Håkan Jarbin, chöl, med dr BUP Halland hakan.jarbin@regionhalland.se Diagnostik på BUP TACK BUP Örebro för att man fortsätter det väsentliga temat om diagnostik från förra årets föreläsning av Anders Broberg Att jag fått förtroendet att bidra o vill flytta frågan ända fram till den praktiska nivån MEN Men kommer inte undan den teoretiska nivån Som är oerhört stimulerande där vi har förmånen att befinna oss mitt i skärningspunkten mellan naturvetenskap o humanism= KRYDDA O UTMANING I LIVET!! Därifrån ner till den helt praktiska nivån av prioritering o beslut i den anstränga vardagen med vårdgaranti o ett gnagande obehag ang hur kvaliteten drabbas Håkan Jarbin, chöl, med dr BUP Halland hakan.jarbin@regionhalland.se

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

Det är dags för BUP att ta plats!! ”rise to the occasion” !! Psykiska störningar är mkt vanliga Förekomst (1 års) hamnar ofta runt 14% (8-26%) Psykiatriska tillstånd dominerar! I åldersgruppen 15-24 år i utvecklade länder har psykiska störningar 60-70% av Disability Adjusted Life Years !!! Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete. Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt. Intervjuer behövs för en säker diagnostik. För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig. Kort sagt: Diagnostiken verkar osäker och inte pålitlig Socialstyrelsen 2009; Barn och ungdomspsykiatrins metoder – en nationell inventering

socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på diagnostik och bedömning. Valet av behandlingsmetod ger intryck av att vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat). stora dokumentationsbrister. 20%av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation, 50% av journalerna från den öppna vården saknade diagnos. 25%av de granskade journalerna återfanns ingen strukturerad eller endast en bristfällig anamnes….. 65% av journalerna saknade ett differentialdiagnostiskt resonemang Kort sagt: man gör vad man vill o gillar o skriver tunt Barn- och ungdomspsykiatri – vård på olika villkor Rapport från nationell tillsyn, Socialstyrelsen 2009

Grundprincipen för god sjukvård är dock att först ställa en diagnos, sedan behandla. Nationalencyklopedin 1991

Vår anfader Hippokrates sa.. Att utöva medicin är att först ställa diagnos och därefter ge behandling Utan diagnos riskerar behandling att bli ineffektiv och bör då undvikas då första prioritet bör vara att inte tillfoga skada ”If in doubt – don´t!”

Fråga till BUP: Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? (kort bikupa) Hur långt har vi kommit? Hur når vi målet??

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

Definition av diagnostik ”Igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett sjukdomstillstånd.” ”Syntes av information från och om patienten, som tolkas av en diagnostiker.” Nationalencyklopedin 1991

Kunskapsmodeller Kunskap är partisk - gäller i sitt eget område Två/flera kunskapsområden, som vilar på olika metodik Kunskap är inte likvärdig Ska anpassas till situation MEN INTE BLANDAS IHOP Diagnostik vilar på naturvetenskaplig metod Mötet o motiv förstås med humanistiskt perspektiv

POSITIVISM - HERMENEUTIK Naturvetenskap Humaniora Förklara Förstå Reduktionism Holism Kvantitativ Kvalitativ Empiri Teori Diagnos av sjd Förstår motiv Biologi Litteratur o Poesi Beteendeterapi KBT Psykoanalys, existentiell, interpersonell terapi

Läkekonst = positivism + hermeneutik (sant!) Lyssna empatisk till patienten och både Förklara se mönster av sjukdomar (hjärna) Förstå patientens motiv, önskan, situation (liv) Tänk på att alla människor har både en hjärna och ett liv!

Läkekonst =positivism + hermeneutik (sant!) Vi ska värdera om lidandet bäst förklaras av sjukdomstillstånd eller förstås utifrån förhållanden i livet och Beskriva våra fynd för patienten och vilka ev. behandlingar som kan vara till nytta Var noggrann med att upptäcka eller fria från behandlingsbara sjukdomstillstånd! Och med full respekt för patienten som person!!

Vad krävs för att ”bli diagnos” Inom somatiken känner man ofta den biologiska mekanismen, som framkallar den avgränsade sjukdomen. Ex. Diabetes typ 1 o celldöd i pankreas Inom psykiatrin känner man mkt sällan mekanismen och har formulerat kriterier för rimliga avgränsningar av sjukdomar Symptombild (fenomenologi) Ärftlighet Förlopp (debutålder, episodicitet etc) Svar på behandling/ ev. lab test Robins E. & Guze SR. Am J Psychiatry1970;126:983-7

Modeller för psykiska störningar Ren somatisk förklaring Ex neurosyfilis, retts sjd Diagnos brukar då överföras till somatiken Förmodad somatisk förklaring som ger tydlig förändring Ex schizofreni, bipolär sjukdom och djupa depressioner Klassisk modell där man förutsätter tydliga gränser o homogena grupper Ytterligheter av normal funktion Ex ADHD, autism, personlighetsstörning, mental retardation Dimensionalitet, flytande gränser o ”tröskelvärden” = när ska det anses vara störning o behöva behandling eller ses som en del av livet

Psykisk störning är… ”syndrom”, (beteende- el psykol. mönster) med lidande eller funktionsnedsättning och En dysfunktion hos individen Och ska INTE bara vara en förväntad/förståelig reaktion på omständigheter förklaras bättre av somatisk sjukdom eller annan störning DSM-IV-TR 2000, APA

Kategorisk eller dimensionell? Kategorisk modell (ja/nej) Människans urgamla sätt att sortera i likhet vs skillnad (jmf Linné) Inbyggt i språket (ord kategoriserar) Bygger på att se mönster i naturen för att kunna agera effektivt Basen i sjukdomsbegrepp (ICD och DSM system) Dimensionell modell (mer/mindre) Psykiska o kroppsliga funktioner är ofta normalfördelade (längd, blodtryck, IQ, autism etc) Det finns stort/oändligt antal dimensioner, blir personlig profil och är hjälp vid förståelsebaserad (terapeutisk) behandling och ger en mer detaljerad bild (profil i CBCL, personlighetsinstrument etc)

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

Diagnos behövs för… Effektiv o rätt behandling Överblick o förklaring Minskar skuld Ger förståelse för vad man bör tänka på för att hålla sig/sina barn frisk/fungerande Kommunikation Forskning o utvärdering Prognos Vårdplanering o stöd (ex. LSS)

Risker med psykiatrisk diagnos Lyfter fram sjukdom och brister - ej resurser skapar negativa förväntningar hindrar förståelse och att man tar itu med sin livssituation stigmatiserar, ”personen försvinner”

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

DSM systemet ”tänker” brett Axel 1-2 = psykiatriska syndrom Gestalten av kända syndrom Gränsen (vad som krävs i form av symptom) för diagnoser Axel 3 = somatiska sjukdomar Axel 4 = psykosociala stressfaktorer Domäner: familj, kamrater, skola/arbete, transkulturellt, katastrofhändelse Axel 5 = funktionsnivå enl GAF/CGAS Domäner: hemma, skola, sociala relationer, fritid i skala 1-100

Därför behöver vi DSM! (eller motsvarande system) Gemensamt språk (reliabilitet) Stöd för att tänka brett o systematiskt - inte fastna vid första tanken Särskiljer olika tillstånd (validitet)

DSM är början på bedömningen och ….. VÅRDPLANERING kräver även Mer detalj om sjukdomsbild o funktionsnivå Svårighetsgrad Samsjuklighet ”subsyndromal” Förlopp (ex hur länge/ofta varit sjuk) Info om risk/skyddsfaktorer, styrkor/svagheter Förståelse för sammanhanget Dialog med patienten, (motiv o önskemål)

K-SADS-PL Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version Systematisk intervju om psykiatriska syndrom enl DSM IV hos unga i livstidsperspektiv (aktuell + tidigare episod) görs med både patient och förälder men ev. kompletteras med annan informant ex skola anger tröskelvärden vad som krävs för att ett beteende /symptom ska anses onormalt Halvstrukturerad klinikern bestämmer själv när o hur frågor ska ställas men KSADS ger förslag på frågor o flöde i samtal.

K-SADS-PL består av Inledande fri intervju Screeningdel lyssna! + fråga igenom ärftlighet, tidig utveckling, hälsa, familj , skola o kamrater o levnadsbeskrivning Screeningdel fråga! om alla portalsymptom o vid utfall gå till relevant Supplement för syndrom Gå igenom alla kriterier o fastställ ev. diagnos! CGAS

Därför behöver vi kunna K-SADS (eller motsvarande system) Kunna vad man bör checka av Veta hur man ska fråga Kunna trösklevärden Kunna bryta olika diagnoser/mönster mot varandra o se vad som är rimligast Bli systematisk och noggrann!

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

Individuella risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

Sociala risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

Depression – risk- och skyddsfaktorer att hålla koll på Mat, Sömn, Lagom fysisk aktivet Alkohol/droger Familjerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans, god problemlösning, effektiv kommunikation) Kamratrelationer (förmåga att ta kontakt, social färdighet) Skolsituation (minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar och kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbing) Negativa livshändelser exempelvis tidigare eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbing eller andra belastningar Förälders hälsa o vanligen depression - ordna remiss! Ur Lokalt Vårdprogram Depression 2011, BUP Halland

översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP

Att bli empatisk lyssnad på Att få kartlagt Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? Att bli empatisk lyssnad på Att få kartlagt Funktionsnivå risk- o skyddsfaktorer om bekymren kan förklaras med psykiatriska syndrom Att få besked om vad man kommit fram till kunskapsbaserade behandlingsmöjligheter

Vad kräver detta av den person som genomför nybesöket/bedömningen? God kunskap om Depression o suicid, ångestsyndrom, ADHD och beteendestörningar (+ viss kunskap om ovanligare tillstånd ex mani, psykos autism, tics, ätstörning mm) CGAS Färdighet i att Etablera allians o lyssna aktivt Efterfråga skydds- o riskfaktorer Systematiskt värdera funktionsnivån Systematiskt screena för o ställa kriteriebaserade diagnoser Förmåga att Sammanfatta undersökningen Upprätta en preliminär vårdplan

Hur lära sig detta?? Ha fallenhet för empatiskt lyssnande Lära sig syndromen i vardagsarbetet o läsa på! Lära sig K-SADS-PL via observation, läsa på o träning med inspelning o feedback (gärna i grupp) Lära sig C-GAS o skatta vinjetter tillräckligt bra (ex 75% inom 7 poäng) Lära sig ur klinikens vårdprogram grunddragen i vårdplan för de olika tillstånden

Vad vinner Emil o Johanna? Systematisk och noggrann bedömning Tydliga besked om behandlingsmöjligheter Onödig och ineffektiv (skadlig) utredning och behandling kan undvikas Effektiv o kunskapsbaserad behandling Utvärdering möjlig

Vad kan gå snett?? Behandlaren slutar lyssna Frågandet blir mekaniskt För detaljerat o överarbetat För svårt o dyrt MEN när man väl kan metoden, behåller sitt sunda förnuft och fortsätter att lyssna på patienten kvarstår inga ”biverkningar” av att kunna systematisk psykiatrisk diagnostik och bedömning OCH i lämplig omfattning ska detta ske med varje patient och vid varje nybesök = sparar pengar på att från början göra rätt sak

Var befinner sig BUP i ditt län. Vilket är ert nästa steg Var befinner sig BUP i ditt län? Vilket är ert nästa steg?? Dags för handling!!