EVIDENSBASERAD PRAKTIK I SOCIALTJÄNSTEN Vad är evidensbaserad kunskap & praktik? Kommunförbundet Norrbotten, Luleå 17-18 oktober 2011 Lars Oscarsson, Ersta Sköndal Högskola Bakgrund: Evidensbaserad praktik/medicin (EBP/M) = randomiserade effektstudier!! Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - ”det goda mötet” à la 70-tal EBP/M = Forskningen + Praktiken + Klienten/Brukaren – ”det goda mötet” à la 2000-talet Copyright: Lars Oscarsson 2011

Idag: Evidensbaserad praktik – vad är det? Från vetenskaplig kunskap till praktik – att översätta forskning till praktik Att arbeta evidensbaserat – förutsättningar & principer Att implementera en evidensbaserad praktik – processperspektiv, organisatoriskt utrymme & resurser Varför en evidensbaserad praktik? Copyright: Lars Oscarsson 2011

Professionell kunskap & Förbättringskunskap Professionell kunskap – teori & metod Ämneskunskap ”Professionell expertis” Personliga färdigheter Värderingar, etik EBP Utvärderingsmetodik Förbättringskunskap System & Variationer processer, IT-stöd, mallar, mm) Metoder & tekniker flödesscheman, kvalitetscirklar, kollegiegranskning, PDSA förändringspsykologi, mm Förbättring av system & processer i socialtjänsten Förbättring av stöd, omsorg & insatser + Professionell kunskap + Förbättringskunskap = Ökat värde för dem verksamheten är till för Oscarsson & Kullberg 2011 (utvecklad efter Batalden & Stoltz, 1993, i SKL 2005)

EVIDENSBASERAD PRAKTIK – vad är det? En process eller metod för praktikern att i mötet med klienten/brukaren söka, värdera och integrera olika kunskapskällor inför val av insatser ”Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar” (Sackett m fl 2000) ”Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens/brukarens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt” (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen – Praktiken/Praktikern – Klienten/Patienten/Brukaren/Kunden Copyright: Lars Oscarsson 2011

Hur tillämpar man EBM/EBP? 5 + 1 steg: 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens/brukarens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand från forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/brukarens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. Man kommer tillsammans med klienten/brukaren fram till lämplig insats, & Man utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-5 för att förbättra processen. (jfr PBL!) Copyright: Lars Oscarsson 2011

Några begrepp Evidensbaserad praktik: En process eller metod för praktikern att i mötet med klienten/brukaren söka, värdera och integrera olika kunskapskällor inför val av insatser Evidensbaserad kunskap: evidens = vetenskapliga belägg, stöd empiri = erfarenheter som bygger på vetenskapliga undersökningar evidensbaserad kunskap = erfarenhetsbaserad kunskap grundad på empiri/vetenskapliga undersökningar Evidensbaserade metoder: insatser som i vetenskapliga studier har visat sig i genomsnitt ha positiva effekt Obs! evidensen är inte antingen – eller, utan starkare eller svagare Copyright: Lars Oscarsson 2011

FRÅN VETENSKAPLIG KUNSKAP TILL PRAKTIK – att översätta forskning till praktik (eller effektstudier ”i praktiken”) Metoder för att utvärdera insatsers effekter: systematiska metaanalyser dubbel blind RCT RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie RCT ------------------------------------- cohortstudier case control studier (”kontrollgruppsstudier”) case seriers (SCD, SSD) Fallstudier Copyright: Lars Oscarsson 2011

Copyright: Lars Oscarsson 2011 RCT-STUDIER: Intervention ”Standardisering” EXPERI- MENT Population Urval Genomsnittlig skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek ”Power” KONTROLL TAU Copyright: Lars Oscarsson 2011 Storlek Variation ”Homogenisering”

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – Ex 1: RCT-studier Medan… RCT-studier eftersträvar en idealtypisk situation genom: - ”homogenicering” (specifika, likartade klienter/brukare) och - ”standardisering” (kontrollerade, likformiga insatser), så är Orsakssamband ”i verkliga livet” – om insats A påverkar problem B hos klient/brukare C - kontextberoende, dvs: En fråga om Generaliserbarheten: - om och hur resultat från RCT-studier kan tillämpas i det vardagliga behandlingsarbetet – ”praktisk signifikans” Copyright: Lars Oscarsson 2011

Alternativ till RCT: SINGLE CASE DESIGN (SCD) - ex: PROBLEM - NIVÅ ------------------ ABAB ------------------ ABC ------------------ ------------- TID A 1 B1 -insats A 2 B2 - insats A B - insats C - insats

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – Ex 2: Metaanalys Från individ- till gruppnivå och tillbaka igen - ”deaggregeringsdilemmat”: Relationen Metaanalys – enskilda klienter/brukare - Insatseffekter på grupp- & metanivå måste ”deaggregeras” till enskilda individer/brukare/familjer i vardagspraktiken (jfr ”homogenisering” vid RCT-studier) Copyright: Lars Oscarsson 2011

+ METAANALYS: + - - - + + + - + + - + C A B - EXP KNTRL EXP EXP KNTRL Dan Gustav - - Karin + Jessica + + - Kim + Rasmus A B + - EXP EXP Disa Pelle Munir Lisa Jan Anna - + KNTRL KNTRL Copyright: Lars Oscarsson 2011  Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – Ex 3: Specifika & Gemensamma faktorer Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete – behandling, och andra inflytanden Copyright: Lars Oscarsson 2011

Förbättringsfaktorer: Terapeutisk allians 30 % Utomterapeutiska faktorer 40 % Placebo15 % Specifika faktorer 15 %

Gemensamma interna faktorer: Trygg, professionell behandlingsmiljö Arbets-/terapeutisk allians Trovärdig problemförklaring Hopp & Tillförsikt Frigör klient-/brukarresurser Copyright: Lars Oscarsson 2011

Gemensamma externa faktorer: Tillgång till bostad Tillgång till arbete, sysselsättning Tillgång till (fortsatt) socialt stöd Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika och gemensamma faktorer? Copyright: Lars Oscarsson 2011

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – Ex 4: Sammanhangets betydelse ”Den utvidgade behandlingskontexten” - vad har lett fram till, - vad sker parallellt med, och - vad kommer efter insatsen? Copyright: Lars Oscarsson 2011

”Den utvidgade behandlingskontexten”: Initierande systemet Växande problem Utlösande händelse Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Posi- tiva livs- alter- nativ Motivation för förändring Stöd från omgivningen Insikt om behov av hjälp Alternativ självbild Terapeutisk Allians Specifik Behand- ling Förändringssystemet Ut b u d Andra insatser Copyright: Lars Oscarsson 2011 (inspirerad av Orford et al. 2006) Tillgänglighet Behandlingssystemet

Förslag till kort samtal: Är de insatser/metoder ni använder evidensbaserade (= har visat sig i genomsnitt ha positiva effekt i vetenskapliga studier)? Vet ni om de är det? Om vissa inte är det, skulle ni kunna börja med att göra en SCD-studie i samband med vissa insatser? Om inte, vilka är hindren? Går de att påverka?

P.g.a. faktorer som… Intern resp. Extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Kontextens betydelse …måste forskningen kompletteras med de två kunskapskällorna - Klienten/Brukaren, & - Praktikern/praktiken Copyright: Lars Oscarsson 2011

Klientens/Brukarens uppfattning om sig själv och sin situation Internt (personliga resurser): Vad ser klienten/brukaren som sitt problem? Vilka resurser anser klienten/brukaren att han/hon har? Vilka vägar framåt och vilka mål ser klienten/brukaren? Externt (socio-ekonomiska resurser): Tillgång till bostad? Tillgång till arbete, sysselsättning? Tillgång till socialt stöd? Copyright: Lars Oscarsson 2011

Så långt…. Forskning (& praktisk/klinisk erfarenhet) har visat att: Framgångsrikt psykosocialt arbete delar vissa gemensamma faktorer som främsta beståndsdelar Brukaren/klienten är en aktiv part i behandlingen/insatsen Behandlingsalliansen har en avgörande betydelse Relationen Metod – Teknik – Kontext är central Copyright: Lars Oscarsson 2011

Brukaren, Klienten Brukaren/klienten, inte behandlaren eller behandlingen, i centrum Brukaren/klienten är inte en passiv mottagare utan aktiv användare av insatserna Brukaren/klienten som agent i sitt eget förändringsarbete, och Praktikern katalysator i brukaren/klientens eget förändringsarbete Copyright: Lars Oscarsson 2011

Vad i behandlingen är viktigt för brukaren, klienten? att bli förstådd, accepterad, lyssnad på en trygg plats för att utforska känslor, tankar och upplevelser stöd för att hantera kriser stöd för att pröva nya sätt att agera att få råd Dvs, inte en viss specifik metod, teknik, och Praktikerns uppgift är att hjälpa brukaren/klienten att använda sig av insatsen för att åstadkomma förändring Copyright: Lars Oscarsson 2011

Behandlingsalliansen, den terapeutiska allians Behandlingsrelationen är kärnan i psykoterapi & psykosocialt arbete – byggs bl a upp av: empati allians (om mål, medel, relation/”arbetsdelning”) gemensamma mål & samarbete positiv uppmärksamhet genuinitet feedback Copyright: Lars Oscarsson 2011

Några slutsatser Copyright: Lars Oscarsson 2011 Brukaren/klienten i Centrum Brukaren/klienten Agent i sitt eget förändringsarbete Praktikern Katalysator i brukarens/klientens eget förändringsarbete En Kontext som stödjer brukarens/klientens & praktikerns gemensamma arbete (formellt och informellt stöd i form av lokaler, boende, samarbetspartners, socialt relationer, mm.) EBP i socialt arbete = Forskningen + Praktikern + Brukaren/Klienten – ”Det goda mötet” à la 2000-talet Copyright: Lars Oscarsson 2011

Praktikern Vad behöver praktikern ha för kompetens? Professionell Personlig relationsskapande (mål, medel, allians) livserfarenhet & mognad teoretisk & praktisk om målgruppen empatisk förmåga praktisk avseende olika insatser, flexibilitet & metoder förmåga att reflektera söka, värdera & dokumentera relevant information etik ”Beprövad erfarenhet” professionsburen kommunicerad/dokumenterad kritiskt granskad normativ Copyright: Lars Oscarsson 2011

Varför är beprövad erfarenhet viktig? Intern resp extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Dvs: teoretisk, teknisk kompetens räcker inte! Copyright: Lars Oscarsson 2011

”Praktikerkompetens” Metodkompetens + Relationsförmåga + Empati + Reflexivitet! Copyright: Lars Oscarsson 2011

Förslag till diskussion: Vilka egenskaper är speciellt viktiga för personalen på din arbetsplats? Går det att rangordna egenskaperna?

ATT ARBETA EVIDENSBASERAT – några förutsättningar & principer Att förena de tre kunskapskällorna Forskningen – Praktikern/Praktiken – Klienten/Brukaren i ett organisatoriskt sammanhang Några nyckelfrågor: Forskningens giltighet (validitet) & tillämpbarhet? Interaktionen mellan metodspecifika och gemensamma faktorer? ”Deaggregeringsdilemmat” – ”Finns Pelle i höstacken”? Vilka resurser/vilken kompetens finns var och när? Copyright: Lars Oscarsson 2011

Varför dessa frågor? Heterogena klient-/brukargrupper och komplexa problem ”Terapeutiska agenten”? Oklara samband/kausalitet Insatsens effektstorlek & integritet? Sammanhangets betydelse Copyright: Lars Oscarsson 2011

Slutsats: En evidensbaserad praktik kräver en kombination av forskningsstöd ”professionellt förhållningssätt” processperspektiv, organisatoriskt utrymme & resurser Copyright: Lars Oscarsson 2011

Forskningsstöd: - riktlinjer - kunskapssammanställningar (SBU, Sos, m fl) - artiklar - läroböcker (The HEART & SOUL of CHANGE – Delivering What Works in Therapy, Duncan m fl 2010) OBS! Måste ”översättas” till den egna praktiken & klienten/brukaren ( jfr. ”deaggregeringsdilemmat” & ”den utvidgade behandlingskontexten”) Copyright: Lars Oscarsson 2011

Ett professionellt förhållningssätt: - Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad uppfattning om orsaker och lämpliga insatser . - Att beakta klientens/brukarens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga sätt att möta problem och behov . - Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är ”evidensbaserade”. - Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens/brukarens livssituation. Copyright: Lars Oscarsson 2011

Processperspektiv, Organisatoriskt Utrymme & Resurser - Processperspektiv, Organisatoriskt Utrymme & Resurser - ATT IMPLEMENTERA EN EVIDENS-BASERAD PRAKTIK ”Implementera”: förverkliga, genomföra (SAO) här: införa nya arbetssätt eller metoder (EBP) på organisationsnivå på ”golvet” – i den dagliga verksamheten ”i huvudet” på personalen Copyright Lars Oscarsson 2011

1. Organisationsnivån: Stödjande policy för EBP Utrymme för Reflektion för Verksamhetsutveckling Mötet med klienten/brukaren en ”öppen” process Utbud av och valfrihet bland insatser Insatsen ett medel att nå ett mål – inte ett mål i sig! Copyright: Lars Oscarsson 2011

Organisationsnivån – forts: Öppenhet väga forskning, praktisk erfarenhet & klient-/brukarperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet Förbättringskunskap Copyright: Lars Oscarsson 2011

Professionell kunskap & Förbättringskunskap Professionell kunskap – teori & metod Ämneskunskap ”Klinisk expertis” Personliga färdigheter Värderingar, etik EBP Utvärderingsmetodik Förbättringskunskap System & Variationer processer, IT-stöd, mallar, mm) Metoder & tekniker Förändringspsykologi, PDSA, flödesscheman, kvalitetscirklar, kollegiegranskning, mm Förbättring av system & processer i socialtjänsten Förbättring av stöd, omsorg & insatser + Professionell kunskap + Förbättringskunskap = Ökat värde för dem verksamheten är till för Oscarsson & Kullberg 2011 (utvecklad efter Batalden & Stoltz, 1993, i SKL 2005)

KVALITETSHJULET Återföring VÄRDERA analysera Ett verksamhetsår… FÖLJA UPP Resultat, dvs. nyttan i människors liv Ett verksamhetsår…

AGGREGERAD TEORETISK & EMPIRISK FORSKNING U N I V E R S I T E T E N AGGREGERAD TEORETISK & EMPIRISK FORSKNING Tillämpning Utbildning S O C I A L T J Ä N S T E N O R G A N I - Tillämpa aggre- gerad kunskap Praktiker Klient Dokumentera professionella erfarenheter S A T I O N Klinisk forskning Praktiker Klient ”Lokal beprövad erfarenhet” F o U F o U B CB DB EB resurser, processer, IT- stöd, mallar, etc A G Copyright Lars Oscarsson 2011 SOCIALSTYRELSEN

Förslag till diskussion: Vilka hinder och möjligheter finns det idag på organisatorisk nivå för att implementera en evidensbaserad praktik? Resurser? Processer?

På ”golvet” – i den dagliga verksamheten: RCT- och andra effektstudier är viktiga – men en pusselbit Använd alla tre kunskapskällorna! Klientfokuserad uppföljning & utvärdering – sök effekter, sök vad som ger dem ”i praktiken” Utbildning i Evidensbaserad praktik – inte bara i evidensbaserade metoder Bygg ”beprövad erfarenhet”: - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad - normativ Copyright: Lars Oscarsson 2011

Evidensbaserat klient-/brukararbete i praktiken – ett ex: Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Steg 1: Vad är problemet? Din resp. klientens/brukarens uppfattning? Steg 2: Precisera och bekräfta problemet – Dokumentera! Steg 3: Sök bästa externa stöd – granska kritiskt! Steg 4: Jämför stödet med egna professionella erfarenheter, klientens /brukarens värderingar & förutsättningar Copyright: Lars Oscarsson 2011

Ett ex - forts: Steg 5: Utifrån steg 1 – 4 - formulera en problem– & insatshypotes – Dokumentera! Steg 6: Formulera effektkriterier/framgångsmått – Dokumentera! Steg 7: Bekräfta att insatserna genomförts som var tänkt – Dokumentera! Steg 8: ”Mät” effekten/framgången – Dokumentera! Steg 9: Utvärdera resultatet & processen – Dokumentera! Copyright: Lars Oscarsson 2011

Evidensbaserat klient-/brukararbete i praktiken – en skiss: (ex omsorgssvikt – gruppstöd; aggressivitet – självkontrollträning) copyright: Lars Oscarsson 2011 Jämför med Vad är problemet? Precisera problemet! Sök externt stöd för insats (riktlinjer?) Professionella erfarenheter Integrera steg 1 - 4 Din resp. klientens uppfattning Dokumentera en Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! Dokumentera! Utvärdera – Dokumentera! Framgångs-kriterier jfr. T1 Genomför insatsen Följ upp fram-gångskriterierna! T1 T2 T1! …..TID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T1

”I huvudet” på personalen: Vilja – Kunna – ”Förstå” – personalen måste Vilja ha en förändring (jfr ”gräsrotsbyråkraters”/läkares självständighet) Kunna = tidsmässiga, tekniska & kompetensmässiga resurser/förutsättningar ”Förstå” = känna till och förstå innebörden av det nya arbetssättet/metoden, och varför! Copyright: Lars Oscarsson 2011

Förslag till diskussion: Vad finns det för skäl eller hinder för er som chefer eller praktiker att utveckla en evidensbaserad praktik?

GENERELLA FAKTORER AV BETYDELSE VID IMPLEMENTERING interna fördelar/vinster med arbetssättet/metoden förenlig/anpassningsbar med befintligt arbetssätt svårighetsgrad Lätt att pröva/testa Synbar för omgivningen Externa fördelar/vinster (efter Roger 1995) Copyright: Lars Oscarsson 2011

VARFÖR EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK? Ökat klient-/brukarinflytande - klientens/brukarens värderingar – förväntningar – förutsättningar (i det individuella ärende, vid uppföljningar, brukarpaneler, mm) Plattform för professionell kompetensutveckling - forskningstillämpning & metodutveckling Underlag för politiska prioriteringar - vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/brukare? Verksamhetsintegritet - vad vi kan och vad vi inte kan Copyright: Lars Oscarsson 2011

NÅGRA HÅLLPUNKTER: utgå från den egna praktiken utgå från konkreta, lokala utvecklingsbehov börja med en klient-/brukargrupp/verksamhet utgå från vad som är lokalt realistiskt Planera för minst 1-2 år uppfinn inte hjulet på nytt! Copyright: Lars Oscarsson 2011  Copyright: Lars Oscarsson 2010

Förslag till diskussion: Vilka är de viktigaste/första stegen att ta för att (vidare-)utveckla en evidensbaserad praktik? Hur kan det göras?

Fyra nyckelord: Dokumentation Systematik Jämförbarhet Realism! Relationen!! TACK! Copyright: Lars Oscarsson 2011 Copyright: Lars Oscarsson

Referenser: Alexanderson, K (2006) Vilja, Kunna, Förstå. Om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling I socialtjänsten. Örebro Studies in Social Work, Örebro universitet. Duncan, B L, Miller, S D, Wampold, B E & Hubble, M A (2010) The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy, (2nd ed). American Psychological Association. Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm, SKLKommentus. Orford et al. (2006) The Clients´perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial. Addiction 101, 60-80. Rogers, E. M. (1995) Diffusion of Innovations. New York, Free Press Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidence-based Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone SKL (2005) Gör och lär. Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso-och sjukvården.. Copyright: Lars Oscarsson 2011