REGIONAL WORKSHOP EN UTVECKLINGSDAG FÖR MOTTAGNINGEN REGIONAL WORKSHOP DIABETES EN MÖJLIGHET TILL UTVECKLING REGIONAL WORKSHOP EN UTVECKLINGSDAG FÖR MOTTAGNINGEN

Insulininsättning Doktor Diabetes! Se lablista – insulin? Du får ett meddelande från Din diabetessjuksköterska gällande en patient som gått hos dig i flera år. Senaste besöket hos dig var för över ett år sedan. Då låg han lite högt i HbA1c. Metforminbehandlingen på 500 mg 2x2 kompletterades med Januvia 100 mg men med måttlig effekt. Nu har han precis varit hos sjuksköterskan som länge har kämpat med att motivera patienten till bättre kost och mer motion. Du har sett ett provsvar på hans HbA1c fladdra förbi i signeringslistan på 75 mmol/mol. På meddelandet står det: xxxxxx-xxxx Patient, Din Doktor Diabetes! Se lablista – insulin? Patienten ej motvillig! _ Syster Sweet

Insulininsättning Vem tar kontakt med patienten? Hur ordineras insulinet? Har diabetessjuksköterskan delegering på doseringsändringar? Upptrappningsschema? Sätta ut Januvia och/eller metformin? Informera om hypoglykemisymtom? Hur ofta skall blodsocker kontrolleras? När kontrollera HbA1c igen? Praktiskt handhavande av sprutor? Vilket insulin? Vad göra? Vem gör vad? När göra det?

Rutiner

Högt blodsocker Patient ringer till tidsbokningen/telefonrådgivningen måndag förmiddag, en sjuksköterska sjuk och hög belastning i telefonen med många i kö. Patienten är i 55 års åldern och har varit och hälsat på bekanta i helgen där en har diabetes. Han kollade ett blodsocker slumpmässigt på bekants blodsockermätare och hade 8,9 mmol/L. Han är nu orolig och vill ha hjälp. Hur gör ni? xxxxxx-xxxx Patient Blodsocker 8,9 mmol/L ???? Vem? Vad? Hur?

Högt blodsocker Tid till läkare? Till diabetessjuksköterska? Diagnos? Ta prover på lab? när och hur? Glukosbelastning?

Blodtryck Vid läkarbesök noterar du ett blodtryck på 160/95 puls 70 på en patient med typ 2-diabetes i 2 år. Tidigare behandlad med Metformin och Atorvastatin. Vad gör du? Är ni eniga om blodtrycksmål. Rutiner för blodtryckskontroll, upptitrering av behandling inom rimlig tid.

MÅLUPPFYLLELSEN <140/85 ligger på ?? % av patienterna < 75 År. Blodtryck MÅLUPPFYLLELSEN <140/85 ligger på ?? % av patienterna < 75 År. Vilken målnivå skulle ni vilja ha.

Blodtryck Varför har ni inte bättre uppfyllelse. Vad är hindren/problemen. Enighet om målen, patientens ovilja, biverkningar, patienten uteblir från kontroll, ingen rutin för uppföljning ??? Annat. STATISTIK - uppföljning MÅL Konkreta åtgärder PDSA Vem ska göra det? När ska det vara klart? När ska det utvärderas?

Fotfynd Du har en av dina patienter på besök för en rutinkontroll. Allt verkar bra även om hon inte riktigt når upp till alla behandlingsmål. Hon klagar över ömhet över ”stortåknölen” och att fötterna känns ”kuddiga”. Du tar en hastig titt i journalens labblista och konstaterar att B12 är kontrollerat av en annan kollega så sent som för 2 månader sedan. Ni har nyligen lagt in NDR i labblistan och där står det NDR2 under fotsstatus som diabetessjuksköterskan/läkaren verkar ha lagt in för 5 månader sedan. När du undersöker patienten kan du inte riktigt säkert känna perifera pulsar, möjligen tibialis posterior svagt på höger sida. Sätter du riktig fart på stämgaffeln så känner patienten att det surrar. Monofilamentgrejen har du blivit av med men i sköterskans/läkarens anteckning står det ”nedsatt känsel för monofilament bilateralt”. Patienten har en hallux valgusställning i stortålederna bilateralt med rodnad hud och en del förhårdnader i fotsulan men inga sår.

http://www. surgical-tutor. org. uk/default-home. htm http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?specialities/orthopaedic/foot.htm~right

Fotfynd Ankeltryck? Remiss fotvård? Remiss kärlkirurg? Remiss OTA? Egenvårdsråd? Remiss ortoped? Remiss fotteam? Ny kontroll? Vad göra? Vem gör det? När göra det?

NDR Risknivågruppering Inga tecken på distal neuropati, perifer kärlsjukom eller andra fotproblem NDR 2 Det finns tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom NDR 3 Det finns tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom, har tidigare förekommit fotsår, amputation, fotdeformitet eller annan hudpatologi som förhårdnader och hudsprickor NDR 4 Det föreligger pågående fotsår, oavsett neuropati eller kärlsjukdom; eller grav osteopati eller smärtsyndrom

Övriga riskfaktorer Hög ålder Njurskada, synskada (mikroangiopati) Känd hjärt- kärlsjukdom (makroangiopati) Rökning

Fotvård NDR 1 Egenvård NDR 2 Medicinsk fotvård i primärvården (2 ggr per år) NDR 3 Medicinsk fotvård i primärvården eller vid sjukhusmottagning (6 ggr per år) NDR 4 Medicinsk fotvård i primärvården eller vid sjukhusmottagning; kontakt med multidisciplinärt fotteam (upp till 12 ggr per år)

Remiss fotvård

OTA NDR 1 Ej rabatterat NDR 2 Eventuellt anpassade skor och/eller fotbäddar NDR 3 Individuella fotbäddar och skor alternativt ortos NDR 4 Individuella fotbäddar och skor alternativt ortos eller gips

Remiss OTA

Remiss OTA

Rutiner

Målsättning Näsets Läkargrupp: Inga fot/bensår hos diabetiker Registrering av fotstatus i NDR 90% Definitioner: Se bakgrund Rutiner Diabetessköterska gör screeningundersökning av fötter varje år: Inspektion, perifera pulsar, sensibilitet med monofilament och vibrationssinne. Vid läkarbesök på indikation. Åtgärder Vid fynd förenliga med: NDR1: Egenvård, muntlig och skriftlig information NDR2: Vid enbart dåliga fotpulsar utförs arm/ankelindex och därefter läkarbedömning. Sjuksköterskan skriver också remiss till fotvård: Marie Hansson, FormFötter, Skolgången 1, 236 33 Höllviken NDR2+3: Läkarbedömning -Fördjupad klinisk bedömning (A/A-index? Remiss Kärlkir?) -Optimerad medicinsk behandling? -Fotbäddar/OTA? -Fotmottagningen? NDR2+3 med deformitet och/eller felställning: Till fotmottagningen Trelleborg eller Malmö eller eventuellt till ÅsaLinda för second opinion NDR4: Till fotmottagningen Trelleborg eller Malmö. OBS! Nyfunnet sår hos diabetiker skall ha en läkabedömning inom 0-2 dagar! Fråga alla patienter med sår på fötterna om diabetes!

MÅL / Åtgärder / Uppföljning ? NDR-data Årlig fotundersökning, risknivågruppering ? Fotvård (hur många?) rätt patienter? ???

Hur ser processen/flödet ut idag? Kartlägg processen/flödet Hur ser det ut idag? Hur vill vi att det ska se ut?

Nolans förbättringsmodell Mål ! Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått ! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer ! Det andra är PDSA-hjulet som beskriver hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva den, observera vad som händer och sedan dra slutsatser från obserationen. Följande steg ingår i testcykeln Det är ofta bättre att snabbt komma igång och göra små tester än att planera länge och göra omfattande tester. Själva förändringen bör vara innovativ och ambitiös, men den bör testas i liten skala. Vilka tester kan man börja genomföra nästa vecka? Agera Planera PGSA-hjul Test ! Studera Göra Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (Langly, Nolan et al)

Förbättringsprocessen Säkra och sprid lösningen När rätt lösning är funnen Dra lärdomar av arbetet Inled ny cykel Påvisa och definiera behov av förbättring Mät och förstå problemet Analysera och hitta möjliga lösningar Agera Planera Utvärdera varje test - har vi hittat rätt lösning Om inte – testa andra lösningar Ibland måste man backa tillbaka till Planera-fasen Studera Gör Testa den lösning som är mest sannolik Källa: Bo Bergman Chalmers

Andra tänkbara områden HbA1c >70 Rökning Blodfetterna

Problem: 25 % av patienterna < 75 år med typ 1 har HbA1c >73 mmol/mol i januari 2013 Mål: Högst 15 % av personerna med typ 1 diabetes ska ha HbA1c > 73 mmol/mol i december månad 2014 Mått: Följer andelen patienter med HbA1c > 73 mmol/mol i NDR varje månad 30/4 19 %

Åtgärder: Teamrond med hela teamet varje månad, diskutera dessa patienter – vem gör vad? Kuratorn har en större roll Finns inga bra/dåliga värde endast höga/låga Fokus på blodsockermål istället för HbA1c Arbetar personcentrerat där mål sätts tillsammans med patienten som också aktivt bestämmer nästa uppföljning Gruppträffar? planering

Testat Sorgenfris modell Patienter som brukar utebli, bjudit en dessa att komma om de vill en em mellan 15-18 Positivt brev skickades till ca 15 patienter – 1 kom Testa ytterligare en gång innan utvärdering

http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/diabetes/kunskapsunderlag/grupputbildningsmaterial Grupputbildningsmaterial till Typ 2 diabetespatienter

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/halso-och-sjukvard/behandlingsstrategi-typ-2-diabetes.html Behandlingsstrategi Typ 2 diabetes

http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/diabetes/kunskapsunderlag/vardprogram Äldre med diabetes – för dig som arbetar inom vårdboende och hemsjukvård

http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/diabetes/kunskapsunderlag

7 framgångsfaktorer Diabetesteamet har fokus på att varje patient snabbt ska uppnå relevanta målvärden Vårdenheten har tydlig strategi med riktade insatser för patienter med sämre värden Vårdenhetens utfall för diabetes-indikatorer är ständigt på personalens och ledningens agenda Huvudmannen omsätter snabbt och effektivt ny kunskap till primärvården och kommunicerar tydligt förväntan på mätbara resultat Huvudmannen följer uppmärksamt utfall och återkopplar till verksamheterna Prioritering av diabetes i flerårigt förbättringsarbete Kultur av ägarskap för utfall samt fokus på sekundär-prevention Ref: Framgångsfaktorer i diabetesvården EN JÄMFÖRANDE STUDIE AV DIABETESVÅRD I PRIMÄRVÅRD, Sveriges Kommuner och Landsting. 2013

Syfte & mål Regional Workshop Diabetes I och II Syftet med utbildningen/kursen Ge diabetesmottagningarna vid Skånes vårdcentraler möjlighet att utveckla sin verksamhet Mål Att varje enhet skall ställa upp individuella mål och upprätta handlingsplaner