Ett exempel på förbättringsarbete om proaktiv SIP för sköra äldre ”Grönberga” Vårdcentral

Förbättringsmodellen – en struktur för systematiskt förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? Mål = Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått = Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer = Planera, göra, studera, agera! Testa = Ref: T Nolan, E Deming

Bakgrund Identifiering av sköra äldre på Grönberga vårdcentral har gjorts genom bl. a. genomgång av personer i hemsjukvård och med geriatrisk riskprofil. Källa: Proaktiv vård av sköra äldre, Sveriges Kommuner och Landsting

Syfte med en proaktiv SIP att tidigt erbjuda samordnade insatser att identifiera den äldres behov och göra hen delaktig i planeringen att samordna insatser mellan verksamheter att förhindra inskrivning och återinläggning på sjukhus

Steg 1 Beskriv önskat läge Målet med proaktiv SIP för sköra äldre, Grönberga vårdcentral är: 90% av de identifierade sköra äldre ska uppleva hög delaktighet i sin planering och veta vem som gör vad. Målet ska vara uppnått december 2019. Resultat ska följas via SIP-kollen i samband med genomförande av SIP och via Webbkollen i form av intervjuer en vecka efter SIP-mötet.

Steg 1 Beskriv nuläge I Grönberga samordnas SIP av vårdsamordnare på vårdcentralen i samband med utskrivning från sjukhus. Denna process fungerar bra. I samband med identifieringen av sköra äldre som är knutna till vårdcentralen uppmärksammas behovet av samordnade insatser och en proaktiv SIP. Antal inskrivna i hemsjukvården 2018: 35 personer Antal inskrivna i hemsjukvården som har en proaktiv SIP 2018: 10 personer Grönberga vårdcentral Proaktiva SIPar 2018

Steg 2 Beskriv vad som behöver hända för att nå bästa möjliga arbetssätt Påverkansanalys Vad vi mäter… Primära påverkansfaktorer (2-4) ”Vad?” Sekundära påverkansfaktorer ”Hur?” Ideér – nya eller tidigare beprövade Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Ideér – nya eller tidigare beprövade Mål/ målområde Ideér – nya eller tidigare beprövade Vad vill vi uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Ideér – nya eller tidigare beprövade Ideér – nya eller tidigare beprövade Ideér – nya eller tidigare beprövade Ideér – nya eller tidigare beprövade Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Ideér – nya eller tidigare beprövade Ideér – nya eller tidigare beprövade Källa: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43161

Sekundär påverkan ”Hur?” Steg 2 Beskriv vad som behöver hända för att nå bästa möjliga arbetssätt Primär påverkan (2-4) ”Vad?” Sekundär påverkan ”Hur?” Utse en fast vårdkontakt Alla inskrivna personer i hemsjukvården som tackat ja ska ha en proaktiv SIP under 2019. Mål/målområde Avsätta fasta tider för SIP Vid varje nyinskrivning i hemsjukvården ska alltid en SIP erbjudas 90% av de identifierade sköra äldre ska uppleva hög delaktighet i sin planering och veta vem som gör vad. Målet ska vara uppnått i december 2019. Senior alert ska vara en del av SIP Antal genomförda SIPar följs upp i Primärvårdskvalitet Alla SIPar ska följas upp Andel SIPar som följts upp följs i Primärvårdskvalitet Följa innehållet i planen via Rutinkollen Följa den äldres upplevelse av att få en SIP via SIP-kollen Utvärdering av genomförda SIPar Ta fram en enkät för att följa den äldres upplevelse av delaktighet i sin planering och av vem som gör vad Webbkollen

Förbättringsmodell efter T. Nolan, E Deming m fl

Steg 3 Ta fram förslag på förändringar inom identifierade förbättringsområden. Testa idéerna med stöd av PGSA-hjulet.

Mall, steg 1 Planera: Agera: Vad: Ta fram en checklista som underlag för vad som behöver finnas med och behöver vara gjort innan inskrivningen i hemsjukvård Vem: Arbetsgruppen Anna Andersson, Karl Karlsson. När: Checklistan ska vara klar inom 2 v. Verksamhet, process (t ex klinik, avd, vårdcentral): Grönbergas vårdcentral Ansvarig: Läkare Anna Andersson, Grönbergas Vc, Karl Karlsson dsk, Grönbergas kommun, Förbättringsområde: Proktiv SIP för sköra äldre Övergripande mål: 90% av de äldre ska uppleva hög delaktighet i sin planering och veta vem som gör vad. Förändring att testa: Vid varje nyinskrivning i hemsjukvården ska alltid en SIP erbjudas Startdatum: Om en månad. Nuläge/baslinje: Av 35 personer har 10 fått en SIP i samband med inskrivning i hemsjukvård. Mål för testet: De fem kommande inskrivningarna i hemsjukvården ska erbjudas ett SIP-möte i hemmet. Studera: Gör: Checklistan testas av dsk på 2 patienter inför färdigställande. Dokumenterar det som sker. Se checklistans utformning på nästa bild.

Checklista inför inskrivning i hemsjukvård, Version 1 Medicinsk sammanfattning av läkare Fördjupad läkemedelsgenomgång Aktuell läkemedelslista Omvårdnadsepikris/ sammanfattning Aktuell riskbedömning Senior alert Aktuella förskrivna inkontinensmaterial/stomihjälpmedel Aktuella hjälpmedel Avstämning med arbetsterapeut/fysioterapeut

Mall, steg 2 Agera: Planera: Checklistan behöver revideras, se nedan. Ytterligare en person inkluderas i arbetsgruppen, en biståndshandläggare. Ny test planeras inom 2 veckor. Planera: Vad: Ta fram en checklista som underlag för vad som behöver finnas med och behöver vara gjort innan inskrivningen i hemsjukvård Vem: Arbetsgruppen Anna Andersson, Karl Karlsson. När: Checklistan ska vara klar inom 2 v. Verksamhet, process (t ex klinik, avd, vårdcentral): Grönbergas vårdcentral Ansvarig: Läkare Anna Andersson, Grönbergas Vc, Karl Karlsson dsk, Grönbergas kommun, Förbättringsområde: Proktiv SIP för sköra äldre Övergripande mål: 90% av de äldre ska uppleva hög delaktighet i sin planering och veta vem som gör vad. Förändring att testa: Vid varje nyinskrivning i hemsjukvården ska alltid en SIP erbjudas Startdatum: Om en månad. Nuläge/baslinje: Av 35 personer har 10 fått en SIP i samband med inskrivning i hemsjukvård. Mål för testet: De fem kommande inskrivningarna i hemsjukvården ska erbjudas ett SIP-möte i hemmet. Studera: Checklistan fångar inte upp vad patienten klarar själv och vilka egna resurser hen har. Det saknas information om vilka behov Esther har och vad som är viktigt för henne. Checklistan fångar inte heller upp svaret på vilka som behöver vara med på SIP-mötet som hon anser är viktiga, heller inte om SIP:en ska vara ett fysiskt eller ett digitalt möte. Det framgår inte i checklistan vilka insatser Esther har från socialtjänsten i form av hemtjänst. Gör: Checklistan testas av dsk på 2 patienter inför färdigställande. Dokumenterar det som sker. Se checklistans utformning på nästa bild.