Patient vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 timmar.

Patient tillåts vandra H 1 H 2 H 3 2009-10-16 kl.22.00 kl.22.15 2009-01-17 kl.00.15 Vid skiftbyte och Tyst läsrapport upptäcker nattpersonal i journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades Patient tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras. Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar. Patient med demens, BPSD läggs in för förvirring och ohållbar hemsituation Patienten vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 tim. Där hittas han i ett oinrett rum, trött, blöt, och smutsig, vid gott mod och utan fysiska skador

Patient med demens, BPSD läggs in för förvirring och ohållbar hemsituation

H 1 H 1 2009-01-16 kl. 22.00 Vid skiftbyte med tyst läsrapport upptäcker nattpersonal i journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades.

dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. 2009-01-16 kl. 22.00 Vid skiftbyte med tyst läs rapport upptäcker nattpersonal i omv.journal dokumenterad rymningsrisk samt att patienten tidigare haft extravak. Muntlig information och skriftlig dokumentation om varför extravak var utsatt saknades. I pat. med. journal saknas dokumentation om ord. av extravak. Varför? I pat.omv. journal saknas motiv och utvärd. tidigare ord. extravak. Varför? Vedertagen muntlig praxis tillämpades. Varför? I praxis ingår ej att dokumentera motivera varför extravak sätts ut. Varför? Skriftlig rutin saknas. Varför? Behovet ej tidigare identifierat. Varför? Ej bedömt som prioriterat Gemensam skriftlig rutin för bedömning och dokumentation avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder saknas. Enhetens rutin för omv. dokumentation saknar ”problemet” rymnings- risk och medföljande utvärd.

H 2 H 2 2009-01-17 Kl. 00.15 Patient tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras.

Patienten tillåts vandra omkring på avdelningen H 2 2009-01-17 Kl. 00.15 Patienten tillåts vandra omkring på avdelningen utan att någon risk för ”rymning” identifieras. Eftersom avdelningen uppfattas som låst görs ingen initial kontroll av enhetens dörrar Varför? Patienten tillåts vandra fritt på avdelningen Varför? Risk för rymning identifieras ej Varför? Se H 1 forts. Individuell praxis för kontroll av ”låsta” dörrar fönster tillämpas. Varför? Patienten blir lugnare och risk frustration/aggressivitet kan ev. eliminieras Varför? Enheten saknar lokal skriftlig rutin avseende säkerhets kontroll av automatlåsta dörrar, fönster. Erfarenhet/tyst kunskap. omvårdnadsintervention som brukar fungera i praxis. Enhetens rutin för omv. dokumentation saknar ”problemet” rymnings- risk och medföljande utvärd.

H 3 H 3 2009-01-17 kl. 00.15 Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar.

Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens 2009-01-17 kl.00.15 Patienten försvunnen från avdelningen och söks i avdelningens alla utrymmen samt inom hela sjukhusområdet utan resultat under ca. 8 timmar. Patienten försvunnen från avdelningen. Varför? Patienten söks initialt på avdelningen, utan resultat. Varför? Patienten söks inom hela sjukhusområdet utan resultat. Varför? Dörren till trapphuset var olåst. Varför? Den olåsta dörren var inte identifierad Varför? Patienten hade hittat till ett icke inrett rum i sjukhusets källare, brutit nödlåset, gått in och hittade sedan inte utgången . Varför? Personalen har individuell praxis för tidpunkt när låskontroll ska utförs Varför? Utlöst brandlarm låser upp dörr som sedan inte automatiskt låsts. Varför? Rummets belysning slocknade och patientens förmåga att orientera sig var begränsad. Systemet/tekniken vid ”brandåterställning” är inte 100% tillförlitlig. Behov finns av att stickprov/ manuell kontroll av låsta utrymmen inom sjukhuset kont.genomförs. . Enheten saknar gemensam skriftlig lokal rutin. Enheten saknar utrustning tekniskt hjälpmedel för övervakning av ”rymningsbenägna” pat.

H1 H 2 H 3 Patienten vistades ensam i sjukhusets källare under ca 8 tim. Där hittas han i ett oinrett rum, trött, blöt, smutsig vid gott mod och utan fysiska skador

? ? ? ? ? ? ? ? ? På den här bilden ska du inte skriva i någonting. Den finns till för att illustrera att ni analyserat fram bakomliggande orsaker. Den här textruta visas inte i bildspel. ! ! ! På den här bilden ska du inte skriva i någonting. Den finns till för att illustrera att ni analyserat fram bakomliggande orsaker. Den här textruta visas inte i bildspel.

Bakomliggande orsaker Verksamheten saknar gemensam skriftlig rutin, inkl instrument för medicinsk bedömning och dokumentation av begränsnings- och tillsynsåtgärder. Enhetens rutin för omvårdnads dokumentation saknar ”problemet rymningsrisk” och medföljande utvärdering. H 1 H 2 Enheten saknar gemensam skriftlig rutin för kontinuerlig kontroll av att dörrlås och fönster. H 3 En vanligtvis låst dörr på avdelningen identifierades ej. Dörr till oinrett källarutrymme var en nödutgång, försedd med nödlås som brutits av patienten. Verksamheten saknar lokal rutin och checklista för eftersök av försvunna personer. Enheten saknar utrustning, tekniskt hjälpmedel för övervakning av ”rymningsbenägna” patienter.

Bakomliggande orsaker P= Det finns brister i verksamhetens och sjukhusets procedurer rutiner och riktlinjer som ska ge stöd i liknande situationer. T= Rörelsedetektor för ”rymningsbenägna” patienter saknas. B= Fysisk barriär/extravak saknades. B= Barriär i form av låsta dörrar var ur funktion. !

? ? ? ? ? ? ? ? ? ! ! ! Åtg. Åtg. Åtg.

Förslag till åtgärder Åtg. Åtg. Åtg. Åtg. Utarbeta och implementera lokala rutiner för medicinsk dokumentation avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder vid demens och beteendestörning. Åtg. Översyn av resurser i form av personal, fysisk barriär, då patienter med BPSD vårdas på kliniken. Åtg. Översyn och utveckling av lokala rutiner för omvårdnadsdokumentation så att dessa inkluderar problemet ”rymningsrisk”. Åtg. Utarbeta checklista avseende kontinuerlig kontroll av ”låsta” fönster, dörrar då pat. med ”rymningsrisk” vårdas på enheten. Åtg.

Förslag till åtgärder Åtg. Åtg. Att tillsammans med FOU- enheten planera och genomföra utbildning för medarbetare avseende tillsyns- och begränsningsåtgärder. Åtg. Upprätta och implementera skriftlig rutin inkl. checklista för eftersök av försvunna personer. Åtg. Testa rörelsedetektor på patienter med ”rymningsrisk. Åtg. Rekommendera Bravida/landstingsfastigheter att fortsättningsvis genomföra stickprov//manuell kontroll av ”låsta” dörrar inom sjukhuset. Åtg.