Evidensbaserad praktik Möjligheter och problem Evidensbaserat arbete – självklart på ett sätt. - Vem vill inte arbeta med de bästa metoderna, i samarbete med klienterna och på mest kostnadseffektiva sätt? Modernt begrepp som följer på kvalitetsutveckling. Inspiration från medicinen – som en utveckling inom medicinen. Sacket en förgrundsgestalt – började utveckla idéerna på 1960-talet i Canade. Läkarna använde tog inte till sig ny kunskap, handlade enligt invanda rutiner och traditioner och mönstrade inte ut icke-fungerande metoder. Enorm spridning av evidensbegreppet – alla yrken som aspirerar på en professionell ställning har också ambitioner om att arbeta evidensbaserat. Men, socialt arbete skiljer sig på centrala punkter från medicinen medicinen behandlar sjukdom, socialt arbete som vill stimulera till livsförändringar. Medicinen har ofta kroppen och biologiska processer i fokus, socialt arbete det sociala sammanhanget, relationerna och självuppfattningar. Även om det är svårt att göra en strikt skillnad mellan kropp, sociala sammanhang och psyke Och, medicinen har mycket större forskningsresurser och längre historik Socialt arbete är geniunt osäkert område där man som på bilden kan uppfatta att man självklart måste göra ett beslut, svänga åt ett håll, men att det samtidigt om att det finns tydliga hinder mot att ta just det beslutet. Därför blir arbetet ofta en förhandling om att få många involverade att tro på likartat sätt och att gemensamt sträva åt samma håll. – Trots osäkerheten. Torbjörn Forkby FoU i Väst/GR

Innehåll Kunskapsbaserat arbete – som ett sätt att ifrågasätta Behov av och intresse för evidensbaserad praktik Vad menas med evidensbaserad praktik - möjligheter och svårigheter, politiker - tjänstemannroller? Något om olika metoder

Att ifrågasätta invanda tankesätt Några kanske spretande exempel

Semmelweis ifrågasättande Semmelweis, 1818 – 1865. Från Budapest till Wien. Arbetade som underläkare i gynekologi på Wiens Allgemeine Krankenhaus. Två förlossningsavdelningar. En där läkare utbildades och en där barnmorskor utbildades. Den där läkare utbildades hade mycket hög förlossningsdödlighet – dödligheten hos såväl mödrar som spädbarn låg normalt på 2 – 3 procent, men var på den aktuella avdelningen det fyrdubbla. Semmelweis tog det inte för naturligt eller oundvikligt. Dokumenterade noggrant. En läkare som skurit sig i handen dog i liknande symptom som de som dog i barnsängsfeber. Fick tanken att något överfördes via händerna. Införde att läkare skulle tvätta sig i klorinlösning. Dödligheten minskade ganska omedelbart till enbart omkring någon procent. Han blev inte accepterad hos läkarvetenskapen. Fanns ingen teori kring bakterier – alltså ingen förklaring, enbart ett möjligt samband. Stred också mot den förhärskande idén om olag i de fyra kropssvätskorna. Blev intagen på sinnessjukhus. Sensomoral. Att ifrågasätta det invanda är grunden för ett kunskapsbaserat arbete, därefter att undersöka skillnader och söka efter möjliga förklaringar och testa i verklígheten. NB Semmelweis upptäckte aldrig bakterien, utan hade en tanke om ett likämne som överfördes. Och nya idéer stöter ofta på motstånd från etablerade grupper som försvarar sin ställning och invanda tankemönster. Men fortfarande är spridning genom dålig hygien ett problem, där läkarna så sent som 2009 utpekades som de värsta bakteriespridarna inom sjukvården. Bland annat genom den vita läkarrocken med långa ärmar som drar åt sig bakterier. Rocken förbjöds av Socialstyrelsen att ha på i möte med patienterna, men används fortfarande, särskilt av äldre läkare (källa: DN20090527. Från Internet)

Apatiska barn – ett nutida trauma Flyktingfrågan och invandrarpolitiken är ett av det svåraste politikområden som finns idag. Den tydliggör att Sverige är en del av den globala utvecklingen och konfronteras med alla de trauman och erfarenheter som människor drabbas av när de befinner sig i krig, förföljelse, familjesplittring med flera. En av de svåraste frågorna i denna är hur samhället ska förhålla sig till så kallade apatiska barn. Alltså barn som synes förlora all livsenergi, slutar äta, kroppsfunktionerna sätts ned dramatiskt och omvärlden stängs ute. Under första åren av 00-talet diskuterades frågan intensivt och det uppstod olika läger som stred mot varandra och för sin syn. Bakgrunden var att oproportioneligt många barn insjuknade i Sverige – var det ett helt svenskt fenomen, undrade många. En sjukdom som bara finns i ett land är en ovanlighet vilket innebar att misstankar växte fram om att barnen simulerade, alternativt att de blev förgiftade. Om man ser utvecklingen från evidensbaserat håll kan man lära sig från det. Man kan se likheter till Semmelweiss i att det var/är ett stort problem som vi inte hade/har svar på. I situationer av oklarhet och där stora frågor står på spel bildas det lätt grupperingar där kunskap, ideologi, antaganden och rädsla kopplas samman. Detta leder till strider och kamp. Det fanns både likheter i det förhållningssätt som Semmelweis hade. Å ena sidan fanns det starka intressen som stred för en viss syn, oavsett om de menade att apatin var simulerad eller om den var ”äkta”. Det fanns också undersökningar som var starkt präglade av att en viss sanning skulle komma fram – här kritiserades särskilt den statliga utredningen för partiskhet. De uppfattade att önskemålet att få stanna i Sverige var så stort att familjerna gjorde vad som helst för att få stanna – till och med att förgifta sina barn. Tillvägagångssättet skulle ha spridits i befolkningsgruppper från vissa länder. Sverige framstod som godtroget och lättlurat. Dessa menade också att en sjukhusinläggning av barnen skulle kunna förvärra situationen i och med att man gick med i sjukdomsspelet. Å andra sidan fanns det också grupper, kanske främst bland läkare, som vill undersöka problemet mer förutsättningslöst. Deras metodik grundade sig dels på en professionell etik som innebar att lindra, bota och framförallt inte skada (Hippokrates) och börja att pröva olika hypoteser som kunde förklara fenomenet. De sökte i medicinska databaser efter liknande fall och fann stöd för att det inte var exklusivt något som fanns i det nutida Sverige – fenomenet fanns också omskrivet i Sverige decennier tidigare. De tog också kontakter med forskare över världen för att diskutera fenomenet. De ställde upp hypoteser som kunde förklara fenomenet – ex vis om de var förgiftade så borde man finna tecken på att något ämne tillförts, vilket de inte fann. Samtidigt fanns det en uppfattning hos en del i denna grupp att barnen måste läggas in på sjukhus under längre tid. En del hade koppling till ett sjukhus som hotades av nedläggning. I efterhand har simuleringshypotesen inte fått något stöd, men inte heller behandlingsmodellen med sjukhusinläggning under längre tid, utan att försöka bevara kontakten med föräldrarna och försöka bevara så mycket av livsfunktionerna som möjligt. Från början verkade simuleringsteorin segra, bland annat fortsatta utvisningar av barnen. Först när det skapades en bred mobilisering mellan organisationer i civilsamhället (kyrkor) och professionella med flera kom en annan syn (att barnen hade insjuknat) att dominera. Förutom den folkliga mobiliseringen krävdes det att man fann exempel i forskningen – bland annat genom diagnosen uppgivenhetssyndom. Samtidigt fanns det en ko Kunskap är sällan neutral utan ingår i en samhälllelig kontext. Sjukdomar hänger också samman med utvecklingen i samhället. Ex vis med politiska förändringar. Någon fullständig sanning kommer sällan eller aldrig att nås, utan strider löses genom beslut och argumentation som är tidsbundna – gäller tills vidare. Liknande kontroverser som kanske är än mer svårlösta finns kring elöverkänslighet, multipel personlighetstörning, amalgamförgiftning, utbrändhet osv. Kunde evidensbaserad praktik gjort skillnad?

Den Hippokratiska eden ”Primum est non nocere” – Framförallt inte skada ”I själva verket placeras många ungdomar i vårdinsatser som forskningen visar inte bidrar till positiv utveckling, utan i stället ökar risker för att deras beteende skall förvärras ytterligare och bidrar till att utveckla problembeteende hos ungdomar som från början främst har behov av vård” Andreassen, 2003 Om institutionsvård – och till publiken: vad tänker ni är bästa sättet att få ungdomar i riskzon att bli riktigt kriminella?

Det viktigaste av allt – förändring är möjlig! År 2005 fanns det sju elever i Sverige som hade alla rätt i en internationell matematiktävlig. Sex av dem gick i samma klass i Rinkebyskolan med Stavros Louca som lärare – också känd som matematiklärare i tv-serien klass 6b i Rosengård. Man kan få bilden av att evidensbaserat arbete innebär att alla ska göra precis samma. Det fungerar aldrig eftersom målgrupp och omständigheter och lärare/socialarbetare skiljer sig åt. Evidensbaserad praktik kan dock innebära att man missar den personliga kapaciteten. Vad är det som Louca då gjorde? Vad kan man lära sig av det? Och passar det in i ett evidensbaserat arbete? Från hans sommarprogram 2008 fick man höra hur han började sitt arbete (citat från Den orättvisa skolan, Fölster mfl, s 71). OBS – lite av hjältehistoria, viktigast att hitta system på organisationsnivå. Finns säkert fler förklaringar. Men ändå lära sig av den relativa framgången. Jag hade ett erbjudande från Vasa Real att bli lärare. Det låg några minuter från min bostad. Men jag lät mig övertalas av Rinkebyskolans rektor Börje Ehrstrand att ta hand om en mycket besvärlig klass. Det skulle antagligen vara bättre att fungera som förebild där än i Vasa Real. Utmaningen var större, tänkte jag. När jag kom in i klassen första gången visste jag faktiskt inte om jag befann mig i en skola eller på ett mentalsjukhus. Jag tappade helt moder och ångrade att jag antagit utmaningen. En av flickorna som då gidck i klassen, och som idag är forskare i biomedicin på Karolinska Institutet, berättade att vi var en mycket stökig klass som såg som vår uppgift att gemensamt hålla ihop mot lärare, och knäcka dem. Och tills du kom hade vi lyckats med det. Jag bestämde mig för att försöka. Jag inledde så här. Jag heter Stavros Louca och kommer från Cypern där jag ägt en nattklubb. Jag har varit med om tre krig och varit efterlyst i 13 år – jag vet inte för vad. Men nu ska jag ta hand om er. Jag hade ett annat bättre erbjudande från Vasa Real – men bestämde mig för er. När jag lämnar er ska ALLA klara den förberedande kursen på gymnasiet i mina ämnen. I alla mina ämnen ska alla av er ha minst VG. Men för att lyckas med detta måste jag få ordning på er. Tro mig, detta är inte bara tomma ord. Ni får pröva mig. Imorgon börjar vi. Det blev dödstyst. Är han så tuff, tänkte de. Redan nästa dag försökte klassens kung utmana mig. Men jag stod emot. De vågade helt enkelt inte… Jag har varit efterlyst i 13 år, jag var en tuffing… Det handlade först om att skapa respekt. Kungen av klassen försvann i tre dagar, kom tillbaka den fjärde och frågade om han fick vara med. Jag kramade honom och sa att jag gladde mig att han ville vara med. För att få ordning på en klass handlar det först om att sätt sig i respekt. Det verkliga betydelsen är dock att få eleverna att känna att du tycker om dem och att du bryr dig om hur det går för dem. Det tredje var att stärka deras självförtroende. För att stärka deras självförtroende av att de faktiskt kunde anmälde jag dem till olika matematiktävlingar. Det enda sätt att ge dem självförtroende var ju att mäta och jämföra dem med andra. De måste själva komma på och förstå detta. Då hände det: De blev den enda klassen i Sverige som fick med tre finalister i en mattetävling. Den andra tävlingen var en internationell matematiktävling. Fem stycken från klassen kom då på förstaplats! Och idag läser klassens kung ekonomi i England. Några slutsatser – även om man kan begära att alla ska åstadkomma ”mirakel” Att inte acceptera invanda tankemönster om hur saker är och vad man kan Att finna sätt som faktiskt (be)visar barnens förmåga och möjligheter Att skapa ett klimat för förändring genom ramar och arbetsallians byggd på kärlek, intresse och omsorg Att utmana och ge möjlighet till stärkt självförtroende Betydelsen av den individuella skickligheten hos läraren/behandlaren

Evidensbaserat arbete – att ställa frågor och systematiskt söka svar Utgångspunkter Vad är vårt problem? Hur kan vi förstå vårt problem bättre – stöd till precision? Vad finns det för tidigare kunskap? Vad behöver vi själva göra, vad vet vi redan? Hur går vi tillväga? Hållpunkter Dokumentation, utvärdering Reflektion Samspel forskning – praktik Noggrannhet Olika tillvägagångssätt och metoder krävs

Behov och intresse av evidensbaserad praktik

Vilket intresse finns för en evidensbaserad praktik? IMS – slumpmässig enkät. 53 chefer inom Socialtjänsten. 88 % svarsfrekvens. Socialstyrelsen 2008. På väg mot en evidensbaserad praktik. Socialstyrelsen, 2008

Socionomers syn på evidensbaserat arbete Använda metoder och insatser som visat goda effekter i forskning 77,7 Att hålla sig uppdaterad på forskning och utveckling 36,6 Att följa vetenskapligt underbyggda riktlinjer (t.ex. Socialstyrelsen) 24,9 En möjlighet att ge klienterna större inflytande 11,5 Att arbeta manualbaserat 10,6 Egentligen ingenting 8,4 Ett sätt att spara pengar, genom att skära ned på vissa insatser 5,2 En omöjlig ambition att vetenskapligt kontrollera något 3,3 Kommer från medicinen, men inte tillämpbart i socialt arbete 2,4 Bergmark, Åke & Lundström, Tommy (2008): ”Evidensfrågan och socialtjänsten”. Ur Socionomens forskningssupplement 2008:3. Jag kortat frågorna Enkätstudie där de tillfrågade fick markera om de i i olika hög grad fick ta ställning till ett antal påståenden. Här visas de som i hög eller ganska hög grad höll med om ett antal påstående. KOLLA UPP HUR FRÅGORNA VAR KONSTRUERADE! Evidensbaserat arbete har stort stöd – står för en förhoppning. Endast en liten grupp menade att det främst handlade om att spara pengar eller ”egentligen ingenting”. I första hand uppfattas evidensbaserat arbete innebära att använda viss metoder! Bergmark & Lundström, Socionomen 2008:3

Vad krävs det för att införa evidensbaserade behandlingsinsatser? En tydlig rekommendation från statliga myndigheter (ex: Socialstyrelsen, Länsstyrelsen) 59 Ett uttalat krav från överordnad chef 54 Ett tydligt intresse från medarbetarna 52 Ett uttalat krav från nämndspolitiker 35 24 En tydlig rekommendation från forskare på socialhögskolorna 23 En tydlig rekommendation från internationell forskning 21 Ett uttalat krav från brukarorganisationerna 17 Andel som svarade mycket viktigt på påståendet ”Vad krävs det för att införa evidensbaserade behandlingsinsatser på din arbetsplats?”. På väg mot en evidensbaserad praktik. Socialstyrelsens enkät till chefer inom socialtjänsten

Vad är evidensbaserad praktik Om definitionen och utvecklingen

EBP – att få ihop ett sammanhang Kollektivt minne Värderingar/etik Forskningsresultat Förståelseredskap Policy Lagstiftning Rutiner/handlingsmönster Ekonomi Tid Personalresurser Ramfaktorer Anhöriga/nätverk Klienter/brukare Opinioner Politiker Samarbetspartner Intressenter

Evidensbaserad praktik – mötet med brukare/klienter Situation och omständigheter Professionell kompetens Klienters erfarenhet & önskemål Effektiv metodik Från intervju med lärare för särskild undervisningsgrupp I: Finns det något speciellt som du gör för att stödja och hantera elevernas identitetsutveckling? O: Alltså jag själv har jag aldrig vetat. Jag frågade ofta vad är det som gör att det funkar här då? Då kunde dom säga: ja men du respekterar mig. Ja, men det gör ju alla vuxna här. Nä, men då upplever de inte det. För mig handlar det om det är bemötande helt enkelt och att ”jag är som jag är”. Man kan inte låstas att vara. Det kan man inte hos några ungdomar så för dom genomskådar en direkt. Är du inte ärlig och äkta i det du säger och hur du är, då har du inte någon chans Jag lyssnar på dom jättemycket och jag är nyfiken på dom och deras liv och ber dom berätta och så ger jag min egen berättelse - alltså att man är öppen tänker jag. Jag menar om jag har elever som att dom har gjort någonting och så kan jag säga: ”nä, det är inte klokt - hur kan du göra så”, alltså jag kan vara väldigt rak så. men ändå ha respekt. Alltså, jag är också väldigt tydlig med att tala om att jag tycker om dom. Det kan jag säga ett par gånger om dagen även när jag är arg. Jag säger att det är inte den personen du är som jag är arg på, utan det är det du gör som blir så himla tokigt. Alltså bemötande: att visa dom respekt men att ändå vara en vuxen som sätter gränserna på något sätt. Du får ju inte vara någons som dom bestämmer över. Dom testar ju det. Men någonstans att man sätter gränserna. Och sen så brukar jag säga när dom börjar; att du kommer bli jättearg på mig många gånger säkert, och jag kommer bli jättearg på dig men det betyder inte att jag inte tycker om dig för det. Tolkning Tydlig idé om den egna rollen och vad ens uppgifter är En stark inriktning på att etablera goda relationer En tydlig uppfattning om vad relationerna ska leda till Ett starkt engagemang – att vara nyfiken på dem och ställa frågor och berätta om sig själv för ömsesidighet En klar idé om att upprätthålla gränser och ramar. Sedan använder hon visserligen ART som metod och hon betonar också stödet från skolledning som ger stadga. Och skulle behöva en arbetsgrupp som tydligare arbetar med liknande arbetsuppgifter.. Haynes et al, 2002, Socialstyrelsen Evidensbaserad praktik är innebär att integrera bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens uppfattning om sig själv och sin situation, förväntningar och önskemål. Lars Oscarsson, Sacket m fl 2000

Räcker det inte med en metod? Effektforskning gäller grupper – går inte att direkt överföra till en specifik individ (deaggregeringsproblematiken). Relationen mellan behandlare och klient ofta avgörande för förändringen. Klientens aktiva medverkan i arbetet nödvändigt Alltså: forskningsstöd måste översättas med hjälp av statistiska grunder, riktlinjer, beprövad erfarenhet och egen professionell erfarenhet En metod står bara för en mindre del av effekten Såväl RCT och metaanalyser är sammanfattningar på gruppnivå

Evidensbaserade metoder inom missbruks-/beroendevården i Sveriges kommuner Missbruks- beroendeproblem, något av nedanstånde 27 Motiverande intervju 19 Community Reinforcement Approach 2 Återfallsprevention 4 12-stegsbehandling 12 Ansvarsfull alkoholservering < 1 Kort rådgivning Omkring en fjärdelel av landets kommuner använder evidensbaserade behandlingsinsatser i någon mån – när man ser till att de använder metoder som hittills har visat sig ha forskningsstöd. Omkring 7 % av cheferna uppgav att de använde sådana insatser i stod omfattning (10 % inom IFO och 0 % inom ÄFH-området). Vanligast med sådana insatser inom ungdoms- och missbruksområdet. Här redovisas de som använder en viss metod åtminstone i någon mån. Oaktat att de kanske inte genomför metoden så som det egentligen är tänkt, eller hur hur de använder den. Det är i alla klart bekanta med vissa metoder inom vissa områden, men mer kan göras.

Sammanhanget gör resultatet Behandlingseffekter vid psykoterapi ligger ungefär enligt diagrammet. Stora likheter, men inte samma som socialt arbete. Sammanställt av Lars Oscarsson 2008

Vissa faktorer verkar återkomma i förändringsarbete Trovärdiga vägar Understödja hopp Se en väg som möjlig, attraktiv och tydlig Understödjande sociala sammanhang Yrkesskicklighet hos behandlare Hållbar allians för förändring, Relationen: inkännande och ”adekvat” - viktig under viss period och för vissa ändamål Tilltro till den egna modellen Tilltro till behandlare Någon form av sammanhållande rational i behandlingen Externa omständigheter som bostad, arbete, sysselsättning Efter: Wampold, 2001. The Great Psychotherapy Debate.

Stegvis mot en evidensbaserad praktik Behandlarsystemet Klientsystemet Mobilisera Nätverk? Specifik Problematik Motiverande Intervju? Motivation Strukturerade bedömnings- instrument? Stöd från arbetsledning Samspelande politiker Tillgång till databaser mm Strukturerad reflektion i arbetsgrupp Arbetsallians Dokumentation Uppföljning, klient-, organisation Utvärdering Socialt stöd Formulera mål Livshistoria Socialt Sammanhang Erfarenheter Bemötande Förhållningssätt Understödja hopp Åskådliggöra processen och översätta till socialt arbete. Vem är det som jag ska möta? Hur kan jag få kunskap? Vad är problemet? Vilka metoder finns för att undersöka och för att skapa förändring? Men det invaggas i en struktur som innefattar ramar och stöd från ledning och system för att undersöka vad man gör Resultaten från uppföljningen måste också hanteras i en reflektion på olika nivåer i organisationen. Intervjuad ungdom som var aktiv i en social verksamhet. Tidigare erfarenhet av brottslighet. Att vara professionell något som eftertraktas av de anställda, men kan betraktas med misstänksamhet av de man möter. Äkthet, våga gå in i abetsallianser. Ungdom: Alltså fråga vilken socialarbetare - … är du dig själv när du pratar med en person? De är aldrig sig själva, aldrig, alltså det, det finns inte en socialtjänst som säger: ”ah, jag heter såhär och hon går in i hela sitt liv. Alltså det är bara det. De går efter grejer, alltså detta ska du göra med honom, detta ska du göra med honom, detta ska. Det är inte så: ”jag ska få förändring på det här och från mina egna erfarenheter…”. Det står där, alltså hon går exakt efter boken där. Ja, det står: det här ska han vara klar med, det här ska han vara klar med, det här ska han vara klar med på 10 timmar, eller så, 50 timmar. Det här ska han vara klar med, och hon går efter detta. När han kommer in där: ”ja detta ska vi göra tillsammans”, hon pratar. Jag tror inte det hjälper. Alltså om det hade varit bara en, alltså hur ska jag säga - alltså en som har verkliga erfarenheter av det. Inte kolla på boken: ja, hej jag heter så, jag ska fan få dig bli en människa. Bara så skämta ibland eller sådant där. Alltså det: de ska vara mer öppna, alltså de ska vara mer sig själva. Söka och tillgång till behandlings- metoder