Motiverande samtal – Att hjälpa patienter/klienter ändra livsstilsanknutet beteende – Vad vet vi? Ersta, 10 nov 2010: Carl Åke Farbring Carl Åke Farbring, 2009

MI - en kunskapsexplosion > 1000 publikationer > 200 randomiserade kliniska studier Dussintals böcker och videoband 10 Multisite kliniska trials Kodningssystem för att fastställa kvalitet Forskning på hur MI bäst lärs in MIA-STEP – Struktur som hjälp till tränare MEN – MI är inte en ”färdig” metodik. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

What Works läget 2010 Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA Behandling kan göra skada:

Greenlight Project Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York Randomiserad design Väl genomfört och övervakat Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) Två kontrollgrupper Resultat: ……..

Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 Gripna på nytt 44% 35% 32% 39% .02 nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivård Vera Institute of Justice

Utvärdering av 38 program i Ohio Grupp N Effektstorlek Alla 38 - 0.43 Fullföljda 38 0.15 Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220 c åke farbring, 2008

Ett närmare studium Correctional Program Assessment Inventory (CPAI) Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillfredsställande (1): - 22% Mycket tillfredsställande (0) (Andrews & Gendreau, 2001) c åke farbring, 2008

Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections 9 DAA (Don Andrews, 2007) DAA 9

Två skilda världar “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47) Any Human Service 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0.06 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29 10 DAA (Don Andrews, 2007) DAA 10

Hypoteser om färdigheter… KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas. CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall. 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006) c åke farbring, 2008

Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308) KBT i alkohol- och drogbehandling 1- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308) ”Impressive research record” Manualiserad behandling: vid spridning men liten fördel vid jämförelse Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen behandling (29%). c åke farbring, 2008

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006) Utvecklingen inom psykosocial behandling av livsstilsförändring under 30 år Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling. Dra nytta av all kunskap om förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10%

Har vi rätt fokus? Hur öka effekter av behandling? Mindre ”brand name” och i stället kombinationer Vem ska göra förändringen? Hur får vi klienten intresserad, hur får han/hon positiva förväntningar Hur skapa samarbete? Vad vet vi idag? Tre prediktorer i MI – kanske snart fyra. c åke farbring, 2008

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar (standarddrinkar/v) Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448 6 månader r = .82 r2 =.67 12 månader r = .71 r2 =.50 24 månader r = .51 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Are we good at conveying empathy? 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety. Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor. Why? And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

The devil is in the third year! 456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college följdes under studietiden med avseende på utveckling av empati. Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt med Jefferson Scale of Physician Empathy. Under år 3 – när särskild uppmärksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgång. Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the third year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009

Feature Empathy Sympathy Contribution of learning more significant less significant Contribution of cognition more significant less significant Contribution of affects less significant more significant Contribution of innate or genetic factors less innate more innate Objectivity vs subjectivity more objective more subjective Likelyhood of accuracy more accurate less accurate Behavioral roots advanced primitive Required efforts more effortful more effortless Relation to clinician´s Performance linear inverted U-shape Reaction time non-spontaneous spontaneous Patient´s emotions appreciated but not joining perceived by joining Feeling felt the kind and quality of the Degree and quantity of feelings patient´s feelings Brain processing area neocortex limbic system Psychological regulatory process Appraisal Arousal Psychophysiological state Energy conserving energy consuming Behavioral motivation altruistic egoistic State of mind intellectual emotional Effect on caregiver personal growth, satisfaction exhaustion, fatigue, burnout Typical expression to patient I understand your suffering I feel your pain Key mental processing mechanism Cognitive/intellectual/understanding Affective/emotional/feeling Källa: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

Empathy predicts behavior change in all treatments ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004). Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T. Empathy is a general factor in therapy

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Norcross, ICTAB 2006 Carl Åke Farbring, 2009

Vad betyder klienters reaktioner? C:a 8-9% av all behandling gör skada. I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”. Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

Self-determination theory Deci & Ryan, (1985) Autonomi continuum Integration In accordance with other values Internalised Inner tensions, uneasiness External TForce, rewards Unstable!l Identification Important for something that you value Inner motivation Change interesting in itself MI söker skapa inre motivation Carl Åke Farbring, 2006

Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29

MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner 1. MI är en samarbetsinriktad konversation för att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring... (lekmannens definition) (Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner 2. Motiverande samtal är en personcentrerad metod för rådgivning för att ta upp allmänna ambivalensproblem i samband med beteendeförändring... (praktikerns definition) (Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner 3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad metod för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för förändring genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring... (en teknisk definition) (Miller & Rollnick, 2010)

Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI 1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi, konsultation, metod för kommunikation 2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare 3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring. (Miller & Rollnick, 2010)

MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3) ”Styrande” som rådgivarbeteende: Målinriktning (kompass) Målinriktad (directional) snarare än styrande… (Miller & Rollnick, 2010)

Effektstorlekar av MI över tid Kontrollerade Additiva Komparativa MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005.

Metaanalyser Fem metaanalyser till dags dato (2009) Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade). Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. Se också NoK.Se/handbokMI

Burke, Arkowitz, Menchola, 2003 30 rct-studier I 11 studier påvisades signifikant effektstorlek jämfört med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk träning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-riskbeteenden, rökning) – Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandling

Hettema, Steele, Miller, 2005 (1) 72 rct-studier Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 år. Starkast stöd för alkohol i jämförelse med ingen behandling (d=>0.7) 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 0.29) Se www.fhi.se Stora skillnader mellan effekter (-0.19-3.25); vad betyder det?

Hettema, Steele, Miller, 2005 (2) Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 års uppföljning. Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): - 0.07 Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 Var försiktig med manualer Vattenrening (N=4): 0.30 Spelmissbruk (N=1): 0.29 Fullföljande av behandling (N=5): 0.72

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1) MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 minuter) 72 (varav 19 med statistiska objektiva mått) Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög alkoholkonsumtion. C:a 75% av studierna visar positiva effekter Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten för en positiv effekt.

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2) I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för rökavvänjning. I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta) Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna. Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund.

Översikt: Rubak m.fl, 2005 Antal studier: N=72 per behandlings- område POS EFFEKT N INGEN EFFEKT Diabetes/astma viktminskning/fysisk aktivitet 2 8 1 Alkoholmissbruk 23 5 Psykiatri/beroende 12 7 Rökstopp 4

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1) MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studier Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2) MI i jämförelse med annan aktiv behandling – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12 MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter I jämförelse med svaga behandlingar visar längden av MI signifikant högre effektstorlek MET synes ge bättre effekter när MI ges som solitär behandling.

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3) Samband saknas med grad av trohet till MI. Tidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. MET Samband saknas med teoretisk bakgrund och nivå på MI-utbildning Tid i behandling spelar roll Denna metaanalys uppvisar sammantaget något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser. Vad är det i MI som fungerar och hur???

Lai, DTL et al (2010) Cochrane database of systematic reviews on smoking cessation MI genomförd av sjuksköterskor 14 trials, N=10538 cf tau /brief advice Svag signifikant ökning av ”cessation” vid 6 månader Tilläggskomponenter kan ha bidragit till ökningen: nikotinersättning, audiovisuella hjälpmedel Tolkningen av resultat osäker Jämför t.ex. med större metaanalys

A meta-analysis of teen cigaretta smoking cessation (Sussman, S. , A meta-analysis of teen cigaretta smoking cessation (Sussman, S.,. Ping Sun., Dent, C. 2006 Health Psychology, No 5, 549-557) FFG I miljard rökare idag, 8,4 miljoner beräknas dö årligen 2020 om trenden fortsätter. Ungdomar 12-19 år. 48 studier. 1970-2003 Relativ fördel (2,9%) en ökning av sannolikheten att sluta röka med 46%. Större sannolikhet om programmen innehöll 5 sessioner eller mer och dessutom innehöll motivationella, kbt- och ”social influence” inslag.

Socialstyrelsen om MI och diabetes Som på flera områden motstridiga: Viktminskning bland diabetespatienter (N=217) varav 38% afroamerikaner. Resultat: Patienter i MI-betingelsen minskade mer i vikt vid 6 och 18 månader (P = 0.01 resp 0. 04). Resultatet medierades genom större retention och efterlevnad av beteendebaserat viktminskningsprogram. Slutsats: MI kan vara en positivt tillskott till beteendebaserat program (dock inte för afro-a.) Smith West, A., DeLillo, V., Bursac, Z., Gore, S.A., Greene, P. G. (2006) Motivational Interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. http://care.diabetesjournals.org/content/30/5/1081

Metaanalys om psykologiska interventioner för att förbättra glycaemic control (The Lancet, 2009, Vol 363, p. 1589-1597) 25 studier fram till 2003. Psykoterapeutiska interventioner i vid mening för typ 2. Resultat: Inga förbättringar när det gäller blood glucose concentration eller viktminskning för patienter som går i psykoterapi. K. Ismail, K. Winkley, S. Rabe-Hesketh.

Mönster och reflektioner The black box: har MI använts? Med acceptabel kvalitet? Räcker det? Utfall varierar trots att samma behandling givits. Personer kan vara viktigare än typ av behandling. Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0-75% beroende på rådgivare. Supershrinks ger påtagligt bättre resultat. Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om inte organisationen arbetar effektivt – IMPLEGRERING.

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com W R Miller, ICTAB 11, 2006 Det enda säkra: en evidensbaserad MI – modell Förändringsprat (äv. negativt) predicerar beteende MI Problemigenkänning Behov Vilja Kunna Göra Förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient- 0.33 0.20 0.46 0.13 0.23

MI – anda hos rådgivare (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MI Anda Utfall (missbruk) Klient- beteende 0.22 0.13 0.36

Rådgivare – MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MICO Utfall (missbruk) Klient- beteende 0.64 Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO CT och CCT; Houck & Moyers (2008) : MICO CT

MI-inkonsistenta beteenden (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MIIN Utfall (missbruk) Klient- beteende 0.30 0.49 0.43

Rådgivares specifika komponenter i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- specifika Utfall (missbruk) Klient- beteende 0.52 0.19 Guame m fl., 2009; Baer m fl., 2008; Moyers m fl., 2009 påvisar ytterligare stöd för denna länk

Klienters beredskap till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient beredskap till förändring ?

Klienters motstånd (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient motstånd 0.12 0.58 Miller

Klienters tilltro till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klienters Self efficacy 0.25 Barnett (2010) föreslår visst underlag för denna länk

Klienters upplevelse av diskrepans (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient upplevelse av diskrepans 0.18 0.20 Walters (2009) visar visst förstärkt underlag för denna länk

Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient- 0.33 0.20 0.46 0.13 0.23

Verksamma mekanismer i MI Apodaca & Longabaugh (2009): Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Resultat: MI-rådgivare uppvisar fler MI-konsistenta beteenden än standard. MI-inkonsistenta beteenden (motstånd) - motstånd en stark prediktor trots föga undersökt Förändringsprat Engagemang påverkas av MI Specifika tekniker: öka diskrepans Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring? Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än rådgivares (0.13)

Vad betyder människan som motivatör Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? dåliga betyg bra betyg negativ positiv Finns det något samband? Miller W- finns inget samband mellan utbildning och resultat. Valle, S (1981) Interpersonal functioning of amateur counselors and treatment outcome. Journal of studies on alcohol. Vol 42. 783-790. Terapeutens interpersonella förmåga: (% återfall - missbrukare) Liten (n=92) Medium (n=90) Stor (n=65) 20 13 5 efter 6 mån 29 19 11 ” 12 mån 35 23 15 ” 18 mån 38 24 18 ” 24 mån Saarnio, Pekka. Nordisk Sosialt Arbeid nr 1. 2000. Praktisk social kompetens (3) viktig. Korrelationen till (1) akademisk problemlösningskompetens .29 (deklarativ (2) = .79) Konflikt mellan akademisk utbildning och behov i det dagliga sociala arbetet. Dessa tre komponenter kan isoleras! (3/4 blir kvitt sina missbruksproblem utan professionell hjälp…) Saarnio (studie 1996): Vilka egenskaper förenar skickliga amatörer med effektiva professionella hjälpare (MI?) - Praktisk problemlösningsförmåga viktigast (inte djuppsykologisk) - terapeuter med denna egenskap valdes i första hand av klienter (n=8). Amatörerna gjorde flest klientpositiva kommentarer: 58% - jfr exp: 28%. Övning i fyrfält: Nämn ett par bra betyg och scora uppskattning av läraren. Finns samband? åsikt om läraren: ake.farbring@kvv.se Fritt efter Carolina Yahne

Affirmationer i MI Han fick oss att känna oss större än vi var… Carl Åke Farbring

Defensiva förhållningssätt – varför? Defensivt förhållningssätt är adaptivt och naturligt. Det minskar hot mot självbilden. Det är maladaptivt inför behov av viktiga förändringar. Defensiv bias. Kan man underlätta för människor att bli mer öppna för ”hotande” information och mer öppna för förändringar?

TRE SÄTT ATT NÄRMA SIG MI Den transteoretiska modellen Vilja – Kunna - Redo Tre stilar c åke farbring, 2009

STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”Nu är det lika bra att ”en gång --alltid…” köra - eller…” GENOMFÖRANDET FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade känsloläget behandling; åtgärder... BESLUTET ”nu får det vara nog… ÖVERVÄGANDET måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget börjar se nackdelar... FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på... börjar fråga en del… STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente C. Åke Farbring, 2003

Liten illustration av strategival i relation till förändringsstadierna enligt Prochaska & DiClemente stöt inte bort klienten; skapa förtroendefull relation; försök locka fram något som klienten ser som problem med sin livsstil; försök locka fram anhörigs bekymmer över situationen; få klienten att utveckla problemsyn; förmedla att ambivalens är naturligt; hjälp klienten att väga för och emot; ställ nuvarande livsstil mot värderingar; försök få klienten att uttala tillit till självkompetens; försök få klienten att utforska fördelar med förändring; locka fram förhoppning på behandling; betona klientens fria vilja och eget ansvar för framtida val; försök locka fram uttalanden som syftar till förändring; summera - med tonvikt på uttalanden som innehåller förhoppningar och avsikt att förändra; be klienten berätta om när det fungerat tidigare och vad man kan lära av det; om klienten tillåter - erbjud råd, meny; what works-program; förhandla plan

Motivation en funktion av angelägenhetsgrad (A)och tillit till sig själv (T) Vad får balansen att tippa över...? f(A x T) = B Olika förhållningssätt erfordras från rådgivaren beroende på om A eller T är låg. Prioritet och Inre/Yttre motivation. Klienten måste själv genomföra förändringen Varaktig förändring sker inom klientens referensram Rådgivaren måste arbeta inom referensramen motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Motivation. Klinisk användning av modellen... 0 - 3 4 - 6 7 - 10 Öka diskrepans Öka diskrepans/öka upplevelse av kompetens Öka upplevelse av kompetens Vänta Öka kompetens Balansera Öka kompetens Balansera 0 - 3 0 - 6 7- 10 0 - 6 7 - 10 0-3  "FÖRE ÖVERVÄGANDET", det obekymrade känslostadiet i Prochaska-DiClementes modell; 4-6  "ÖVERVÄGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen. 7-10  "FÖRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFÖRANDET" i stadiemodellen. Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Tre kommunikationsstilar Styra - Vägleda/Guida - Följa Informera /Guida/vägleda /Lyssna Carl Åke Farbring, 2010 från Miller W R.

The three styles intervention relates to this recent book The three styles further developed in: Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. Guilford Press. Swedish edition

MI utanför terapirummet En interaktiv produkt med videoinspelade ”situationer” Anpassad till vardagskommunikation Manual Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda ► Minska stress för personal ► Skapa ett mer förändringsinriktat klimat för klienter Stor randomiserad forskningsinsats Carl Åke Farbring, 2006

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com ETT NATURLIGT KONTINUUM Styra - Vägleda/Guida - Följa Beteendeterapi MI Psykodynamisk terapi Kognitiv terapi Lösningsfokuserad Klientcentrerad terapi Dr Phil carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Styra, informera, säga till vad som gäller utifrån befattningsbeskrivning Beskrivs inte i MI 2 Däremot i MI in Health Care Nödvändig i vardags- och yrkesliv Definierat som icke konsistent med MI Kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Exempel: ”Du måste klä av dig helt naken när du lämnar urinprov. Du ska följa reglerna här som alla andra. Är det svårt att förstå…” ”Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom är till för att hålla stället drogfritt. Hur ser du själv på risken att få in droger om man underlättar för fusk. Dina levervärden är verkligen katastrofala. Du måste helt och hållet avstå från alkohol under lång tid framöver. Jag måste som din läkare tyvärr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bättre. Du har misslyckats med att komma igång med motivation och viktminskning. Tillsägelser kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet ≠ rådgivarperspektivet) carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Vardagssamtal (Talking Sense)– ett sätt att på sikt förbättra klimatet i en organisation En delvis interaktiv produkt med videoinspelade ”situationer” Manual, övningsmaterial Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda ► Inlärning sker under uppföljning med hjälp av övningar på problemsituationer, rollspel, diskussioner anpassade till lokal verklighet. Stor randomiserad forskningsinsats DEMO

Vardagssamtal – en bättre idé för kommunikation Ett effektivare sätt att kommunicera särskilt i ”svåra” situationer… Härlett ur MI men ≠ MI (2003-2005); upphovsman: Steve Rollnick, universitetet i Wales Kriminalvården partner i samarbetet Syfte A: underlätta för personal genom att ge verktyg för mer effektiv kommunikation, mindre stress, större arbetstillfredsställelse Syfte B: skapa gynnsamt (omgivande) klimat som underlättar intagnas arbete med förändring

Vardagssamtal En utveckling/anpassning av MI som går ut på att lära sig behärska och tillämpa olika kommunikationsprinciper i vardagligt uppkomna arbetssituationer: Aktivt lyssnande Vägleda Instruera och säga till!

Hypoteser kring Vardagssamtal Hypotes: vardagssamtal kan minska kraven i arbetsmiljön genom att … 1. En smidigare dialog med de intagna kan underlätta kombinationen av vård/övervakning genom ökad ömsesidig förståelse 2. Förbättra klimatet vilket i sin tur ger upphov till färre incidenter och lugnare arbetsmiljö (cirkulärt samband)

Hypoteser kring vardagssamtal, forts Men även: 3.Vardagssamtal kan öka resurserna genom att verka kompetenshöjande: a) behärska tekniken att samtala om svåra saker på en professionell nivå (empowerment) ’avprivatiserar’ vårdaren i en eventuell konflikt

MI utanför terapirummet: Hur sker inlärning så att metoden kan tillämpas i verkligheten? CD är bara första steget Inlärning sker under efterarbetet under ledning av lokal MI-tränare. Tillämpning av ”svåra situationer”….

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com MI ANDA (MI SPIRIT) Gemensamt och genomsyrar alla färdigheter: Framkalla – Ta fram – inte montera in Samarbete – Aktivera. Det är klienten som ska förändra sig. Autonomi – Respektera klientens rätt att bestämma över sig själv. Tillägg i MI 3: Medkännande (compassion) Menschenbild – inte egentligen sympati eller att identifiera sig. carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

RULE - ett alternativt sätt att beskriva principer för vägledning i MI (från MI in Health Care) Rättningsreflexen – …kan få paradoxala effekter. Människor har en naturlig tendens att vilja motstå övertalning. Fara för katastrofscenariot! Rättningsreflexen måste motstås (vilket kan vara svårt). Utforska och förstå patientens motivation - Det är patientens skäl för förändring som har störst sannolikhet att genomföras. Det viktiga är att framkalla dessa skäl och få patienten/klienten att uttrycka dem. Lyssna - Att lyssna är en komplex klinisk färdighet i MI och förutsätter empatiskt intresse för patienten/klienten. Empowerment – Det är större sannolikhet att klienter kan genomföra förändring om de tror att de kan genomföra den. Egna resurser och idéer är avgörande för varaktig förändring. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation DRaKE Diskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på vad som kunde vara bättre kan utgöra grund för förändringsinriktade uttalanden. Rulla med motstånd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstånd möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet Kompetenskänsla - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när ”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande. Empati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte bara som klient. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

Eller – i MI 3: (?) - Fyra processer Engagemang - skapa relation Fokusera - vägleda sätta agenda, hitta fokus (vems?), ge information och råd Framkalla – vägen till MI selektivt framkallande, selektiva svar, selektiva summeringar Planering

Förväntningar styr utfallet! Carl Åke Farbring, 2009

Alliansinstrumentet Låt klienten värdera er allians! Carl Åke Farbring, 2009

Alliansinstrument - Relationsbarometer – Engagement ruler

Allians Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre! Carl Åke Farbring, 2009

Allians Lambert (2003) rapporterar en ES på 0.39 av feedback jämfört med en grupp där feedback ej givits. I en färsk studie i Norge (2009) rapporterar Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr större kliniskt signifikant skillnad till förmån för feedbackgruppen. (JCCP, 2009, Vol 77, No 4, 693-704. Carl Åke Farbring, 2009

Fyra tidiga strategier (fyra färdigheter…) Bekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd” Öppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin problematik Reflektivt lyssnande: (ung. = empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram… Summera: Gör sammanfattning med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden BÖRS FÖRÄNDRINGSPRAT: Att framkalla förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- shopmaterial

Utfall - förändrarna (n=31) Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R.

Förändrarna (n=31) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

Avvikarna (n=9) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

COMPASS DIRECTION c åke farbring, 2008

Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalanden Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 K o m p a s s k u r s Förändringsprat Neutralt Status quo-prat Motstånd Riktat mot förändringsföretag riktat bort från förändring Vilja till status quo Oförmåga Skäl till s q Behov till s q Åtagande för s q Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta ämne Förberedande tal: Förståelse av orsak Vilja Kunna Behöva Åtagande till förändring (göra) Ta steg mot förändring: Farbring, 2006. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

COMPASS DIRECTION Det kommer inte att funka för mig. Det verkar hopplöst…. Du tycker att det ser mörkt ut just nu. Min suparbroder Kalle, han bara la av med spriten… Han tröttnade på spriten till slut. c åke farbring, 2008

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Exempel: ”Du måste klä av dig helt naken när du lämnar urinprov. Du ska följa reglerna här som alla andra. Är det svårt att förstå…” ”Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom är till för att hålla stället drogfritt. Hur ser du själv på risken att få in droger om man underlättar för fusk. Dina levervärden är verkligen katastrofala. Du måste helt och hållet avstå från alkohol under lång tid framöver. Jag måste som din läkare tyvärr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bättre. Du har misslyckats med att komma igång med motivation och viktminskning. Tillsägelser kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet ≠ rådgivarperspektivet) carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

EMMEE: en randomiserad studie 140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband Undervisning, mat och husrum betalda… $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån Budskap: Lära sig lära… Välutbildad grupp – hög motivation att lära? Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning; band med faktisk klient.

Randomiseringen Alla fick bok och videoband W = bara workshop (feedback efter 8 månader) WF= Workshop + feedback (feedback på alla band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen) WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop) WFC= Workshop + feedback + coaching STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 månader. Därefter = WFC.

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Endast de tre grupper som fick åtgärd utöver grundträning visade skillnad jämfört med baseline. Spirit: p = .047 95% MI consistency: p = .125 carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Klinisk skicklighet i jämförelse med baseline P = .006 Efter 4 mån carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

4-årigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D) Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band. Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av öppna frågor mot slutet av projektet.

Handledningsstöd: I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

Implementering & kliniska färdigheter (hör ihop) ”Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures. I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner! Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattning Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9, 1223-1229) c åke farbring, 2008

SOCRATES 8/D N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------- 950 0,36 - 0,66 1,84 p<.03 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

SOCRATES 8/A N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------- 304 0,63 - 0,56 1,78 p<.03 p<.01 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

URICA N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance ---------------------------------------------------------------- 645 0,54 -0,83 1,69 -1,11 p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

The Change Questionnaire – a motivational index based on change talk (Miller, 2008) DIMENSIONS: Problem recognition: p <.02 Need: p <.3 Desire: p <.0006 Confidence: p <.002 Commitment: p <.02 Taking Steps: p <.0009 Total (N=88) p <.0005 ____________________________________ Pearson r = .072 (2-tailed) p<.0001 (N=78) c åke farbring, 2008

Motivational factors (scales) Desire: 3,85; p<.0001 Self Efficacy: 0,43; p<.0001 Priority; 0,83; p<.0001 Inner motivation: 0,61; p<.0001 Total;3,85; p<.0001 Average difference from pre- to post test ME OTHERS The Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) or Other people or circumstances that influence me (OTHERS) c åke farbring, 2008

Graphical position in TTM c åke farbring, 2008

Results N Prep-5th 5th-later 1368 43,82 24,51 P<.0001 P<.0001 1368 43,82 24,51 P<.0001 P<.0001 Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

Program counselors assessment of client´s progress during intervention Question N % yes no no answer Does the client intend to go into more treatment 1553 52.54 37.03 10.43 Does the client want follow-up sessions in BSF 1537 44.12 38.71 17.17 Have you noticed improvement in collaboration 1541 55.09 38.61 6.29 Have you noticed improvement in desire to change 1550 80.71 15.55 3.74 c åke farbring, 2008

Client´s own assessment of the effect of the program on their thinking about change Statement N % Absolutely NOT % May-be Yes, to some degree Yes, very much No answer I am thinking more about change now than I did before the programme 306 0.65 9.8 33.01 46.41 10.13 I have already started to make changes 305 1.31 4.59 32.79 51.8 3.74 c åke farbring, 2008

Implegration - Integrated implementation of Motivational Interviewing, an evidence based treatment in Swedish Corrections Implegration – a practitioner´s report ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, 2010 Carl Åke Farbring

Två perspektiv på implementering Bedöma lämplighet och anpassa uppdrag Utgöra informationsunderlag för förbättring Vad passar vår organisation bäst? = Implegrering c åke farbring, 2008

ISI (IMPLEGRERING – Systemisk Inlärning) - Schema c åke farbring, 2008

ISI - exempel på kodnyckel c åke farbring, 2008

Dean L. Fixsen, NIRN Behandling 99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever! Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år. Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering! Implementering Effektiv INTE effektiv Bra utfall Ej hållbart över tid, dåliga utfall Dåliga utfall Dåliga och rent av skadliga utfall Behandling ICTAB 12, Santa Fe, 2010

Article ( accepted for publication CBMH): Forsberg, L. , Ernst, D. B Article ( accepted for publication CBMH): Forsberg, L., Ernst, D. B. & Farbring, C. Å * Karolinska Institute performs randomized research on the implementation. Submitted : Reviewers suggest two studies in stead of one: 1) learning effects * 2) outcome effects on clients Preliminary findings of learning effects – reservations: * Criminal Behaviour and Mental Health

Mean value for estimate of global measures in all intervention groups Global variables Empathy Evocation Collabor Autonom MI Spirit Direction UPI M n=10 SD BSF M N=14 SD BSF+ M N=21 SD 2.30 .82 2.50 .85 3.10 (*) .89 2.10 .74 2.43 1.02 3.10 * 2.40 .97 2.57 .76 3.10 2.20 .79 2.71 3.14 * 2.23 .72 3.11 * .71 4.20 1.03 4.14 1.45 4.71 .56 >>< Analysis of variance: BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation, autonomy and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSF Adjusted (Bonferroni, post hoc tests) indicate significant differences in evocation : (mean difference -.995, p = .019), autonomy (-.943, p = .012), MI spirit: -878, p = .008)

Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups Global variables Reflec-tions/q Complex r/r (%) Open q/q (%) MI adherent MI non-adherent Informa-tion giving Ref value UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD M=1.0 .49 .24 .53 .32 .56 .31 M=0.40 .09 .12 .21 .16 .27 * M=0.50 .26 .15 .28 .11 .33 .10 .86 .95 1.24 * 1.34 1.70 1.57 1.14 1.66 .52 1.12 11.50 10.57 13.14 6.16 14.62 5.43 >>< BSF+ > (s) UPI in percentage complex reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached.

Conclusions MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to change MI implegration (MI+) outperforms significantly UPI. Effect is probably underestimated, since the study was performed very early … Even MI by manual only outperforms usual planning interview routine in prison but the difference is not significant.

Summary: Organizational factors contributing to more than 12000 motivational sessions/year Head staff informed, support from director general, org. Structure Semi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doing manuals focusing on accreditation (management (coaching sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.) A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark in the statistics makes the head look good Integrated ”monitoring of audio tapes MI Integrity form Program sessions happen: possible to evaluate - integrity , number Coaching in stead of ”objective” feedback Supportive (not critical) atmosphere Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication ≠ demands on accomplishment

Slut på bildspel. Tack för uppmärksamheten! www.farbring.com; carl.a.farbring@telia.com;

Men : jämförelsematerialet svagt. KBT i alkohol- och drogbehandling 2- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. Den relativa fördelen försvann efter 6-9 månader och 12 månader efter behandling. Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +. Men : jämförelsematerialet svagt. Slutsatser: CBT ”was not convincingly more effective than other structured therapies. c åke farbring, 2008