Varför normering och riktlinjer? Strukturella och innehållsliga förändringar Kvalitetsförluster Kompetensproblem Svag kunskapsorientering och kunskapsuppbyggnad Regionala skillnader Ökat antal tunga missbrukare

Till vilken nytta? Ökad kvalitet och effektivitet Bättre beslutsunderlag Ökad styrning mot vetenskaplighet och beprövad erfarenhet Ökad kompetens Minskade regionala skillnader Besparingar

Projektgrupp SBU IMS (tidigare CUS) Referensgrupp 5 expertgrupper med 2 koordinatorer + 1 expert i varje

Referensgruppens uppgifter Granska och diskutera beställning. Granska och diskutera planer för upplägget. Följa expertgruppernas arbete. Vara bollplank till projektgruppen. 5. Granska och diskutera kunskapsöversikter. 6. Granska och diskutera förslag till riktlinjer.

Expertgrupp 1 Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling av narkotikamissbruk och beroende, inkl. omvårdnad Expertgrupp 2 Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk och beroende, inkl. omvårdnad Expertgrupp 3 Upptäckt och förebyggande verksamhet Expertgrupp 4 Markörer, diagnostiska instrument och systematisk patient- och klientbedömning samt dokumentation Expertgrupp 5 Behandling av gravida missbrukare

Expertgruppernas uppgifter Planera arbetet. Bedöma befintligt kunskapsunderlag. Föreslå kompletteringar. 4. Samarbeta med övriga expertgrupper. 5. Systematisera, bedöma och skriva kunskapsunderlag. 6. Granska och kommentera förslag till riktlinjer.

Generella instruktioner till expertgrupperna Evidensnivå enligt överenskommelse mellan Socialstyrelsen och SBU Utfallsmått från olika studier Tidsaspekt Generaliseringsmöjlighet Ekonomiska konsekvenser Blandmissbruk Kön, ålder och etnicitet Psykiskt sjuka och annan samsjuklighet än psykisk sjukdom Etiska aspekter

Riktlinjer för missbrukarvård Faktaunderlag Riktlinjer Vad vet vi om effektiva metoder? Vad fodras? Vad baseras riktlinjerna på? Beskrivning av förutsättningar Sammanvägning av faktaunderlag Kunskapsunderlag Ansvariga för underlag 5 Expertgrupper Utsedda av Socialstyrelsen Socialstyrelsen Seminarier, studier, kvalitetsprojektet Socialstyrelsen Nära samverkan med experter och referensgrupp

Innehåll 1. Inledning 2. Sammanfattning av rekommendationerna 3. Upptäckt, uppsökande och sekundärpreventivt arbete 4. Bedömningsinstrument och dokumentation 5. Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling av narkotikamissbruk och narkotikaberoende 6. Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk 7. Behandling av gravida missbrukare 8. Samsjuklighet mellan missbruk (skadligt bruk och beroende) samt psykiatriska eller somatiska tillstånd

Bedömningsinstrument och dokumentation Syfte och åtgärd Kvalitet Kostnad (2005) Tillgänglighet Kommentar Identifiera pågående eller just avslutat alkoholintag. Mätning av utandningsluft. Hög kvalitet om kvalitetssäkrad utrustning används. Hög känslighet endast under kortare tidsperiod. Instrument, kalibrering. De flesta verksamheter där kunskapen finns. Mätning i blod. Ca 50 kr. De flesta laboratorier. Måttlig ange-lägenhet. Gäller endast hälso- och sjukvård.

Bedömningsinstrument och dokumentation, forts. Syfte och åtgärd Kvalitet Kostnad (2005) Tillgänglighet Kommentar Identifiera risk-konsumtion och långvarigt alkoholbruk. GT-test kombinerat med CDT-test. CDT – hög speci-ficitet. Känslighet likvärdig med eller högre än dagens rutinmetoder. GT – betydligt lägre specificitet. CDT – 100-200 kr. GT – ca 10 kr. CDT – de flesta större laboratorier. GT – rutin-laboratorier. Gäller endast hälso- och sjukvård. Kan identifiera dold hög alko-holkonsumtion. Identifiera risk-konsumtion av alkohol. ASAT, ALAT samt MCV Relativt låg speci-ficitet. T.ex. leversjukdom och läkemedels-behandling resp. blod- och närings-brist beaktas. Ca 10 kr per prov. Rutinlabo-ratorier. Måttlig ange-lägenhet. Gäller endast hälso- och sjukvård.

Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblem Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Personer med akuta medicinska risktill-stånd orsakade av narkotikaintag. Abstinensbehandling. Minskar abstinens-symtom. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Efter akut behandling ska fortsatt behandling erbjudas. Personer med behov av planerad abstinensbehandling. Abstinensbehandling (erbjuds tillsammans med uppföljande behandling). Bättre förut-sättningar för långsiktig rehabilitering. Minskade kost-nader för bl.a. hälso- och sjuk-vård, socialtjänst och rättsväsende. (Socialstyrelsens bedömning.)

Behandling av personer med narkotikaproblem, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Personer med missbruk eller beroende. Psykosocial behandling (Tolvstegsprogram, KBT, motivations-höjande behandling, självkontrollträning, kort intervention, interaktionell struk-turerad dynamisk terapi, familjeterapi med fokus på miss-bruk och beroende.) Minskad narkotika-användning, förbättrad social situation. Stannar längre i behandling. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Saknas specifika studier inom narko-tikaområdet. Bedömningen är ändå att metoderna är tillämpliga. Metoder med effekt utmärks av klar struktur, väldefinierade åtgärder och detaljerade riktlinjer (manual).

Upptäckt och rådgivning, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Upptäckt av alkohol- och narkotikaproblem bland hälso- och sjukvårdens patienter. Vid kontakt med hälso- och sjukvården för diagnoser och tillstånd som kan relateras till alkohol och narkotika belyses förhållandet närmare. Tillgång till hjälp i tidigt skede. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Vid olycksfall, leversjukdom, hjärtarytmi, bukspottskörtel-inflammation m.m.

Upptäckt och rådgivning, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Upptäckt av alkohol- och narkotikaproblem bland hälso- och sjukvårdens patienter. Vid kontakt med hälso- och sjukvården för diagnoser och tillstånd som kan relateras till alkohol och narkotika belyses förhållandet närmare. Tillgång till hjälp i tidigt skede. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Vid olycksfall, leversjukdom, hjärtarytmi, bukspottskörtel-inflammation m.m.

Upptäckt och rådgivning, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Upptäckt av alkohol- och narkotikaproblem bland socialtjänstens klienter. Vid kontakt med social-tjänst för familjerelaterade problem, våld, brist i omsorg om barn, krimi-nalitet eller långvariga eller upprepade ekono-miska problem belyses förhållandet till alkohol och narkotika närmare. Tillgång till hjälp i tidigt skede. Beprövad erfarenhet. Minskade kostnader för bl.a. hälso- och sjukvård, socialtjänst och rättsväsende. (Socialstyrelsens bedömning.)

Rekommendationer för behandling av personer med alkoholproblem Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Patienter med allvarlig abstinens. Abstinensbehandling. Minskar abstinens-symtom. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Efter akut behandling föreslås fortsatt behandling. Patienter i abstinens-behandling. Behandling med bensodiazepiner. Motverkar abstinens-symtom, t.ex. delirium tremens. Evidensgrad 1. Risk för beroende vid behandling med bensodiazepiner.

Behandling av personer med alkoholproblem, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Patienter i absti-nensbehandling eller i riskzon för allvarliga abstinenstillstånd Läkemedlet Klometiazol. Motverkar abstinens-symtom, t.ex. delirium tremens. Visst vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. På grund av biverk-ningar och risk för beroendeutveckling ska Klometiazol endast användas i slutenvård.

Rekommendationer för missbruk eller beroende under graviditet Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Gravida kvinnor. Information om att helt avstå från alkohol under graviditet. Minskad risk för foster-skador. Gott veten-skapligt underlag. Minskade kost-nader för bl.a. neonatal vård. (Socialstyrelsens bedömning.) Oklart kunskapsläge om när skador uppträder. Om kvinnan använ-der alkohol under graviditet bör kontakt med specialist-barnmorska erbjudas.

Missbruk eller beroende under graviditet, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Gravida kvinnor med alkohol- eller narkotikadiagnos. Verksamheter som kommer i kontakt med målgruppen kontaktar socialtjänst. Adekvat hjälp och därmed minskad risk för foster-skador. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. I första hand tas kontakten i samråd med kvinnan.

Missbruk eller beroende under graviditet, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Gravida kvinnor med alkohol- och narkotika-problem i behov av behandling. Behandling med hänsyn till fostret och med partner involverad, om kvinnan önskar. Nykterhet och drogfrihet. Minskade missbruks- och beroendeproblem, och därmed minskad risk för fosterskador. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Behandlings-alternativ med hög evidens finns. (Se tidigare rekommen-dationer.)

Åtgärder som inte ska utföras Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens för effekt Kommentar Personer med miss-bruk eller beroende av alkohol eller narkotika. Ospecifik stödbehandling. Inga effekter. Evidensgrad 1. SBU-rapporten: Ospecifik stödbehandling och rådgivning saknar vetenskapligt doku-menterad effekt på missbruk och kvarstannande i behandling. Utesluter inte effekter inom andra områden. Behandling ska baseras på strukturerade evidensbaserade tekniker eller metoder.

Åtgärder som inte ska utföras, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens för effekt Kommentar Personer med alkoholmissbruk eller alkoholberoende. Öronakupunktur. Inga effekter. Gott vetenskapligt underlag. Inga studier som prövat öronakupunktur med ospecifik eller specifik teknik visar effekt på alkoholkonsumtionen. Utesluter inte positiva effekter på andra områden.

Åtgärder som inte ska utföras, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Kommentar Personer med alkoholmissbruk eller alkoholberoende. Disulfiram (antabus) utan uppsikt. Svaga eller obefintliga effekter. Gott vetenskapligt underlag. Användning av disulfiram ska ske under uppsikt av behandlare eller motsvarande. Personer med alkohol-missbruk eller alkoholberoende. Implantat av disulfiram. Inga effekter. Evidensgrad 1. I dag görs implantat med dispens från Läkemedels-verket.

Rekommendationer för samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk och somatisk sjukdom Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Personer med alkohol- eller narkotikaproblem och misstanke om psykisk eller somatisk sjukdom som söker hjälp hos socialtjänst. Omgående kontakt med verksamhet inom hälso- och sjukvård med kompe-tens att bedöma psykisk eller somatisk sjukdom. Förbättrad psykisk eller somatisk hälsa. Minskat missbruk eller beroende. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas.

Samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk och somatisk sjukdom, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens för effekt Ekonomisk bedömning Kommentar Personer med alkohol- och narkotikaproblem och misstanke om psykisk sjukdom. Primärvård eller psyki-atrisk vård bedömer och behandlar det psykiatriska tillståndet. Samsjuklighet ska bedömas snarast. Förbättrad psykisk hälsa. Minskat missbruk eller beroende. Beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Bedömningen måste ibland ske akut och ska då följas upp.

Samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk och somatisk sjukdom, forts. Målgrupp och åtgärd Effekt Evidens Ekonomi Kommentar Patienter som söker för psykisk sjukdom. Identifiera missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika. Förbättrad psykisk hälsa. Minskat missbruk eller beroende. Visst vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet. Kan ej bedömas. Samverkan med socialtjänst eller beroendevård om missbruk föreligger.

Upp-följning och ut-värdering Kvalitetsområden Struktur Process Resultat Tillgänglighet Utredning Upp-följning och ut-värdering Bemötande Behandling Personal kompetens . Eftervård

Definitioner och begrepp Beroendevård  Abstinensbehandling  Behandling  Psykosocial behandling  Psykosocialt stöd  Sjukdomsbegreppet  Missbruk – beroende  Personer med missbruksproblem  Vad är narkotika – beskrivning av narkotikamissbruk

Implementering Kort rådgivning som rutinåtgärd. System för att identifiera missbruksproblem. Specialiserade insatser. Samverkan mellan mindre kommuner. Gemensam ledning – kommuner och landsting. Samarbete mellan vårdgivarna vid samsjuklighet. Samarbete med självhjälpsorganisationer. Kompetensutveckling. Utvärdering av behandling. Mätning av kostnader och effekter.

Nationella riktlinjer Motiv Riktlinjer för riktlinjer Kunskapsunderlag (SBU, IMS) Evidens Organisation Arbetsuppgifter och instruktioner Innehåll och avgränsningar

Nationella riktlinjer, forts. Definitioner Bedömningsinstrument och dokumentation Tidig upptäckt och uppsökande verksamhet Behandling – alkohol Behandling – narkotika Gravida missbrukare Samsjuklighet Kvalitetsindikatorer

Evidensgrad 1 Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Följande undantag från huvudregeln kan också motivera Grad 1: Enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie (med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centra. ”Allt eller inget”-studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt, t.ex. penicillin vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 1 diabetes.

Evidensgrad 2 En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat (huvudregel). Följande undantag kan förekomma: Väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med entydiga resultat. Ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde med entydigt resultat.

Evidensgrad 3 Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Följande undantag kan förekomma: Väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med divergerande resultat. Ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde.

Evidensgrad 4 Enbart studier av lågt bevisvärde eller avsaknad av studier. Expertutlåtanden eller konsensusutlåtande utan explicit systematisk genomgång.

Andra kunskapsunderlag Den vetenskapliga bakgrundsdokumentationen uttrycks på följande sätt för slutsatser som baseras på annat underlag än systematiska kunskapsöversikter Gott vetenskapligt underlag (slutsatsen bygger på två eller flera RCT-studier av högt bevisvärde som pekar i samma riktning) Visst vetenskapligt underlag (svagare underlag än ovan).

Kunskapsöversikter tydliga frågeställningar och kriterier om vilka studier som ska inkluderas/exkluderas sökningar enligt överenskommen och accepterad systematik redovisning av hur översikten genomförts metodologiska kvalitetskrav för att de inkluderade studierna ska anses ge tillförlitliga data analysmetoder för att bearbeta primärstudierna

Kvalitetsgranskning av systematiska kunskapsöversikter En tydligt angiven sökstrategi Angivande av kriterier för inklusion Kritisk granskning och bevisvärdering av studier som uppfyller minimikriterier Faktaextraktion och syntes av alla godkända studier med hänsyn till deras bevisvärde