorlunda ut. Inom både den socialtjänstbaserade missbruksvården och den statliga tvångsvården av missbrukare är brukarperspektivet fortfarande outvecklat. Även om det finns undantag, präglas en stor del av den offentligt drivna missbruksvården mer av paternalism och underlåtenhetsmakt än av ansatser att göra brukarna delaktiga i vården. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukaren i missbruksvården -paternalism och underlåtenhetsmakt ”Den ena polen utgörs av ett paternalistiskt förhållningssätt där klienterna riskerar att utsättas för moraliska pekpinnar och en stelbent byråkrati som kan upplevas som godtycklig och förnedrande. Den andra polen utgörs av en underlåtenhet, en vägran att hjälpa och en lågprioritering av insatser för klienter som av rättsliga eller moraliska skäl borde ha hjälp.” (Swärd och Starrin, 2006, sidan 254)

Brukaren i missbruksvården - evidensbaserad praktik Bilden av en paternalistisk missbruksvård som vänder missbrukarna ryggen rimmar illa med de initiativ som tagits av regeringen och Socialstyrelsen för att utveckla en evidensbaserad praktik, vilket kräver ett brukarperspektiv. ”Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.” (SOU 2008:18, sidan 10) Copyright © 2009 Arne Kristiansen

De ”nya” brukarorganisationerna Utvecklingen av brukarperspektiv inom missbruksvården har inte stått stilla. Under de två senaste decennierna har det startats flera nya intressanta brukarstyrda verksamheter. De är inte enbart intressanta för de utgör alternativ till den traditionella missbruksvården och exempel på hur brukare kan ha inflytande och kontroll. De strävar efter självständighet och har valt att organisera sig som sociala företag. Ekonomin bygger mer på uppdrag än på bidrag. De erbjuder alternativa karriärvägar. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. De ”nya” brukarorganisationerna Organisationsformerna, som många brukarstyrda organisationer väljer, är visserligen kreativa, men innebär också risker för insyn och demokrati. Att motverka dessa risker, genom att kontinuerligt dokumentera verksamheten, eftersträva öppenhet och demokrati samt göra regelbundna utvärderingar i samarbete med forskare, är en nödvändighet om de brukarstyrda verksamheterna ska kunna behålla sin trovärdighet. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Sammanfattning Generella iakttagelser vid psykosociala behandlingsmetoder

Behandlingseffekt flera verksamma komponenter Metoden - arbetssättet (väl definierat) Svårighetsgrad av missbruk, andra problem Terapeutens kompetens Samarbete terapeut - behandlare (allians)

Öka individens motivation för förändring Bemöta med empati Evidensbaserade principer för förändring vid alkoholproblem (förkortat från Miller WR och Carroll KM, 2006) Öka individens motivation för förändring Bemöta med empati Förstärka det sociala stödet för missbruksfrihet Stödja deltagande i AA, länkar, frivilligorganisationer Använda evidensbaserade interventioner Åtgärda andra sociala och psykiska problem Göra vården lättillgänglig och attraktiv Identifiera riskkonsumtion och intervenera tidigt

Grundläggande karaktäristika Fokus på kärnproblemet Hög grad av struktur i programmet Tillräckligt lång tid för effekt (minst 3 månader) Fokus både på psykisk störning och missbruk 61

Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska ”vändpunkter”; positiva incitament) ”Funktionellt” dric- kande/drogbruk Drickande/drogbruk ”central aktivitet” Ökande problem (fys., psyk., soc.) Koppling till bruk /kris/ in-sikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet ”Vinster” av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem (”stå emot”) Hopp/alternativ/beslut; förändringsförsök STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 62

”Vägen ut ur missbruket” Den traditionella bilden ”problem” behandling ”bot” (”eftervård”) En alternativ bild: Långvarigt förlopp och aktiv process; olika faktorer viktiga i olika faser (salutogen process) Stor individuell variation men också viktiga gemensamma drag Kontextuella faktorer viktiga (bemötande; alternativ; socialt kapital) Behandling inte nödvändig, men kan ”bana väg” för förändring (initiera, påskynda, befästa) Metoden är inte allt: (god ”arbetsallians”, feed-back, individualisering och samverkan med ”livet utanför” utgör viktiga ”common factors” i fungerande hjälp) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 63

Klienter om framgångsrik behandling: Blivit ”sedd” och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring/ upptäckt alternativ En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen Kunde namnge någon specifik form av terapi © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 64

Utveckling av brukarperspektivet - utmaningar för praktiken och forskningen Om brukarperspektivet ska få en verklig betydelse måste det omfatta alla delar behandlingen (Beresford, 2002). Utredning, behandling, utvärdering - kvalitetssäkring och utbildning. Brukarperspektivet inom missbrukarvården måste byggas upp utifrån sina egna förutsättningar, vilket borde motivera forskningen till en rad olika typer av studier. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Utveckling av brukarperspektivet - utmaningar för praktiken och forskningen En utveckling av brukarperspektivet är avgörande för att missbruksvården ska kunna bli kunskapsbaserad och närma sig vad som kan kallas en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). Effektiviteten i vården ökar om brukarnas makt och inflytande ökar (Hasenfeld, 1992). Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Konsekvenser för hjälpsystemet © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur fungerar dagens vård? Några fakta. Stora resurser läggs på liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång Brist på professionell konsensus och kollegial dialog /insatsen beror på vem man träffar och var man bor Ideologi, ekonomi och ”tradition” styr lika mycket eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov / önskemål Personer med lindrigare problem / tidigare i problemut-vecklingen och/eller som är mer socialt stabila / nås ej av eller drar sig för att söka vård på grund av faktorer som svårtillgänglighet, rädsla för stigmatisering och/eller låg tilltro till att vården fungerar (Eriksson m.fl., 2003; Palm & Storbjörk, 2003; Blomqvist, 1999; 2002; Blomqvist & Wallander, 2004; Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 69

Missbrukarvårdens dilemma…. Det officiella/manifesta målet: Att få människor att upphöra med missbruk (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) De latenta målen: Minska lidande och dödlighet/skapa drägligare liv/avlasta anhöriga (Lindström, 1994) ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988) Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983) Båda målsättningarna är legitima – ingen uppfylls särskilt väl © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 70

Nationella riktlinjer: Fokus: Att med hjälp av sammanställningar (idealt metaanalyser av RCT eller andra efficacystudier, peka ut ”specifika” (≈ manualbaserade) metoder med gott vetenskapligt stöd (screening, assessment, behandling) Några – av flera - problem: Kunskapsläget ostabilt Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser (”äpplen och päron”) Ingen metod bättre än andra – för någon klientgrupp Generaliseringsproblem (personer i efficacystudier ≠ klienter i vård) ”Evidensbaserad praktik” något annat och mer än användning av ”evidensbaserade metoder” (jfr. Sacket m.fl.) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 71 71

RCT-studier Missbrukarvården IOM (1990) 72 72

Några utmaningar….. Att bygga en evidensbaserad praktik baserad på: Extern vetenskaplig evidens (inte bara efficacystudier, utan studier av lovande metoder i ”verkligheten”, långtidsstudier av vägar ut ur missbruk, mikrostudier av behandlingsprocesser och ”common factors”, studier ur brukarperspektiv etc.) Lokal beprövad erfarenhet (kräver lokal dokumentation och uppföljning och kritisk granskning av den egna praktiken) Klientens önskemål och förutsättningar (kräver nya former av brukarinflytande och kontinuerlig feedback) Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): Att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 73 73

Kvalitet av vården Behandlingar kan vara populära utan att vara effektiva eller ens prövade Behandlingar kan vara impopulära men ändå effektiva – tvångsvård Synen på behandlingar förändras över tid med förändrade förutsättningar 74

Några steg mot ett mer effektivt och ”responsivt” vårdsystem: Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet: i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behandlingshem etc.): kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i akuta lägen Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”: hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; samverkan mellan huvudmän; tvärdisciplinära team etc. Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”: motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd; skapa alternativ (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 75

Varför är brukarperspektivet fortfarande outvecklat inom missbrukarvården? En förklaring kan vara att hindren inte primärt handlar om bristande ekonomiska resurser, otydliga riktlinjer och bristande kunskaper, utan att de finns i de föreställningar om missbruk och missbrukare som dominerar i samhället, som individualiserar missbrukets orsaker och betonar missbrukarnas brister, problem och tillkortakommande (Kristiansen, 1999; 2005). Detta är en viktig grund för den kategorisering, som möjliggör att missbrukare kan behandlas på ett sätt som knappast är tänkbart för andra brukargrupper i samhället. Att problematisera och medvetandegöra konsekvenserna av denna kategorisering är kanske den största utmaningen för att brukarperspektivet, och därmed kunskapsbasen, i missbruksvården ska kunna utvecklas. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Evidensbaserat arbete i praktiken med fokus på professionell kompetens och brukarmedverkan Lars Oscarsson professor socialt arbete Örebro universitet 78

Innehåll: Evidensbaserad medicin & praktik – vad är det? Hur tillämpar man evidensbaserad medicin och praktik? Relationen professionell kompetens, forskningsstöd och brukarmedverkan – några exempel Evidensbaserat arbete i praktiken – ett schematiskt exempel Sammanfattning 79 79

Evidensbaserad medicin och praktik – vad är det? ”Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar.” (Sackett m fl 2000) ”Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt.” (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen – Praktiken – Klienten/Patienten 80

Hur tillämpar man Evidensbaserad Medicin & Praktik? Fem steg: Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens eller patientens problem eller behov. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand forskning) för att besvara frågan. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/patientens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man genomför, eller genomför inte en insats, och utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-4 för att förbättra processen. 81 81

Relationen Professionell kompetens, Forskningsstöd & Brukarmedverkan Missbruksvården kräver en kombination av forskningsstöd, praktisk, klinisk kompetens & brukarmedverkan, därför att: forskningsstödet gäller grupper av klienter eller patienter och inte enskilda individer och relationen behandlare – klient/patient är ofta avgörande för en insats effekt. (Jfr de tre kunskaps- eller informationskällorna!) 82

Professionell kompetens och forskningsstöd Randomiserade kontrollerade studier (”RCT”-studier) och Metaanalyser – två vanliga källor för forskningsstöd. Kan ge säkra kunskaper om olika insatsers effekter för grupper av klienter eller patienter, men är den kunskapen giltig för ”min” klient eller patient? 83

+ METAANALYS + - - - + + + - + + - + C Karin Kim A B - Dan Stina Pelle EXP KNTRL C + Dan - - - Karin + + + - Kim + A B + - EXP EXP Stina Pelle Johan Lisa Jan Anna - + KNTRL KNTRL (Oscarsson 2009)  84

Professionell kompetens och forskningsstöd – en konsekvens: Forskningsstöd på gruppnivå måste ”översättas” till den enskilde klienten eller patienten. Kan ske utifrån statistiska grunder, riktlinjer, beprövad erfarenhet & egen professionell erfarenhet. 85

Professionell kompetens och brukarmedverkan Missbruksvårdens insatser är sällan så effektiva att de i sig ”löser” eller ”botar” klientens eller patientens problem. 86

Förbättringsfaktorer i psykoterapi och psykosocialt arbete (Jfr Hubble m.fl. 1999)   87 87 87

Professionell kompetens och brukarmedverkan – konsekvenser: Klientens/patientens aktiva medverkan nödvändig Relationen behandlare – klient/patient ofta avgörande för utfallet av en insats Behandlingsarbetet, insatserna bör inkludera olika ”förbättringsfaktorer” Nu ett exempel på evidensbaserat arbete i praktiken: 88

Evidensbaserat arbete i praktiken – ett schematiskt exempel Vad är problemet? Precisera problemet Sök externt stöd för insats Professionella erfarenheter Integrera steg 1 - 4 Din resp. klientens uppfattning Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! Utvärdera! Framgångs-kriterier jfr. T1 Genomför insatsen Följ upp fram-gångskriterierna T1 T2 …..TID 1 2 3 4 5 Jämför med 6 7 8 9 (Oscarsson 2009)  89 89

Sammanfattning ” Utan klinisk expertis riskerar praktiken att tyranniseras av extern evidens, för till och med excellent extern evidens kan vara omöjlig att tillämpa eller olämplig för en individuell patient. Utan bästa tillgängliga externa evidens riskerar praktiken att snabbt bli inaktuell till skada för patienten.” (Sackett m fl 1997) Dvs: I evidensbaserad medicin och praktik är det praktikerns uppgift att integrera forskningsstödet med den unika klientens eller patientens värderingar och förväntningar, och förutsättningarna i övrigt! 90

En evidensbaserad praktik – lokala förutsättningar och samverkan © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE

Bakgrund Behovet av ökade kunskaper om både insatser och resultat Etiska motiv Effektivitet Kostnader © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE 92

Vad kan uppföljningen ge och för vem? Politiker Soc.Chef Omr.Chef Verksamhet Brukare Övergripande uppföljning och verksamhetsplanering, nivå 4 Övergripande uppföljning och verksamhetsplanering, nivå 3 Övergripande uppföljning och verksamhetsplanering, nivå 2 Vad gör vi, vilka resultat får vi, verksamhetsplanering nivå 1 Vilken hjälp får jag, kan jag påverka insatser och målsättningar © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE 93

Olika mått som är relevanta i syfte att utveckla verksamheter Strukturmått – förutsättningar för verksamheten Processmått – vad som faktiskt görs i verksamheten Resultatmått – resultat för verksamheten (Socialstyrelsen 2007) © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE 94

Utvärderingsdilemma Utvärderingsforskningsperspektiv Den vetenskapliga frågan prioriteras Idealmodeller som utgår från teorier om… Metodfrågan i fokus Praktikerperspektiv Begränsade resurser Pragmatisk inriktning Höga krav på kvalitet i arbetet Dåliga erfarenheter av utvärderingar Brister i kunskap om utvärdering

Insatsen A D B Tillstånd 1 Påverkan Tillstånd 2 C E Andra faktorer Tillstånd 1: Behovs- problembeskrivning – kan göras utifrån olika perspektiv (individ, grupp, verksamhet, organisation, arbetsmetod etc) Påverkan: Att det sker någon form av påverkan för att förändra behovsbilden 3. Tillstånd 2: Vilken förändring har påverkan lett till? UTVÄRDERING: Att försöka mäta och värdera skillnaden mellan tillstånd ett och två. E Andra faktorer

Uppföljning av klientinsatser Tänkt målgrupp Tänkt resultat Verksamhetsbeskrivning Tänkta insatser Insatserna -Antal behandlings- insatser -Typ av behandlings- -Antal stödinsatser -Individuell beh -Gruppbeh -Fritidsaktiv -Social träning - Utfall -Orsak till avslut -Drogfrihet -Livskvalitet -Kriminalitet -Boende -Relationer - Målgrupp -Personnummer -Kön -Etnicitet -Placerande enhet -Anledning till kontakt -Tidigare insatser -Parallella insatser -Inskrivningsdatum -Utskrivningsdatum -ASI = Grunddata uppföljning © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE = Fördjupad uppföljning 97

Vilken kunskap är möjlig? Kunskaper om verksamhetsidén, d.v.s. det tänka innehållet och inriktningen Kunskaper om verksamheternas reella innehåll och inriktning Kunskaper om relationen mellan målgrupper, insatser och resultat Kunskaper om förhållandet mellan verksamhetsidé och realitet © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE 98

Sammanfattning Praktikens erfarenheter – ett av EBP:s tre ben Kunskap om Målgrupp Förändring hos klienten Förändring hos grupper Innehåll i olika insatser Möjliggör kunskap till verksamhetsutveckling verksamhetsplanering utvärdering att koppla kostnad till insats och förändring © Jan Brännström, Jan Hjelte & UFFE 99

Konsekvenser för vårdsystemen Psykosocial Alkohol Narkotika Självläkning Brukarper- spektiv Sammanfattning Konsekvenser för vårdsystemen Utvärdering Uppföljning Evidens Baserad Praktik Slutsatser

Några slutord… Psykosociala metoder relativt låg evidens Kunskap om verksamma inslag i vård och behandling Möter en målgrupp som inte finns i NR Brukarnas inflytande både vad gäller påverkan av vårdens innehåll och som delaktiga i kunskapsbildning Stora krav på hur missbruks- och bereondevården organiseras Utvärdering och uppföljning av effekter på individnivå ett utvecklingsområde