EVIDENS – hur funkar det. SIKTA – Kommunförbundet Skåne EVIDENS – hur funkar det? SIKTA – Kommunförbundet Skåne Lund, 28 maj 2009 Lars Oscarsson, professor socialt arbete, Örebro universitet Bakgrund: Evidensbaserad praktik (EBP) = RCT - ”randomisera eller försvinn!!” Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - ”det goda mötet” à la 70-tal EBP = Forskningen + Praktiken + Klienten! - ”det goda mötet” à la 2000-talet

Evidensbaserad praktik – vad är det? Idag: Evidensbaserad praktik – vad är det? Effektstudier och Evidensbaserad praktik Nationella riktlinjerna & Evidensbaserad praktik Från forskning till praktik – några exempel Att utveckla en evidensbaserad missbruksvård - ett schematiskt exempel på klient-/brukarärende - varför? - och några förutsättningar Copyright: Lars Oscarsson 2009

EVIDENSBASERAD PRAKTIK – vad är det? ”Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar” (Sackett m fl 2000) Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen – Praktiken – Klienten/Patienten/Brukaren Copyright: Lars Oscarsson 2009

Hur tillämpar man EBM/EBP? Fem steg: 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens eller patientens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/patientens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man genomför, eller genomför inte en insats, och utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-4 för att förbättra processen. Copyright: Lars Oscarsson 2009

Effektstudier och EBP – metoder för att utvärdera insatsers effekter systematiska metaanalyser dubbel blind RCT (RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie) RCT ------------------------------------- cohortstudier case control studier (”kontrollgruppsstudie”) case seriers (SCD, SSD) fallstudier Något om RCT: Copyright: Lars Oscarsson 2009

Copyright: Lars Oscarsson 2009 RCT-STUDIER: Intervention ”Standardisering” EXPERI- MENT Population Urval Skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek ”Power” KONTROLL TAU Copyright: Lars Oscarsson 2009 Storlek Variation ”Homogenisering”

RCT-STUDIER: Några begrepp & samband vid RCT-studier: Signifikans(-nivå) Sannolikhetsnivå som anger risken att dra en felaktig slutsats Variation Ett variabelvärdes avvikelse från medelvärdet Effektstorlek (ES) Hur stor verkan en intervention har ”Power” (statistisk styrka) Sannolikheten att upptäcka en faktiskt existerande skillnad i utfallet mellan olika interventioner/grupper Copyright: Lars Oscarsson 2008

Några samband: Ju större urval, ju mindre gruppskillnad behövs för att uppnå statistisk signifikans vid en given signifikansnivå, dvs Att upptäcka små effektstorlekar kräver större urval Ju större variation i urvalet, ju mindre troligt att en given gruppskillnad skall vara signifikant OBS! Statistisk signifikans behöver inte betyda klinisk, praktisk signifikans = användbarhet Copyright: Lars Oscarsson 2009

…..Medan: RCT-studier eftersträvar en idealtypisk situation genom: - ”homogenicering” (specifika, likartade individer) och - ”standardisering” (kontrollerade, likformiga insatser), medan Orsakssamband ”i verkliga livet” – om insats A påverkar problem B hos klient C - är kontextberoende, Dvs: En fråga om Generaliserbarheten - om och hur resultat från RCT-studier kan tillämpas i den vardagliga missbruksvården Copyright: Lars Oscarsson 2009

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 1: Metaanalys: Från grupp- till individnivå (”deaggregeringsdilemmat”): Relationen Metaanalyser – enskilda klienter: Behandlingseffekter på grupp- & metanivå måste ”deaggregeras” till enskilda individer/familjer i behandlings-praktiken (jfr ”homogenisering”) Copyright: Lars Oscarsson 2009

+ METAANALYS + - - - + + + - + + - + C A B - EXP KNTRL EXP EXP KNTRL Dan Gustav - - Karin + Jessica + + - Kim + Rasmus A B + - EXP EXP Stina Pelle Johan Lisa Jan Anna - + KNTRL KNTRL Copyright: Lars Oscarsson 2009  Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 2: Specifika & Gemensamma faktorer Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete: Copyright: Lars Oscarsson 2009

Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete Copyright: Lars Oscarsson 2009

Specifika effekter respektive Gemensamma faktorer Gemensamma interna faktorer: Trygg, professionell behandlingsmiljö Arbets-/terapeutisk allians Trovärdig problemförklaring Hopp & Tillförsikt Frigör klientresurser Copyright: Lars Oscarsson 2009

Specifika effekter respektive Gemensamma faktorer Gemensamma externa faktorer: Tillgång till bostad Tillgång till arbete, sysselsättning Tillgång till (fortsatt) socialt stöd Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika effekter och gemensamma faktorer? Copyright: Lars Oscarsson 2009

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 3: Kontextens betydelse ”Den utvidgade behandlingskontexten”: Copyright: Lars Oscarsson 2009

Den utvidgade behandlingskontexten Initierande systemet Växande problem Utlösande händelse Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Posi- tiva livs- alter- nativ Motivation för förändring Stöd från omgivningen Insikt om behov av hjälp Alternativ självbild Terapeutisk Allians Specifik Behand- ling Förändringssystemet Ut b u d Andra insatser Inspirerad av Oxford et al. 2006 Copyright: Lars Oscarsson 2009 Tillgänglighet Behandlingssystemet

NATIONELLA RIKTLINJERNA FÖR MISSBRUKS- och BEROENDEVÅRD – reflektioner utifrån evidensdiskussionen Sos om EvidensBaserad Medicin/Praktik Tre informations-/kunskapskällor: tillgänglig forskning klinisk, praktisk, professionell erfarenhet patientens/klientens synpunkter Copyright: Lars Oscarsson 2009

Men… Riktlinjerna beaktar bara viss tillgänglig forskning – RCT & Metaanalyser, & i viss mån medicinsk klinisk erfarenhet, Dvs: Forsknings- & praktikmässiga begränsningar & Klientperspektivet frånvarande Copyright: Lars Oscarsson 2009

Hälso- & sjukvården Socialtjänsten: Kunskapsunderlaget är ”villkorat” – överenskommelse Sos, SBU & Lmv om bedömning av kunskapsunderlag (RCT, etc) Copyright: Lars Oscarsson 2009

Riktlinjernas legala ställning: ”riktlinjer” = rekommendationer – inte formellt tvingande för huvudmännen (kommuner & landsting), utan ”professionellt incitament”; ”förväntade metoder, interventioner”; Men: utgångspunkt för tillsyn! Copyright: Lars Oscarsson 2009

Sammanfatta: Riktlinjerna säger något om ”de 15%” – men inte mycket om övriga 85%, inklusive matchningsfrågor Slutsats: Utgå bl. a. från riktlinjerna – men glöm inte de andra 85%!! Copyright: Lars Oscarsson 2009

ATT UTVECKLA EN EVIDENSBASERAD MISSBRUKSVÅRD Att förena de tre kunskapskällorna Forskningen - Praktiken/Praktikern – Klienten/Brukaren Några nyckelfrågor: Forskningens praktiska signifikans/tillämpbarhet? Interaktionen mellan metodspecifika och gemensamma faktorer? ”Deaggregeringsdilemmat” – ”Finns Pelle i höstacken”? Copyright: Lars Oscarsson 2009

Varför dessa frågor? Heterogena klient-/brukargrupper och komplexa problem ”Terapeutiska agenten”? Oklara samband/kausalitet Insatsens effektstorlek & integritet? Copyright: Lars Oscarsson 2009

Slutsats: Evidens-/kunskapsbaserad praktik kräver en kombination av forskningsstöd och ”professionellt förhållningssätt” Copyright: Lars Oscarsson 2009

Ett professionellt förhållningssätt: - Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för klientens/brukarens problem eller behov. - Att beakta klientens/brukarens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga vägar ur sina problem eller behov. - Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är ”evidensbaserade”. - Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens/brukarens livssituation. Copyright: Lars Oscarsson 2009

Exempel: Evidensbaserat klientarbete i praktiken Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Copyright: Lars Oscarsson 2009

Exempel: Evidensbaserat klientarbete i praktiken Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Copyright: Lars Oscarsson 2009  Jämför med Vad är problemet? Precisera problemet Sök externt stöd för insats Professionella erfarenheter Integrera steg 1 - 4 Din resp. klientens uppfattning Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! Utvärdera! Framgångs-kriterier jfr. T1 Genomför insatsen Följ upp framgångskrite-rierna T1 T2 …..TID 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Varför en Evidensbaserad praktik? Ökat klient-/brukarinflytande - klientens/brukarens värderingar – förväntningar – förutsättningar Plattform för professionell kompetens - ”lokal beprövad erfarenhet” Underlag för politiska prioriteringar - vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/brukare? Verksamhetsintegritet - vad vi kan och inte kan Copyright: Lars Oscarsson 2009 

SLUTSATSER FÖR FORSKNINGEN & PRAKTIKEN RCT-studier är viktiga – men en pusselbit Mer forskning om insatser i vardagspraktiken Börja bygga ”beprövad erfarenhet”: - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad - normativ Copyright: Lars Oscarsson 2009

IMPLIKATIONER FÖR PRAKTIKEN När det gäller forskning och utbildning: Praktikrelevant forskning – sök effekter, sök vad som ger dem ”i praktiken” Utbildning i Evidensbaserad praktik – inte bara i evidensbaserade metoder Copyright: Lars Oscarsson 2009

Implikationer för praktiken - forts När det gäller socialtjänstens organisation: Stödjande policy för EBP Tid för reflektion Mötet med klienten en öppen process Utbud av insatser Insatsen ett medel att nå mål – inte ett mål i sig Väga forskning, praktisk erfarenhet & klientperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Copyright: Lars Oscarsson 2009

Implikationer för praktiken - forts När det gäller organisationen - forts: Väga forskning, praktisk erfarenhet & klientperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet Förbättringskunskap TACK! Copyright: Lars Oscarsson 2008

Några hållpunkter: utgå från den egna praktiken utgå från konkreta, lokala problem börja med en klientgrupp, verksamhet, etc utgå från vad som är lokalt realistiskt uppfinn inte hjulet på nytt! Copyright: Lars Oscarsson 2009

Fyra nyckelord: Dokumentation Systematik Jämförbarhet Realism! Copyright: Lars Oscarsson 2009

CENTRALA FAKTORER FÖR EN EBP: Reflektion Forskning och Praktik Klient-/brukarperspektiv Kritisk granskning Vetenskaplig metodpluralism * Kontextberoende * Klientrationalitet * TACK! Copyright: Lars Oscarsson 2009

Referenser: Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm: SKLKommentus. (under publicering) Oxford et al. 2006 ” The Clients´perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial; Addiction 101, 60-80. Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidence-based Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone.