Valfrihet inom primärvården K onkurrensneutralitet mellan landstingets enheter och privata aktörer Seminarium den 28 januari 2009 Landstingshuset i Luleå Per-Arne Sundbom

Konkurrens – ett medel för effektivare resursanvändning och ökad konsumentnytta En väl fungerande konkurrens medför - bättre tillgänglighet och service - mångfald (differentierat produktutbud m.m.) - ökade incitament att ta fram nya produkter - press nedåt på kostnader och priser Detta förutsätter att ”den bästa får vinna” men inte genom att denna får särskilda fördelar – t.ex. ett offentligt stöd – som snedvrider konkurrensen

Konkurrenspolitikens mål och medel En väl fungerande konkurrens till nytta för konsumenterna Centrala regelverk är konkurrens- och upphandlings- lagstiftningen, de s.k. statsstödsreglerna (offentlig stödgivning) och lagen om valfrihet (LOV) Ett gemensamt syfte för reglerna är att hindra att konkurrensen begränsas eller sätts ur spel till nackdel för samhällsekonomin Konkurrensreglerna innebär, i syfte att skydda konkurrensen, hårdare krav på dominerande aktörer än t.ex. på små företag

Regeländringar för att möjliggöra konkurrens i syfte att öka tillgänglighet och service m.m. Inrikesflyget, regional kollektivtrafik (främst busslinjetrafik), elmarknaden, taxi, post, tele m.fl. Planerad konkurrensutsättning för - Apoteken – Apoteket AB:s monopol - järnvägstrafik – SJ:s monopol på stomlinjenätet - Fordonsbesiktning - Svensk Bilprovnings monopol - primärvården (landstingen) – valfrihet* * Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården; lag om valfrihetssystem (SFS 2008:962), prop. 2008/09:29

Viktiga förutsättningar för att uppnå en väl fungerande konkurrens Enkla och förutsebara regler med likabehandling av marknadsaktörerna, vilket minskar den ekonomiska risken vid etablering och investeringar Tillräcklig efterfrågan på berörda varor och tjänster Konsumenten kan och vill göra ett aktivt val, vilket förutsätter välinformerade konsumenter

Viktigt att beakta vid konkurrens mellan landstingsägda enheter och privata aktörer Lika regler inkl. ersättning för vårdgivare, oavsett ägarform, främjar en effektiv resursanvändning till nytta för det allmänna och patienter/konsumenter Landstinget är helt dominerande vårdgivare och har ett betydande finansiellt och konkurrensmässigt övertag Landstingets roller som både beställare/finansiär av sjukvården och producent i konkurrens med andra aktörer är delvis motstridiga, vilket kan skapa problem

Konkurrenslösningar i kommunal sektor Valfrihetsmodellen – konsumenten får välja mellan kommunala och privata aktörer – bl.a. skolor, hemtjänst, barn- och ungdomstandvård samt sjukvård Etablering på en del områden är ett stort ekonomiskt risktagande – ingen efterfrågan av företagets tjänster ger ingen ersättning från landstinget eller kommunen Entreprenadmodellen – konkurrensutsättning av kommunal verksamhet via ett upphandlingsförfarande Den som vinner en entreprenad garanteras en avtalad ersättning utifrån en förutbestämd prestation

Entreprenad- och valfrihetsmodellen Valfrihetsmodellen; kommunen/landstinget preciserar tjänstens kvalitet vid ett förutbestämt pris, dvs. främst en kvalitetskonkurrens Entreprenadmodellen; (minimi)kvalitet preciseras i förfrågningsunderlaget, dvs. mycket av en priskonkurrens vid anbudsgivningen Ett företag med entreprenadavtal ska inte konkurrera med aktörer som ingår i ett valfrihetssystem med hänsyn till kravet på konkurrensneutralitet

Ersättningssystemet styr etablerings- benägenhet och grad av konkurrens E tableringsbenägenheten påverkas främst av ersättningsnivå och efterfrågan av tjänsterna Helt fast ersättning per listad patient sätter fokus på vårdkvalitet och förebyggande vårdinsatser Helt rörlig ersättning främjar produktivitet men kan vara kostnadsdrivande Särskild ersättning för olika vårdtyngd kan vara motiverad men orsakar gränsdragningsproblem

Viktiga ersättningsfrågor med hänsyn till kravet på konkurrensneutralitet Hur beräknas kompensationen för privata vårdgivares kostnader för moms? Schablon? Faktiska kostnader? Beräknas ersättningen till privata vårdgivare utifrån kostnaderna för avslutat räkenskapsår eller beräknade kostnader för berörd budgetperiod? Hur beräknas lokalkostnaderna för landstingets vårdenheter? ”Fri nyttighet”? Marknadshyra?

Vårdutbud i områden med låg efterfrågan av vårdtjänster Troligen etableras ingen privat vårdgivare Om det är önskvärt med ett vårdutbud i ett sådant område har landstinget alternativen: - entreprenadupphandling i konkurrens - starta verksamhet i egen regi En landstingsenhet som är olönsam trots hög efterfrågan bör analyseras särskilt med hänsyn till kravet på konkurrensneutralitet

Vad händer om en landstingsenhet inte klarar konkurrensen? (12) Ger redovisningssystemet full information om kostnader och resultat för landstingets enheter (vid beslutad ersättning för utförda prestationer eller antalet listade patienter)? Om svaret är nej; överväg (bättre) särredovisning av enhetens kostnader Vad gäller om en landstingsenhet visar underskott? Jämför med privat vård vid motsvarande situation

Krav som minskar förutsättningarna för en effektiv resursanvändning Krav på att privata vårdgivare (pv) ska använda landstingets stödfunktioner, såsom laboratorie- och röntgentjänster, även om alternativ finns Krav på pv att inte i samma lokal få utföra, utöver landstingsfinansierad vård, s.k. försäkringsvård Viktigt att pv har kontroll över och kan påverka sina kostnader då kostnadsnivån är en del av företagets konkurrensförmåga

Privata aktörers vårdutbud Ställ inte oproportionerliga krav på privata aktörers vårdutbud vad avser omfattning och inriktning Höga krav på privata vårdgivare – t.ex. att kunna svara för i princip samtliga former av vårdtjänster och en omfattande jourverksamhet – kan bli ett allvarligt etableringshinder

Konkurrensneutralitet förutsätter en likvärdig information om vårdgivare Information kan ges på landstingets webbplats genom särskild skrift till hushållen, information till media m.m. Viktigt att landstinget ger likvärdig information om egen och privat vård, hur vårdtagare kan välja (info med ”kryssblankett”, sms m.m.) och icke-val alternativ Påminn gärna om att de som redan är listade hos vårdgivare behöver inte välja igen och att dessa själva beslutar om eller när byte av vårdgivare ska ske

Viktigt att följa upp ställda krav Viktigt att vårdgivarna svarar mot ställda krav på vårdutbud inkl. kvalitet Om uppföljning inte sker ökar risken för att konkurrensen snedvrids mellan vårdgivare till nackdel för det allmänna och vårdtagare/patienter Se Konkurrensverkets rapporter ”Öka konsument- nyttan inom vård och omsorg” (2007:3) och ”Vårda och skapa konkurrens” (2002:2)

Lagar med anknytning till konkurrens mellan offentliga och privata aktörer Konkurrenslagen Kommunallagen Transparenslagen Dessa lagar är inte ändamålsenliga för att lösa aktualiserade problem; se KKV:s rapport ”Myndigheter och marknader” (2004:4)

Förslag om nya regler för att lösa problem vid konkurrens mellan offentliga och privata aktörer* Stockholms tingsrätt får – på talan av Konkurrensverket – förbjuda en offentlig aktör att driva närings- verksamhet eller tillämpa ett visst förfarande Ett förbud kräver att verksamheten eller förfarandet hämmar eller snedvrider konkurrensen Förbud kan inte meddelas om verksamheten eller förfarandet är försvarbar från allmän synpunkt _____________________________ *Departementspromemoria N2008/4625/MK

Prövning av försvarbarhet av offentlig säljverksamhet Det ska beaktas om verksamheten eller förfarandet strider mot lag eller annat bindande direktiv Om försvarbarhet saknas ska domstolen kunna meddela ett förbud Om Konkurrensverket beslutar att inte väcka talan får detta göras av företag som berörs av verksamheten eller förfarandet, s.k. subsidiär talerätt

Konkurrensverket har i uppdrag att följa upp valfrihetsreformen* Följa upp effekter av landstingets regler och åtgärder Uppmärksamma avvikelser från kravet på konkurrensneutrala villkor för aktörerna Föreslå åtgärder för att rätta till oönskade effekter ____________________________________ *Betänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) och regeringens prop. 2008/09:74

Tack för att ni lyssnade!