Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård En ny överenskommelse för samverkan mellan kommunernas vård och omsorg och landstingets slutna och öppna vård Bakgrunden till överenskommelsen är en kommande lagförändring 2018 som kommer att kräva en bättre samverkan mellan kommuner och landsting. Ett betänkande av utredning om betalningsansvarslagen presenterades i februari 2015 nationella samordnaren för effektivare resurs-utnyttjande inom hälso- och sjukvården, Göran Stiernstedt. Sörmland är tidigt ute och har redan beslutat om en överenskommelse i linje med den kommande lagen. Vi har också tagit fram riktlinjer som ett stöd i vardagen. Syftet med riktlinjerna är att lösa många av de problem kring utskrivning som har uppstått mellan kommunerna och landstinget hittills.

Vår samverkan mellan kommuner och landsting ska bidra till att: människor inte behöver åka till akuten eller ligga på sjukhus om det går att undvika. utskrivningsklara patienter som behöver fortsatta insatser får bättre möjlighet att delta i sin vårdplanering.

Problem med utskrivningen idag? Patienter blir kvar onödigt länge i slutenvården Inte förenligt med god och säker vård. Slutenvård är resurskrävande och ska ges till dem som behöver den. Samverkan brister Leder till patientsäkerhetsrisker och onödiga återinläggningar Patienter och deras närstående har svårt att vara delaktiga i vårdplaneringen

Nuvarande betalningsansvarslag fokuserar på samverkan mellan två parter… Slutenvården Kommunen

….. när det i själva verket är tre parter som måste vara aktiva Slutenvården Kommunen Primär- och öppenvård

Bakgrund till överenskommelsen En utredning av betalningsansvarslagen blev klar 2015 Slutsatser: Nytt lagförslag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Lagen ska gälla från 1 januari 2018 Parterna ska skriva överenskommelser Sörmland tidigt ute Började redan 2015 ta fram en politisk överenskommelse om samverkan oavsett om lagförslaget skulle gå igenom eller inte. Den beslutades 2016.

Nyckelfaktorer i den nya modellen Överenskommelser om utskrivningsprocessen Ökad tillit och förtroende Bättre samverkan och samordning Gemensamt ansvarstagande

Syfte och mål med överenskommelsen i Sörmland Åstadkomma en god vård på rätt vårdnivå, där ledtiderna är så korta som möjligt vid utskrivning från slutenvård till fortsatt öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med individens bästa i fokus: känner sig sörmlänningen trygg och självständig efter slutenvård. är vård- och omsorgsprocessen i Sörmland effektiv. Överenskommelsen syftar till att skapa trygg och effektiv övergång till öppen vård efter en slutenvårdsvistelse. Den ska vara en god grund för ett tillitsfullt samarbete mellan landsting och kommuner så att vårdens och omsorgens insatser kan samordnas utifrån individens behov och förutsättningar. Överenskommelsen ska även tydliggöra parternas roller. För att reglera processen kring trygg och effektiv utskrivning finns nyframtagna länsgemensamma riktlinjer som stöd i det vardagliga arbetet.

Hit vill vi nå 2017-2018: Patientens resa genom vården är smidig Personalen har kunskap och använder den nya vårdprocessen IT-stöd är på plats och används Medeltalet för utskrivningsklaradagar ligger under tre (3) i alla kommuner. Betalningsansvar mellan kommun och landsting uppstår inte.

Lösningar – hur ska det fungera? Majoriteten av patienterna kan gå hem samma dag som de är utskrivningsklara Vi inför tre processer för olika behov av insatser. De i störst behov av insatser identifieras tidigt. Slutenvården meddelar troligt utskrivningsdatum vid inskrivning så att kommunen kan börja planera för insatser tidigt. Samverkan stärks I den nya modellen får vårdcentralen/den psykiatriska öppenvården ansvar att samordna planeringen. Patientens delaktighet stärks Planeringen görs huvudsakligen i hemmet, när patienten har hunnit återhämta sig. Det ger patienten ökad möjlighet delta aktivt på sina villkor.

De tre nya patientprocesserna Grön process Förenklat utskrivningsförfarande. Insatser behöver inte ske samma dag som hemgång = överrapportering Gul process Insatser behöver göras samma dag som hemgång - planering inleds på sjukhuset, remittering till öppenvård Röd process Stora insatser till ny patient - SIP görs på sjukhuset

En ny planeringsprocess Vårdplaneringen börjar vid inskrivning på vårdavdelning. Vårdcentral, kommun och patient får direkt information om preliminär diagnos och förväntat utskrivningsdatum i inskrivningsmeddelandet så att förberedelser för hemgång kan påbörjas. Vårdcentralen svarar på inskrivningsmeddelandet genom att ange fast vårdkontakt under vårdtiden. Läkare på sjukhuset bedömer när patienter är utskrivningsklar. Vårdcentralen kallar till SIP inom tre dagar efter att patienten bedömts som utskrivningsklar.

En ny planeringsprocess Vårdplaneringen börjar vid inskrivning på vårdavdelning. Kommunen är förberedd på att ta emot patienten direkt sedan bedömning om utskrivningsklar skett. Sjukhuset ansvarar för att patienten får muntlig och skriftlig information och vid behov läkemedel, material och hjälpmedel i anslutning till utskrivning. Sjukhuset ansvarar för att kommun och primärvård får epikris och/eller remiss. SIP genomförs efter utskrivning, vanligen i patientens hem och uppdateras regelbundet så länge behov av samordning föreligger.

Vad betyder det för min verksamhet? Varje chef ansvarar för att skapa bra lösningar för patienterna/brukarna i den egna verksamheten, i samverkan med berörda vårdgrannar. Senast 1 januari 2018 ska rutinerna sitta. Det är lämpligt att utse en person i verksamheten som kan jobba särskilt med denna fråga. Stöd och råd kring tolkning och implementering av de nya riktlinjerna kan ges från riktlinjegruppen men verksamheterna måste själva prova och hitta lämpliga lösningar och samverkanssätt för den egna verksamheten. För frågor eller synpunkter går det bra att kontakta sekretariatet för Trygg och effektiv utskrivning: tryggocheffektiv@nykoping.se

Följande bilder: fördjupad information Följande bilder innehåller fördjupad information. Välj de bilder som är relevanta för din målgrupp Denna bild kan du dölja genom att högerklicka på den i bildöversikten till vänster.

Vad innebär utskrivningsklar? Läkare har bedömt att patienten inte längre är i behov av slutenvård

Vad innebär hemgångsklar? Patienten/brukaren är utskrivningsklar Patienten/brukaren har fått skriftlig information Fast vårdkontakt har utsetts i den landstingsfinansierade öppna vården. Nödvändig information för patientens/brukarens fortsatta hälso- och sjukvård och socialtjänst har överförts till enheter som har fått inskrivningsmeddelande. Nödvändiga hjälpmedel och medicinteknisk utrustning från landstinget är tillgängliga för patienten/brukaren.

Vad innebär det för medarbetare i kommunen? Riktad info till medarbetargrupper inom kommunen

Löpande utvärdering under 2017 Öppenvården och kommunen kontrollerar att inskrivningsmeddelandet innehåller preliminär diagnos och planerat utskrivningsdatum. Vårdavdelningen kontrollerar att primärvården angivit fast vårdkontakt och kallat till SIP. Öppenvården kontrollerar att patienten erhållit information vid utskrivning (webbkollen) och att remiss och epikris finns. Kommunen kontrollerar att patienten erhållit läkemedel, material och hjälpmedel samt att kommunen erhållit uppdrag och epikris. De kontrollerar även att vårdcentralen kallat till SIP

Fler sätt att följa upp UK-dagar (utskrivningsklar) – landstinget ansvarar, månadsvis Baslinjemätning – FoU i Sörmland ansvarar. Punktprevalensmätning i kommuner, vårdcentraler, sjukhus under v 5 – 6. Webbkollen – patientens upplevelse. Månadsrapporter, Hälsoval, avseende SIP och hembesök av läkare UK-dagar: Utskrivningsklara dagar

Riskanalys Genomförs av landstingets patientsäkerhetsenhet i två spår: Psykiatri Somatik Resultaten från riskanalysen finns att läsa på www.landstingetsormland.se/tryggutskrivning

Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård NSV Arbetsgrupp västra äldre Arbetsgrupp södra äldre Arbetsgrupp norra äldre Beredningsgrupp äldre/funktionshinder Arbetsgrupp södra psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp västra funktionshinder Arbetsgrupp norra funktionshinder Arbetsgrupp västra psykiatri norra psykiatri psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp norra barn Arbetsgrupp södra barn Arbetsgrupp västra barn barn/funktionshinder Palliativa rådet, Nutritionsrådet m fl, MAS-grupp Länsstyrgrupp Regionalt stöd för socialtjänst och vård FoU i Sörmland Vård och omsorgscollege Nämnden för samverkan kring socialtjänst och vård NSV hjälpmedel Samverkansstruktur kommuner och landsting i Sörmland

Stöd för införandet Nationell arbetsgrupp Länsstyrgrupp Sekretariatet Riktlinjegruppen Digitaliseringsprojektet Beredningsgrupp äldre/funktionshinder Beredningsgrupp psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp norra äldre Arbetsgrupp norra psykiatri Forskning via FOU i Sörmland Arbetsgrupp södra äldre Arbetsgrupp södra psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp västra äldre Arbetsgrupp västra psykiatri

Länsstyrgrupp Beredningsgrupp Har uppdrag att ta fram och revidera riktlinjerna Länsstyrgruppen består av landstingets hälso- och sjukvårdschef och kommunernas socialchefer (eller motsvarande) Sekretariatet har uppdrag att samordna införandet Berednings-grupperna förmedlar frågor mellan arbetsgrupperna och läns-styrgruppen Länsstyrgrupp Sekretariatet Riktlinjegruppen Digitaliseringsprojektet Har uppdrag att säkra att våra it–system stödjer digital informations-överföring, till exempel Prator, NPÖ och video-kommunika-tion Arbetsgrupperna ansvarar för att samordna arbetet mellan olika verksamheter i kommuner och landsting i respektive länsdel Beredningsgrupp äldre/funktionshinder Beredningsgrupp psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp norra äldre Arbetsgrupp norra psykiatri Arbetsgrupp södra äldre Arbetsgrupp södra psykiatri/funktionshinder Arbetsgrupp västra äldre Arbetsgrupp västra psykiatri

Vem ansvarar för vad? Ansvar för helheten Länsstyrgruppen för närvård och dess sekretariat Beredningsgrupper för Äldre och Psykiatri Arbetsgrupper Äldre och Psykiatri per länsdel Riktlinjegruppen Digitaliseringsprojektet Riskanalys Ansvar inom landstinget Hälso- och sjukvårdsledningen Landstingets hälsovalsstab Verksamhetschefer Enhetschefer Medarbetare i primärvård och på vårdavdelningar Ansvar i aktuell kommun: Xxxx Länsstyrgruppen har förstärkt ordinarie samverkansorganisation. Länsdelarna har olika förutsättningar. Viktigt med den lokala processen. Frågan bör finnas på agendan varje gång i länsstyrgrupp, A- och P-grupper och på sjukhusråd

Ledningens ansvar i respektive organisation Skapa förutsättningar för medarbetare i landstinget och respektive kommun att bidra Se till att frågan finns på dagordningen 2017 Efterfråga hur arbetet går

Verksamhetschefens ansvar på vårdcentral Skapa förutsättningar så att vårdcentralen kan: Organisera läkarmedverkan i hemsjukvården Erbjuda fast vårdkontakt Genomföra planerade och oplanerade läkarbesök i hemsjukvården Samordningssköterska som kan agera dirigent Kalla till och medverka i SIP

Verksamhetschefernas ansvar på sjukhus All personal har utbildning i vårdplanering Organisera planeringsarbetet Första bedömning med inskrivningsmeddelande, prel diagnos och förväntat utskrivningsdatum Alla läkare kan bedöma utskrivningsklar Säker utskrivning med muntlig och skriftlig information, läkemedelslista, läkemedelsberättelse, läkemedel, medicinteknisk utrustning och hjälpmedel Säkra uppdrag, epikris och remiss i rätt tid Medverka vid SIP

Ansvar – läkare på sjukhus Vid inrond: preliminär diagnos och behandling, preliminärt utskrivningsdatum, information till patient. Bedömning av utskrivningsklar Säker utskrivning – skriftlig och muntlig information till patient, läkemedelslista, läkemedelsberättelse, epikris, remiss till primärvård. Medverka vid SIP för röda patienter och i övrigt när behov finns.

Landstingets hälsovalsstabs ansvar Skapa förutsättningar för vårdcentralerna att bidra Följa upp att vårdcentralerna gör sin del

Sekretariatets ansvar Samordna det gemensamma arbetet i länet Arrangera mötesplatser på länsnivå – inspirera och driva på Följa upp helheten Ta emot synpunkter

Äldregruppernas ansvar Analysera, driva på och följa upp utvecklingen av Trygg och effektiv i länsdelen med särskilt fokus på: Införande av ny utskrivningsprocess SKILS – Sörmlands kommuner i landstingssamverkan Vårdplanering med video ”Direkt ut” från akuten Läkarmedverkan i hemsjukvård SIP Avvikelser

Samverkansnämndens ansvar – att samordna, inspirera och följa upp Kvalitetssäkra och visualisera uppföljningen av utskrivningsklar, även psykiatri Samordna införande och uppföljning av landstingets arbete Förse ledningarna med underlag Utbilda, inspirera och driva på Konferens 5 september

Förslag till ledningsteam för införande på sjukhus – samordning på sjukhusråd Södra Agniezska Gotovietz (sjukhuskoordinator) Norra Åsa Andersson (sjukhuskoordinator) Västra Åsa Högnäs-Bredell/ Maria Fundberg

Mer information www.landstingetsormland.se/tryggutskrivning E-post: tryggocheffektiv@nykoping.se