Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen

Pågående riktlinjearbeten Stroke Depression och ångestsyndrom Diabetes Demens Psykosocialt omhändertagande vid schizofreni Lungcancer Metoder för att förebygga sjukdom Rörelseorganens sjukdomar Tandvård Preliminära versioner Regionala seminarier Slutversion 2009 /2010 Prioriteringsfas Preliminära versioner 2010 Regionala seminarier Slutversion 2010/11 Prioriteringsfas 2010 Preliminära versioner Regionala seminarier Slutversion 2011 Socialstyrelsen har under 2009 och början av 2010 publicerat riktlinjer som berör sjukdomar i form av stroke, diabetes och ångest och depression. Två preliminära versioner är publicerade som berör demenssjukdom och schizofreni. Fyra riktlinjer ( lungcancer, sjukdomsförebyggande metoder, rörelseorganens sjukdomar och tandvård) är under produktion och kommer att publiceras under 2010/2011 2 2

Nationell strategi för god vård och omsorg Bästa tillgängliga kunskap Systematiska kunskapsöversikter Nationell uppföljning Nationella riktlinjer och öppna jämförelser Uppföljning och analys Lokal/regional styrning på lokal/regional nivå och systematiskt förbättringsarbete God vård och omsorg Nationella riktlinjer är en viktig kugge – och ska vara vägledande för det lokala arbetet med att åstadkomma en god vård och omsorg eller god kvalitet på socialtjänstens område. genom att tillhandahålla bästa tillgängliga kunskap om effekter av åtgärder på viktiga områden ges förutsättningar för den lokala och regionala planeringen och styrningen av vården och omsorgen uppföljningar på lokal/regional ger sedan underlag för ett förbättringsarbete och möjlighet att på nationell nivå följa utvecklingen inom området samt även generera ny kunskap som kan användas vid uppdateringar av riktlinjerna – tillsammans med den sammanställning av den forskning som pågår inom varje område.

Indikatorer Mått för att följa utvecklingen och förbättringen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom det psykosociala området Viktig del av riktlinjerna Utgår från riktlinjernas viktigaste rekommendationer Preliminära – vi behöver era synpunkter till den slutliga versionen Gemensamma indikatorer för psykiatrin och socialtjänsten, för att stödja samverkan på insatsområdet Ska vara användbara i det lokala/ regionala uppföljningsarbetet vissa indikatorer är formulerade som utvecklingsindikatorer men kan redan nu börja testas lokalt t ex via psykosregistret och kommunernas egen socialtjänststatistik Ska spegla resultat tillgången till rekommenderade insatser – kommer att mätas vid en första uppföljning under hösten via enkäter som ställs till ledning i kommuner och landsting viktiga förutsättningar för en evidensbaserad praktik – OBS! byt bild brukar- och anhörigupplevd kvalitet - 4

Nationella riktlinjer – olika dokument Stöd för ledning och styrning Vetenskapligt underlag Webbaserade tillstånds- och åtgärdslistor: http://www.socialstyrelsen.se/AZ/Sakomr aden/nationella_riktlinjer/ Populärversion

Vad är riktlinjerna? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner Bidrar till öppna och systematiska beslut om resursfördelning Nationella riktlinjer består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. Rekommendationerna kan också ge vägledning vid hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beslut som rör enskilda personer men i det enskilda fallet vägs flera andra faktorer in utifrån personens unika situation. Nationella riktlinjer är ett stöd för styrning och ledning som hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda för att fatta beslut om prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten använder sina resurser effektivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom systematiska och öppna prioriteringar. 6 6

Vem riktar sig riktlinjerna till? Politiker, tjänstemän och verksam- hetschefer Vård- och omsorgspersonal Patienter, brukare och anhöriga De primära målgrupperna för riktlinjerna är beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (politiker, tjänstemän och verksamhetschefer) samt vård- och omsorgspersonal och patienter, brukare och anhöriga 7

Nationella riktlinjer - schizofreni 88 Nationella riktlinjer - schizofreni Förutsättningar för arbetet Regeringsuppdrag (2008) Syfte: - underlag för beslut om fördelning av resurser - främja utveckling av evidensbaserad praktik inom området Avgränsning: psykosociala insatser ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling - riktlinjerna utgår från de metoder inom området där det finns vetenskapligt underlag ska vara ett underlag för beslut om resurser inom området och samtidigt stödja utvecklingen av en evidensbaserad praktik på området samt stärka förutsättningarna för samverkan och samordning av insatser genom att skapa en gemensam kunskapsbas. Vi har inte sett det som möjligt att i den här versionen av riktlinjerna uttala vad som är beprövad erfarenhet inom området eftersom det inte finns någon samlad kunskap om vilka insatser som ges och vilket resultat de ger för målgruppen (hänger samman med att arbetet med lokala systematiska uppföljningar av vilka insatser som ges och vilket resultat det ger för den enskilde befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede) 8

Förutsättningar för arbetet, forts. 99 Förutsättningar för arbetet, forts. Vissa insatser berör flera aktörer – kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan Förtydligande i lagstiftning (HSL och SoL) 1 jan 2010 Det finns problem som rör bland annat regelverk och arbetsrättslig praxis samt kring bedömning av arbetsförmåga och rätt till ersättning från sjukförsäkringen Diskussioner pågår på central nivå om insatser som rör arbetslivsinriktad rehabilitering Från och med 1 januari 2010 är kommuner och landsting skyldiga att gemensamt upprätta individuella planer för enskilda som har behov av insatser från både kommun och landsting samt att ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning – och Socialstyrelsen ska informera om den nya lagstiftningen och om regeringens intentioner i ett meddelandeblad senast 31 maj som en vägledning till kommuner och landsting i arbetet med överenskommelserna 9

Psykosociala insatser bidra till att individen kan - behålla eller öka sin delaktighet i samhället - behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer. - behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom. - ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling. Insatserna ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling och ska göra skillnad för personer som har drabbats av denna sjukdom - genom att bryta utanförskap och isolering - och bidra till symtomlindring, bättre funktion och återhämtning från ett svårt sjukdomstillstånd och öka möjligheterna till ett bättre liv

Tillstånd/ åtgärdslistans roll i riktlinjearbetet Ger en struktur för det systematiska arbetet med bedömning av det vetenskapliga och hälsoekonomiska läget Underlag för disposition av och innehåll i det medicinska och hälsoekonomiska faktadokumentet Definierar de områden där vi kommer att lämna rekommendationer

Vetenskapligt underlag och centrala preliminära rekommendationer Agneta Öjehagen, professor, Lunds universitet Lena Flyckt, docent, Norra Stockholms psykiatri Lotta Persson, socialchef, Botkyrka kommun Centrala rekommendationer = som Socialstyrelsen har bedömt får störst konsekvenser (ekonomiskt och organisatoriskt) då de ställer krav på förändringar av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisationsstruktur samt investeringar i personal och kompetens. 13

Fakta om schizofrenisjukdom 14141414 Fakta om schizofrenisjukdom Livstidsrisken är cirka 0,8 procent Mellan 30 000 – 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd av sjukdomen Debuterar ofta i unga år (män insjuknar mellan 15-25 års ålder och kvinnor mellan 25-35 års ålder) 14

Det vetenskapliga underlaget inkluderar Systematiska översikter (av god kvalitet) Primärstudier om insatsers effekter (av god kvalitet) Olika kvalitetsaspekter på översikterna och studierna vägs in och leder fram till bedömning av evidensstyrka

Sammanfattning evidens Evidensstyrka 1 – Hög vetenskaplig evidens Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment) Psykologiska insatser (KBT) Familjeinsatser (ett flertal olika) Samordnade vård och stödinsatser (ACT) Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT) Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens Social färdighetsträning (Liberman ”Ett självständigt liv”) Psykoedukativa program (anhöriga/patienter) 16

Sammanfattning evidens, forts. Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens Brukarinflytande i vård och stöd Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade Insatser för att öka deltagande i vård och stöd Eget boende och Boendestöd (Bostad först) Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag Daglig sysselsättning 17

Samtidigt missbruk, beroende - otillräckligt vetenskapligt underlag Metoder riktade mot missbruket: Inga specifika metoder (KBT, MI) har ännu visat bättre resultat utöver sedvanlig behandling för psykossjukdomen Samordningsmodeller (över längre tid): ACT och intensiv case management viss effekt missbruket påverkar ej avbrott (hög vet evidens) 18

Människovärdesprincipen Delkomponenter vid prioriteringar Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E V I D N S *Aktuellt hälsotillstånd symtom - funktionsförmåga livskvalitet *Risk för förtida död permanent sjukdom/skada försämrad livskvalitet *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd - symtom *Effekt på risk *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden *Direkta kostnader medicinska åtgärder ej medicinska åtgärder *Indirekta kostnader produktionsbortfall andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.) I förhållande till………. Patientnytta (effekt av åtgärd) Riksdagens beslut om prioriteringar och den etiska plattformen ligger till grund för prioriteringsarbetet. I den etiska plattformen ingår människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsens arbete med rangordning inom de natuonella riktlinjerna görs enligt den nationella modellen för vertikala prioriteringar. Uppdraget för prioriteringsgruppen är att ta fram förslag till rangordning för varje tillstånd och åtgärdskombination efter angelägenhetsgrad där man väger in hälsotillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärden, samt evidens för effekterna och kostnadseffektivitet.. Socialstyrelsen har rangordnat insatserna i dessa riktlinjer på i princip samma sätt som för hälso- och sjukvården och tandvården. Det som skiljer är att svårighetsgraden av tillståndet inte har varit utgångspunkt vid rangordning mellan olika insatser eftersom socialtjänstlagen saknar motsvarighet till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om att de som har störst behov ska ha företräde till hälso- och sjukvården. Socialtjänstlagen föreskriver att den som har ett behov av bistånd (insats) har rätt till detta för att uppnå skälig levnadsnivå, oavsett om behovet är stort eller litet. Prioriteringsgruppens arbete resulterar i ett förslag till samlad rangordningslista, där tillstånds- och åtgärdskombinationerna rangordnats i en skala från 1 (mest angeläget) till 10. I dessa riktlinjer anger siffran 1 åtgärder som vid ett specificerat tillstånd (på gruppnivå) leder till en ökad delaktighet i samhällslivet, förbättrad eller bibehållen funktion eller minskade symtom (återfall) och ökad livskvalitet och som har ett starkt vetenskapligt stöd. Gruppen tar också ställning till vad vården och omsorgen inte bör utföra (icke göra) och åtgärder som endast bör ske inom ramen för fortsatt forskning (FoU). 19

Tre typer av rekommendationer Prioriteringsgruppens arbete resulterar i ett förslag till samlad rangordningslista, där tillstånds- och åtgärdskombinationerna rangordnats i en skala från 1 (mest angeläget att erbjuda) till 10 (där rekommendationen är att insatsen kan vara lämplig i det enskilda fallet men bör inte utföras rutinmässigt). I dessa riktlinjer anger siffran 1 åtgärder som vid ett specificerat tillstånd (på gruppnivå) leder till en ökad delaktighet i samhällslivet, förbättrad eller bibehållen funktion eller minskade symtom (återfall) och ökad livskvalitet och som har ett starkt vetenskapligt stöd. Gruppen tar också ställning till vad vården och omsorgen inte bör utföra (icke göra). Det kan bero på att det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har effekt eller har sämre effekt än annan behandling. Det kan även röra sig om åtgärder som sjukvården inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt samtidigt som det finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd. - åtgärder som endast bör ske inom ramen för fortsatt forskning (FoU). I dessa riktlinjer har vi mycket få FoU rekommendationer trots ett svagt vetenskapligt stöd för vissa metoder. Anledningen till att FoU rek är få är att det saknas alternativa insatser med visad god effekt och att åtgärden har en stark angelägenhetsgrad. Tre typer av rekommendationer Rekommendationer om vad som bör eller kan göras 10-gradig skala Rekommendationer om vad som inte bör göras Rekommendationer om fortsatt forskning  inte tvingande, men stark vägledning

Samordnade vård- och stödinsatser Case management Intensiv case management ”Assertive Community Treatment” Team med aktivt uppsökande arbetssätt Små case loads 10-15 klienter/CM Icke tidsbegränsade insatser Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av teamet Interventioner i klientens miljöer Mobilt krisstöd dygnet runt Hög grad av tillgänglighet 21 21

Effekter Färre inläggningar Kortare vårdtider Färre som avbryter kontakt Fler i självständigt boende Mindre risk för hemlöshet Fler i arbete Färre symtom 22 22

Preliminära rekommendationer: Samordnade vård och stödinsatser Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter (prioritet 1) - erbjuda mindre intensiv case management enligt resursmodellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med omfattande kontakter med vårdsystemet och komplexa behov av insatser (prioritet 6) (resursmodellen av case management utgår från klientens självbestämmande, egna val och resurser, i stället för att utgå från sjukdomssymtom eller problem). 23

Familjeinterventioner Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser: Skapa en positiv allians med anhöriga Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang) Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll Öka kapacitet för problemlösning och krishantering Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen 24 24

Effekter Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar) Minskar återinläggningar på sjukhus Fler patienter stannar kvar i behandling Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen 25 25

Preliminära rekommendationer: Familjeinterventioner Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1). 26

Psykologisk behandling - Psykoterapi Kognitiv beteendeterapi Korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom Undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar Förbättra coping/stresshantering Förbättra problemlösningsfärdigheter 27 27

Effekter Minskar symtom positiva och negativa symtom stämningsläge och ångest Förbättrar psykosocial funktion 28 28

Psykologisk behandling - Psykoterapi Psykodynamisk terapi Kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och Kan vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande Metod: att arbeta med överföring och motstånd 29 29

Effekter Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi 30 30

Psykologisk behandling - Psykoterapi Musikterapi Hjälper personen att kommunicera Personen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik (som lyssnare eller medverkande) Kan ske i grupp eller individuellt 31 31

Effekter Har positiva effekter på symtom och funktionsnivå 32 32

Psykologisk behandling - Psykoterapi Bildterapi Hjälper personen att kommunicera Kan ske i grupp eller individuellt 33 33

Effekter Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi 34 34

Psykologisk behandling - Psykoterapi Stödterapi Syftar till att personen ska behålla sin nuvarande funktion Viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats 35 35

Effekter Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med KBT och jämfört med annan specifik behandling 36 36

Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling Hälso- och sjukvården bör - erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan - erbjuda musikterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) - erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8) . 37

Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling, forts. Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall - erbjuda psykodynamisk terapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 10). Hälso- och sjukvården bör inte - erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (däremot bör man ge stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats). Hälso- och sjukvården bör - erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom endast inom ramen för vetenskapliga studier (FoU). 38

Arbetslivsinriktad rehabilitering Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsinriktade träningsmodeller Arbete med stöd (Supported employment/ Individual placement and support) 39 39

Arbetsinriktad rehabilitering Arbetsförberedande träningsmodell Ursprung i institutionernas arbetsterapi Skyddade träningsmiljöer Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation Supported employment Baserad på individens personliga val Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön Inga krav på mer omfattande bedömningar ”Place then train” Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga Ej tidsbegränsat stöd

Effekter Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar Arbetsinriktad träning inte effektivare än ”vård som vanligt” 41 41

Preliminära rekommendationer: Arbetslivsinriktad rehabilitering Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS- modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inte -erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete. 42

Preliminära rekommendationer: Sysselsättning Socialtjänsten bör - erbjuda dagverksamhet som är anpassad och har individuell målsättning och uppföljning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3) Det är viktigt ur ett etiskt perspektiv att bryta isolering och även för återhämtningsprocessen att erbjuda annan sysselsättning för de personer som tillhör målgruppen och som beroende på sjukdomens förlopp t ex befinner sig i ett läge där man saknar motivation eller förmåga till arbete 43

Fortsättning vetenskapligt underlag och preliminära rekommendationer

Eget boende och boendestöd ”Housing first” (Bostad Först) - att nå och erbjuda hemlösa personer med psykisk sjukdom (ofta med samsjuklighet) en långsiktig boendelösning. Erbjudandet ges utan några krav på att personen först har genomgått behandling eller uppvisat nykterhet och drogfrihet Det är viktigt ur ett etiskt perspektiv att bryta isolering och även för återhämtningsprocessen att erbjuda annan sysselsättning för de personer som tillhör målgruppen och som beroende på sjukdomens förlopp t ex befinner sig i ett läge där man saknar motivation eller förmåga till arbete 45

Eget boende och boendestöd Trappstegsmodellen - att avhjälpa hemlöshet på sikt genom motivera hemlösa personer att acceptera ett temporärt lågtröskelboende (härbärge eller annat övergångsboende). Klientens kliniska tillstånd och grad av följsamhet kopplas till boendet inom denna modell. Det är viktigt ur ett etiskt perspektiv att bryta isolering och även för återhämtningsprocessen att erbjuda annan sysselsättning för de personer som tillhör målgruppen och som beroende på sjukdomens förlopp t ex befinner sig i ett läge där man saknar motivation eller förmåga till arbete 46

Effekter Långsiktigt boende av olika utformning till tidigare hemlösa personer i målgruppen innebär minskat behov av sjukhusvård Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt housing first-modellen tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning än om erbjudandet om boende följs av sådana krav. 47 47

Eget boende och boendestöd Boendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret hemlöshet - i ordinärt boende - bostad med särskild service Det är viktigt ur ett etiskt perspektiv att bryta isolering och även för återhämtningsprocessen att erbjuda annan sysselsättning för de personer som tillhör målgruppen och som beroende på sjukdomens förlopp t ex befinner sig i ett läge där man saknar motivation eller förmåga till arbete 48

Effekter Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska inläggningar på psykiatrisk vårdinrättning Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre resultat 49 49

Preliminära rekommendationer: Eget boende och boendestöd Socialtjänsten bör erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 1) erbjuda en boendelösning enligt ”housing-first”-modellen utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3) - i undantagsfall erbjuda bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på sikt är eget boende för hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 10) 50

Preliminära rekommendationer: Eget boende och boendestöd, forts. Socialtjänsten bör erbjuda stöd i ordinärt boende (som är individanpassat) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 2) - erbjuda bostad med särskild service om personen har behov av sådant stöd för att klara boendet (prioritet 4) 51

Tidiga insatser Utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam Effekter Tiden med obehandlad psykos tycks minska 52

Tidiga insatser Samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom Effekter Personerna tycks oftare ha tillgång till eget boende även efter avslutad insats Personerna tycks tillbringa färre dagar på sjukhus även efter avslutad insats Symtomen tycks minska så länge insatsen pågår 53 53

Preliminära rekommendationer: Tidiga insatser Hälso- och sjukvården bör erbjuda - utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (prioritet 3) - samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 3) 54

Psykoedukativa insatser - Patient och anhörigutbildning Tre varianter av insatser Patientutbildning Patient + anhörigutbildning Anhörigutbildning Innehåll Kunskap om sjukdom Kunskap om behandling Tecken på försämring/återfall i sjukdom Familjens/Anhörigas roll 55

Effekter Enbart patientutbildning Inga effekter på återfall eller symtom Patient och anhörigutbildning Minskar risk för återfall Minskar symtom hos patienten Enbart anhörigutbildning tycks minska risk för återfall 56

Psykoedukativa insatser – Illness management and recovery-modellen (IMR- modellen) Innehåll Psykopedagogisk metod syftar till att öka personens kunskap om sin sjukdom, dess behandling och dess konsekvenser för livssituationen Innehåller även kognitiva beteendetekniker 57

Effekter psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks: ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom och större möjlighet att nå personliga mål för återhämtning psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd tycks: förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen och förbättra livskvaliteten samt minska symtom 58

Preliminära rekommendationer: Psykopedagogiska insatser Hälso- och sjukvården bör erbjuda: - gemensam utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga (prioritet 1) - utbildning till anhöriga till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd där gemensam utbildning tillsammans med personen inte är möjlig (prioritet 3) - psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen (sjukdomsåterhämtning) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 4). 59 59

Kognitiv träning Integrerad psykologisk terapi Innehåll manualbaserat program med kognitiv beteende- terapeutisk grund integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning 60

Effekter ger positiva effekter på psykosocial funktion, symtom och kognition 61

Preliminära rekommendationer: Kognitiv träning Hälso- och sjukvården bör erbjuda: - integrerad psykologisk terapi (IPT) till personer med schizofreni- eller schizofreniliknande tillstånd som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 1). (IPT = manualbaserat program med kognitiv beteendeterapeutisk grund, som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning). Insatser för att förbättra den kognitiva förmågan kan utföras med hjälp av datorstöd. Träningen kan förekomma i kombination med andra rehabiliterande insatser såsom social färdighetsträning eller arbetsinriktad rehabilitering. 62

Social färdighetsträning syftar till att.. Förbättra sociala färdigheter Minska återfallsrisk Bli mer kunnig om egna reaktioner Minska kvarstående symptom Förbättra compliance/samarbete med vården Exempel på moduler: Hantera medicinering Förebygga/identifiera återfall Hantera/kontrollera symptom Vardagliga samtal med andra Konfliktlösning Missbruksfrågor ” Ett självständigt liv” Robert P Liberman

Effekter Sociala färdigheter förbättras Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar) Social funktion förbättras Färre symtom (negativa symtom) Minskad risk för återfall 64

Preliminära rekommendationer: Social färdighetsträning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda social färdighetsträning enligt ESL-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter (prioritet 2). 65 65

Inflytande och delaktighet En modell finns beskriven och studerad: Shared decision making Innehåll hjälper patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa förmedlar information om alternativ tydliggör patienternas/brukarnas preferenser 66

Effekter Metoden tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen behandling Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka 67

Preliminära rekommendationer: Inflytande och delaktighet Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda metoden shared decision making till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd när vård- och stödinsatser planeras (prioritet 4). (Metoden syftar till att hjälpa patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patienternas preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling) 68

Övrigt Synpunkter senast den 31 augusti till Socialstyrelsen: www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/schizofreni Samtycke till att upprätta lista med E-postadresser för utskick av presentationer och nyhetsbrev 69

TACK! 70

Indikatorer Resultatindikatorer - Överdödlighet för patienter med schizofrenidiagnos (patientregister och dödsorsaksregister) - Återintagningar i psykiatrisk slutenvård av patienter med schizofrenidiagnos (patientregister) - Långsiktig boendelösning för personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator) - Hemlöshet hos personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator) Indikatorer som speglar de rekommenderade insatserna - Tillgång till respektive rekommenderad insats inom psykiatrin och socialtjänsten – mäts genom återkommande enkäter till landsting och kommun Gemensamma indikatorer för psykiatrin och socialtjänsten, för att stödja samverkan på insatsområdet Ska vara användbara i det lokala/ regionala uppföljningsarbetet vissa indikatorer är formulerade som utvecklingsindikatorer men kan redan nu börja testas lokalt t ex via psykosregistret och kommunernas egen socialtjänststatistik Ska spegla resultat tillgången till rekommenderade insatser – kommer att mätas vid en första uppföljning under hösten via enkäter som ställs till ledning i kommuner och landsting viktiga förutsättningar för en evidensbaserad praktik – OBS! byt bild brukar- och anhörigupplevd kvalitet - 71

Indikatorer, forts. Indikatorer som speglar mer generella förutsättningar för god kvalitet , samt generella aspekter på god kvalitet i vård- och stödprocessen - T. ex. överenskommelser om samverkan på verksamhets- och individnivå - Uppföljningssystem för insatser på individnivå - Årlig uppföljning av insatser för personer med schizofreni med stöd av etablerade instrument för bedömning/ uppföljning - Etablerade former för brukares och anhörigas delaktighet i verksamhetsutvecklingen Brukar- och anhörigupplevd kvalitet - Brukar- och anhörigföreningarnas upplevelse av delaktighet i verksamhetsutvecklingen (utvecklingsindikator) 72

73737373 Prioriteringsgrupp Lena Flyckt, ordförande, docent, Psykiatri Nordöst, Danderyd Lotta Persson, vice ordf., socialchef, Botkyrka kommun Marie Jureén-Bennedich, psykolog, rehabteamet, Södertälje Ulrika Beijerholm, dr med vet, arbetsterapeut, Lunds universitet Mikael Nilsson, avdelningschef psykiatriska kliniken, Varberg Henrik Gregermark, enhetschef, Psykiatri Nordöst, Stockholm Pia Rydell, överläkare, psykiatri, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg Johan Lindström, områdeschef, Eskilstuna kommun Eva Jonsson, t.f. avdelningschef, socialförvaltningen, Falkenberg Nils Varg, chef för boende inom Karlskoga kommun Ingela Lagerskog, verksamhetschef, Luleå kommun Christina Gustafsson, resultatområdeschef, Södertälje kommun 73

Expertgrupp - vetenskapligt underlag 74747474 Expertgrupp - vetenskapligt underlag Mikael Sandlund, docent psykiatri ,Umeå universitet, ordf. 2008 Lars Hansson, professor, Inst. för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet, ordförande 2009-2010 Agneta Öjehagen, professor, socionom, psykiatri Lunds universitet Bengt-Åke Armelius, professor, psykologi Umeå universitet Eva Lindström, docent, Rättspykiatriska kliniken, Malmö Lennart Jansson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), Socialstyrelsen Carina Gustafsson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), Socialstyrelsen Karin Tengvald, projektledare t. o. m. februari 2009, Socialstyrelsen 74

Ekonomisk expertgrupp 75757575 Ekonomisk expertgrupp Lars Bernfort, CMT, Linköpings universitet Karin Mossler, Socialstyrelsen Matilda Hansson, Socialstyrelsen Åsa Wikberg, Socialstyrelsen 75

Indikatorexpertgrupp 76767676 Indikatorexpertgrupp Marianne Björklund, delprojektledare, Socialstyrelsen Carina Gustafsson, projektledare för NR, Socialstyrelsen Lena Steinholtz-Ekecrantz, Socialstyrelsen Birgitta Lindelius, Socialstyrelsen Mattias Agestam, överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholms läns sjukvårdsområde Ulla-Karin Schön, Sveriges Kommuner och Landsting Jonas Eberhard, MD och PhD, psykiater, Lunds universitetssjukhus Leena Kuusipalo, verksamhetschef, Socialpsykiatriska enheten, Socialförvaltningen, Botkyrka kommun Lennart Lundin, leg. psykolog, sektionschef, Kompetenscentrum för Schizofreni vid Psykossektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Majka Stenberg, ordförande i Socialpsykiatriskt forum samt projektledare för personliga ombud, Länsstyrelsen i Stockholms län Ann Tjernberg, utvecklare, Västmanlands kommuner och Landsting 76