Rosersberg VT 2007 Föreläsning Leif Svanström Evidensbaserat Säkerhetsfrämjande arbete En introduktion till ämnet - denna föreläsning - lärobok -instudering och hemtentamen ”på nätet”

Evidensbaserad skadeprevention -Om effekter och effektivitet i skadeförebyggande och säkerhetsfrämjande arbete Bo J A Haglund Leif O Svanström Karolinska Institutet Folkhälsoinstitutet 1999

Arbete för att ta fram nya nationella mål för skadeförebyggande åtgärder: 1. Ojämlikhet i skaderisker 2. Evidensbasen 3. Samhällets olycksbarn

Frågeställningar som kräver en evidensbas 1. Är hälso- och säkerhetsfrämjande arbete en god investering? 2. Hur kan den kort- och långsiktiga avkastningen fastställas 3. Hur kan sociala och ekonomiska fördelar mätas?

Internationell arbetsgrupp för utvärdering av hälsofrämjande insatser Samarbete WHO-Europa, Health Canada och Centers for Disease Control (USA)

Den första frågan inför varje förebyggande metod: Är den över huvud taget effektiv? Effektivitet 1 (Efficacy) - den effekt man uppnår med en specifik teknik i sakkunnigas händer under ideala förhållanden (sv. Ungefär verkningsgrad). Granska kritiskt de studier som utförts! Gyllene standard: Ett randomiserat kontrollerat försök med mätning av hälsoutfallet (Eng. RCT).

Den andra frågan inför varje förebyggande metod: Hur väl fungerar den i verkligheten? Effektivitet 2 (Effectiveness) - verkan av preventionsaktiviteter i praktisk tillämpning. Effektivitetsstudier måste göras i den miljö som interventionen kommer att utföras i – t ex i lokalsamhället.

En modell för att besvara dessa frågor om effektivitet. Se boken sid 25 (Efter Nagarajan och Vanheukeien 1997) Gå hem o läs och förklara!!

Den tredje frågan inför varje förebyggande metod: Är den relevant? Relevans - i vilken utsträckning är programmets mål relevanta?

Således: Relevans - i vilken utsträckning är programmets mål relevanta? Verkningsgrad (Efficiency) - hur pass ekonomiskt har olika insatser (input) omvandlats till förebyggande insatser (outputs) och direkta resultat? Effektivitet (Effectiveness) - hur långt har programmets resultat (impacts) bidragit till uppnåendet av dessa specifika och generella mål?

Några begrepp till: Nytta (Utility) - hur motsvaras programmets resultat (impacts) av målgruppens behov? Hållbarhet (Sustainability) - i vilken utsträckning kan de positiva förändringarna förväntas fortsätta efter det att programmet avslutats (?)

En sammanfattande modell: (se nätet lectures eller boken)

”Cochrane - kriterier” 1. Stora randomiserade kontrollförsök 2. Små randomiserade kontrollförsök 3. Icke-randomiserade kontrollförsök med samtida kontroller 4. Icke-randomiserade kontrollförsök med historiska kontroller 5. Kohort studier 6. Fall-kontroll studier 7. Tvärsnittsstudier 8. Bevakning (t ex databaser) 9. Serier av fortlöpande fall 10. Enstaka fallstudier (anekdoter)

Begreppsdiskussion Motsättning mellan skadeprevention och säkerhetsfrämjande arbete. Jämför sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete.

Hälsa och säkerhet är en grundläggande mänsklig rättighet. Säkerhet är också en förutsättning för att upprätthålla och förbättra hälsa och välstånd i en befolkning. Säkerhet är ett grundläggande behov för mänskligheten.

Säkerhet kan definieras som ett tillstånd eller en situation som utmärks av en adekvat kontroll över fysiska, materiella eller moraliska hot som bidrar till en upplevelse av att vara skyddad mot fara. Sålunda kan inte säkerhet definieras i absoluta termer. Säkerhet är ett dynamiskt tillstånd. Säkerhet är inte bara frånvaro av skada eller hot. Säkerhet skall inte snävas in till skadeprevention.

Säkerhetsfrämjande arbete kan definieras som en process som syftar till att bestå befolkningar de medel som behövs för att säkra det tillstånd som är nödvändigt för att nå och upprätthålla ett optimalt tillstånd av säkerhet. Jfr Statchenko & Jenicek (1990): Hälsofrämjande arbete "Den process som möjliggör för individer och lokalsamhällen att öka kontrollen över hälsans och säkerhetens bestämningsfaktorer och därvid förbättra sin hälsa".

Säkerhetsfrämjande arbete är alla organiserade ansträngningar av individer, organisationer och lokalsamhällen att uppnå detta yttersta mål. Strukturella såväl som attityd- och beteendeförändringar alla syftar till att skapa hållbara stödjande miljöer för säkerhet.

Med miljö menar vi inte bara den fysiska men också den sociala, kulturella, teknologiska, politiska, ekonomiska and organisatoriska miljön.

Säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete kan föras samman, ibland inkluderar man skadeförebyggande i begreppet säkerhetsfrämjande arbete.

Själva idén om ett evidens- baserat säkerhetsfrämjande arbete grundar sig på närheten mellan begreppen säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete.

MATRIS FÖR KLASSIFICERING

Matrix över bevis-baserat säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete Interventionsnivåer: Individ/grupp, organisation, lokalsamhälle och nation. Kontaktorsak: Olycksfall, våld och självtillfogad skada.

Matrix över bevis-baserat säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete Plats: Trafik, hem, arbete etc Speciell information: Åldersgrupp, genus, socialgrupp, etniskt ursprung, involverade produkter eller ekonomiska utvärderingar.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE EVIDENSBAS FÖR BARN

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN 1. Trafikmiljö "Det finns bra bevis för att användande av cykelhjälmar och barnbilstolar kan reducera allvarliga skador för barn indragna i vägtrafikolyckor. Skyddsåtgärder i trafiken som att avpatrullera vägkorsningar, åtgärder för att omdirigera trafik och förbättring av individens säkerhet kan reducera frekvensen och svårighetsgraden av barnolycksfall" (Nuffield Institute for Health, University of Leeds; NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universtiy of York.)

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR(2)? Dowswell o.a.(1996) sammanfattar att effektiva interventioner som ändrar beteenden är cykelhjälmutbildning och -lagstiftning lagstiftning om barnbilstolar, utlåningsprogram för barnbilstolar, utbildningsprogram för barnbilstolar, fotgängarutbildning för barn/föräldrar, utdelning av brandvarnare, och föräldrautbildning om reduktion av hemrisker.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR? NHS and University of Leeds (1996) har gått igenom 49 studier varav 22 var randomiserade kontrollerade försök (RKF) och 22 icke-RKF och drar följande slutsats när det gäller vad som kan reducera skador: Cyckelhjälmar och barnbilstolar Bevakning av övergångsställen Åtgärder för att omdirigera trafik och förbättra individuella vägars säkerhet. Säkerhetsutrustning i hemmet (t ex brandvarnare, barnsäkra förpackningar, termostatkontrollerat kranvatten). Regelförändringar och användning av säkerhetsutrustning kan vara effektivt i att minska skador i organiserad idrottsverksamhet i åldersgruppen.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN 1. Trafikmiljö Hastighet och gångtrafikantskador 30 km/t leder till 5% döda 50 km/t leder till 45% döda 65 km/t leder till 85% döda Därför kan transportpolicy som avser reducera för hög hastighet vara effektiv. Knappast några utvärderingar.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR? NHS och University of Leeds (1996): Utbildningsprogram i sig tycks ha liten effekt. Lokalsamhällsprogram har varit effektiva i att reducera barnolycksfall pga en lång rad orsaker och baseras på adekvata data från skaderregistrerings-system.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR? NHS och University of Leeds (1996): program för att förbättra vägtrafiksäkerhet i tätorter kostar uppskattningsvis USD (1990 års priser) för varje stad. Redan första året kan avsevärda vinster göras. En amerikansk studie från 1995 visade att lagstiftning och lokalsamhällsbaserade program för att öka cykelhjälmsanvändning kostade approximativt USD per undvikt huvudskada, jämfört med kostnaden för skol-baserade program USD. Kostnaden per besparat levnadsår är approximativt USD.

SÄKERHETSFRÄMJANDE ARBETE FÖR BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR?. Konklusion "Det finns vissa bevis för att icke-avsiktliga skador kan förhindras genom lagstiftning, miljöförändringar och någon gång utbildningsprogram eller en kombination av dessa åtgärder"

Evidensbas för Barn och Trafik

1. Barn/Trafikmiljö(1) "Det finns mycket få bevis som visar att barn successivt kan tränas till att undvika skador på vägarna." (Nuffield Institute for Health, University of Leeds; NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universtiy of York.). "Emellertid, har ett antal lokalsamhällsprogram som engagerat lokalt deltagande och använt sig av ett stort batteri av interventions varit effektiva i att reducera barnolycksfall av många slag. Dessa måste baseras på adekvata data från registreringssystem".

1.Barn/Trafikmiljö (2) Vissa studier ger inga bevis att barns kunskaper om trafiksäkerhet har kunnat förbättras (genom t ex trafikklubbar). Dock, en utvärdering av "Eastern Region Traffic Club" visade ökat deltagande och positiv effekt på vissa aspekter när det gäller beteende och en 20 % reduktion när det gäller skador där barn kommit fram från bakom ett fordon. (Bryan-Brown K. 1995).

1. Barn/Trafikmiljö(3) Renaud o.a. (1989) har utvärderat simuleringsspel som skall främja gångtrafikantsäkerhet för barn och visar att rollspel/ grupp dynamik och modell-träning kan förändra attityder och modifiera. Åtskilliga undersökningar och epidemiologiska studier har rapporterat att cyklister som bär hjälm har en reducerad risk för svåra huvudskador.

1. Barn/Trafikmiljö (4) Utbildningsprogram som används för att främja cykelhjälmsanvändning har inkluderat klassrumsschemata, rabatter på hjälmar och program som använder sjukvården som bas. Inget sådant har visat sig ha någon signifikant effekt på hjälmanvändning. Bara hjälmfrämjande program som organiserats över hela lokalsamhället och som använt en hel massa utbildnings och publicerings strategier har visat sig effektiva.

1. BarnTrafikmiljö (5); Cykelhjälmsanvändning. Hjälmlagstiftning i Victoria, Australia: bar mindre än 5% av alla Victoriacyklister hjälm. I Mars 1991, ungefär 9 månader efter: 75.2 %. I Maj 1992: 83%. (Cameron M H o.a. 1994) Huvudskador minskade med 48% under första året och med 70% år 1991/2.

1. Barn/Trafikmiljö (6): Cykelhjälmsanvändning. Ekman o.a. (1997) visar för några svenska interventionsområden, för barn under 15 år, en genomsnittlig årlig nedgång i all cykelrelaterade skador på 3.1%, vilket motsvarar en nedgång på 48% över studieperioden (för huvudskador 59%). Sverige som helhet -32% (för huvudskador -43%). I Skaraborg har barnen varit fokus för hjälmprogram på lokal o regional nivå sedan 1982, och på nationell nivå sedan 1987.

1. Barn/Trafikmiljö (7): Bilbarnstolsanvändning. Det finns avsevärda bevis för att bilbarnstol rätt använd (små barn), minskar (Agran P o.a. 1987,Christian M S o.a.1989). I USA användes bilbarnstol: 1983: 60% av spädbarn och 38% av småbarn 1990: 83% av spädbarn och 84% av småbarn Detta reducerade dödsolyckor med uppskattningsvis 69% av spädbarn och 47% av småbarn.

Evidensbas för Barn och hemmiljö

2. Hemmiljö(1) Ett program med inriktning mot fattiga, ogifta eller tonårsmammor till förskolebarn i U S A pekar mot att hem som fick åtskilliga besök av hemsköterskor hade färre risker i hemmet (Olds D I o. a. 1994). Användandet av säkerhets- utrustning i hemmet som brandvarnare, barnsäkra förpackningar och termostatkontroll för kranvatten kan reducera risken för hemskador. Att speciellt rikta sig till hushåll med högre risk kombinerat med hembesök, utbildning och gratisutdelning av säkerhetsutrustning torde ha mest effekt.

2. Hemmiljö (2) Säkerhetsutrustning: Reducering av kranvattentemperatur När man gav en gratis termometer kombinerat med läkarråd var mer effektivt än bara rådgivning i att minska skållsår (Katcher M o. a. 1989). Erdmann o.a.(1991) pekar på lagstiftningens betydelse: 1983 Washington Statens lag (värmare skall i förväg begränsas till 49°C): 1977: 80% av hemmen hade temperatur större än 54°C 1983: 77% mindre än 54°C. Från Juli 1979 tom Maj 1988: genomsnittliga inläggningsfrekvensen var 2.4 per år, jämfört med 5.5 per år på 1970-talet.

2. Hemmiljö (3): Säkerhetsutrustning: Förgiftningar och säkerhetsförpackningar. Clarke o.a. (1979) pekar på barnsäkra tillslutningars effektivitet, vilket under "the Poison Prevention Packaging Act of 1970”: Säkerhetsförpackningar av "barnaspirin" har minskat förgiftningar med 45% to 55%. För icke-"barnaspirin" produkter, har minskningen varit 40% till 45%.

3. Barn o Ungdom/Lek- och idrottsmiljö Inga bra kvalitetsstudier har kunnat identifieras som utvärderar skadepreventionens effektivitet i interventioner som har med lek och idrott att göra.

4. Barn/ Organisationsbaserat säkerhetsfrämjande arbete(1) Primärvård I en översikt (Bass J L o.a. 1993) visade av 20 artiklar 18 positiv effekt av rådgivning om skadeprevention inkl 5 RCT, 10 icke- RCT, 2 multipla tidsserier och 1 deskriptiv studie. In 15 av de positiva studierna var det läkare som gav råden.

4. Barn/Organisations-baserat säkerhetsfrämjande arbete(2) Miller o.a.(1995): Mångsidig rådgivning gällande barnskade-prevention organiserad "The Injury Prevention Program" (TIPP) utvecklat av "the American Academy of Paediatrics". TIPP barnläkar-rådgivningsbesök mellan 0-4 år kan ge skattad besparing på 880 USD per barn eller 80 USD per besök. Om alla 19.2 millioner barn 0-4 år fullföljde TIPP, kunde 230 millioner USD sparas årligen i medicinska kostnader, och skadekostnader skulle gå ned 3.4 milliarder.

4. Barn/Organisations-baserat säkerhetsfrämjande arbete (3) Hembesökens roll Bablouzian o. a. (1997) Gravida kvinnor i högrisksituation erhöll säkerhetsgenomgång, utbildning och säkerhets-utrustning. Framgångsrika resultat för: barn med säkerhetsbälten i trafik, "Massachusetts Poison Centre" klistermärke på telefonen, petsäkra kontakter, säkerhetslås på skåp och lådor, och kräkmedel hemma.

4. Barn/ Lokalsamhälls-baserat säkerhetsfrämjande arbete(1) I Lidköping har ett program fokuserat barnsäkerhet (Svanström L o. a.1995) och jämförts med fyra randkommuner o hela Skaraborgs län. Programmet innefattar registrering av skador, ger information, bedriver utbildning och tillsyn samt genomför miljöförändringar.

4. Barn/ Lokalsamhälls-baserat säkerhetsfrämjande arbete(2) En genomsnittlig årlig nedgång av skador som ledde till sjukhusvistelse har rapporterats. Från 1983 till 1991 sjönk skadetalet med 2,4 % för pojkar och 2,1% för flickor jämfört med en liten uppgång i kontrollområdet (flickor: +2.2%, pojkar+0.6%) och en liten nedgång i Skaraborgs län(-0.3% för flickor och -1.0 för pojkar)

SAMMANFATTNING BARN -VAD HAR VI EGENTLIGEN BEVIS FÖR? Dowswell o.a.(1996) sammanfattar att nyckeln till framgång för lokalsamhällsbaserade är: långsiktig användning av registreringssystem av skador, myndigheters åtagande till samarbete och den tid som behövs för att utveckla nätverk och genomföra en lång rad interventioner. Utbildning, miljöförändringar och lagstiftning har alla en roll att spela och deras kombinerade effekt är viktig.

Nu får Ni själva läsa om den evidensbaserade kunskapsbasen för säkerhetsfrämjande arbete för äldre.