Kunskapsstyrning i vården Karin Fernler (Claes-Fredrik Helgesson, Ebba Sjögren, Anna-Maria Lagrelius) Score/Handelshögskolan

Etablering av medicinska behandlingsmetoder och behandlingsområden Kunskap och formulering av regler (t ex nationella behandlingsriktlinjer, evidensbaserade kunskapssammanställningar) Kunskap och politiska (landstingsbaserade) policybeslut Kunskap och lokala professionella behandlingsbeslut

Kunskap i företagsekonomisk teori Teorier om industriell utveckling Kunskap som styrande (deterministisk) ’svart låda’ Nyinstitutionell organisationsteori Kunskap som legitimerande ’svart låda’ (black box) Empiriskt grundad beslutsteori Kunskap som tvetydig ’svart låda’, som inte är relevant för vilket beslut som fattas => Science studies (Actor-Network-Theory/ANT) för att öppna upp ’svarta lådor’

Exempel områden behandlats: Utveckling av en icke-psykiatrisk behandling av anorexi. Organisering av kliniska läkemedelsstudier (hjärtmedicin) Utformning av SBU:s evidensbaserade kunskapssammanställningar för hypertoni och fetma Läkemedelsförmånsnämndens beslut om subventionering Landstingsbeslut om utbyggnad av ätstörningsvård och överviktsvård Primärvårdsläkares beslut om lokala riktlinjer respektive behandling av enskilda patienter.

Kunskapsstyrning är idén att: Hälso- och sjukvården ska styras genom att man sammanställer och sprider kvalitetssäkrad (evidensbaserad) kunskap (som alla anpassar sig till pga att den är korrekt) Genom att visa vad som är medicinskt och ekonomiskt effektivt ska kvalitetssäkrad kunskap underlätta prioriteringar Kvalitetssäkrad kunskap ska utgöra en bas kring vilken olika professionella och intressegrupper kan enas Förutsätter att kunskap är (eller lätt kan omvandlas till) ett stabilt och entydigt objekt som låter sig förflyttas från plats till plats

… men hälso- och sjukvårdens kunskap är alltmer mångfaldig Ökad medicinsk specialisering Framväxt av nya sjukvårdsprofessioner Professionalisering av sjuksköterskor, dietister m fl Ökat inflytande från ekonomer - New Public Management (NPM)

Hur kan en mångfald av kunskapsanspråk hanteras? I den vardagliga sjukvårdspraktiken: Ganska fredlig samexistens där eventuella behov av sammanjämkning är en praktisk uppgift som hanteras lokalt och temporärt i syfte att möjliggöra konkreta beslut om t ex enskilda patienter (se Mol 2002) I syfte att kunskapsstyra från distans: Behov av att skapa en stabil och sammanhängande ”sanning” som kan spridas och accepteras av olika grupper, professionella, politiska såväl som diverse andra intressegrupper.

Mandometerns utveckling Tidsperiod Behandlad sjukdom Relation till psykiatrisk behandling Önskad finansiär 1993/94 Traditionell psykiatrisk anorexi Komplement till traditionell psykiatrivård Forskningsråd 1995/96 Idrottsanorexi (ej psykiatrisk anorexi) Alternativ för idrottsanorexi Riksidrotts-förbundet 1997 ff All anorexi (ej psykiatrisk sjukdom) Konkurrent Landstingets sjukvårds-budget

Från sjukhusets klinik till tallrik hemma på matbordet Förändringar av behandlingsmetoden: Mättnadskurvan avskaffades (patienten uppskattade inte mättnadskurvan och två kurvor gjorde det svårt att designa en tallrik som smälte in på matbordet Vissa data om portionsstorlek etc doldes för patienten Konstruktionen av patienten förändrades: Från läraktig elev till lätt manipulativ missbrukare

Science studies, bland annat ANT (Actor-Network-Theory) Kunskap utvecklas via en gradvis etablering av ett nätverk av allierade ’aktörer’ som stödjer kunskapsanspråket De allierade ’aktörerna’ är heterogena, bland annat är de såväl mänskliga som icke-mänskliga För att värva en aktör kan det vara nödvändigt att utveckla metoder/instrument, att omdefiniera såväl problem som lösningar, och att göra andra dylika vägval Om värvningsprocessen är framgångsrik kommer nätverket gradvis stabiliseras och ’black-boxas’, och kunskapsanspråket omvandlas till en kunskap

Konstruktivistisk kunskapssyn Konstruktivistisk - ej socialkonstruktivistisk kunskapssyn Studier visar att mandometerbehandlingen ledde till att anorektiska patienter började äta mer och gick upp i vikt SSRI-preparat (prozac etc) visar statistiskt signifikanta förbättringar på depressionskalor Fetmaläkemedel reducerar vikten Men konstruktivistisk kunskapssyn - Avbildar ej: Finns andra metoder som har effekt på anorexi - Vilka patienter har studerats? Vilka end-points och mätskalor har använts? Serotoninbrist är en teori om depression. Finns andra (med mindre ekonomiskt stöd). Påverkar t ex valet av depressionsskalor. Ska fokus ligga på lägre vikt eller bättre livsstil? Är det vikten eller livsstilen som skapar god hälsa?

En grundmodell för kunskapsbaserade regler

Jämkning och uteslutning

Exempel på metoder för uteslutning och sammanjämkning Begränsa vilka grupper och därmed kunskapsanspråk som får delta Låta kunskap från en vetenskap ordna, sortera och värdera andra discipliners kunskap Hälsoekonomisk kunskap sorterar medicinsk Medicinsk kunskap sorterar ofta annan vårdkunskap Formulera regler för vad som ska betraktas som kunskap Evidensbaserade kunskapssammanställningar Vetenskapsbaserade rekommendationer för självreglering av alkohol och droger

Kunskapers och reglers räckvidd

Ex på metoder för att jämka kunskapens och regelns räckvidd Kunskapsanpassning av den verklighet som ska styras Rekommendation om kombinationspiller - Följsamhetsproblemet i klinisk praktik Konstruktion av mottagare - Kvinnor som ett av flera undantag från huvudrekommendationen Verklighetsanpassning av den kunskap som ska styra Kunskap om praktiken används för att ordna kunskap Försök att styra framtida kunskapsproduktion så den vetenskapliga kunskapen blir bättre anpassad till verkligheten, t ex krav på bättre studier av livsstilsförändrande behandling. Ständig avvägning hur långt kan jämka kunskapen Problemet renodlade studiepopulationer Problemet medicinska stuprörskunskapen

Kunskap och handling Ju närmare vårdpraktiken man kommer desto större krav ställs på konkret handling och desto fler kunskapstyper betraktas som giltiga

Fakta i SBU:s evidensbaserade rapporter De fakta som presenteras i SBU:s rapporter bygger på bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Alla medicinska metoder måste dock användas med hänsyn till varje patients unika situation. Vetenskapliga fakta är en mycket viktig grund men kan inte besvara alla frågor i enskilda fall. Patienter som har frågor om den egna behandlingen bör diskutera med läkare. (www.sbu.se)

Frågeställning 1: ”Vad vet vi och vad vet vi inte-inventering av kunskapsluckor”. Det konstaterades, att det mesta vet vi inte. Fortfarande är etiologin till ätstörningar oklar. Vad betyder neurobiologiska förhållanden, svälten, matvanor, omgivnings-faktorer? Även epidemiologiska data saknas. Det krävs randomiserade studier inom behandlingsforskningen och vi har dålig kunskap om somatiska faktorer, både initiala risker och longitudinella risker av sjukdomen. (Vårdalstiftelsen 1997, s 6)

Lyckades ej skapa enhetlig kunskap om övervikt pga att Skillnader i kunskap om övervikt och dess behandling mellan företrädare för olika professioner samt en villighet att lyssna till och försöka förstå varandras kunskapsanpspråk ledde till att enskilda medlemmars tidigare stabiliserade och ’svart-lådade’ kunskapsanspråk destabiliserades. Avsaknad av hierarki eller riktlinjer för vad som var att betrakta som kunskap gjorde att gruppen misslyckades med att stabilisera någon ny, enhetlig kunskapsbas

MacKenzies säkerhetstråg (1990)

Från kunskapsproduktion till regelföljande

Kunskapsstyrning som initierad ignorans

Två avslutande frågor När kunskapsstyrning alltmer beskrivs som sättet att styra hälso- och sjukvården, är det inte dags att att börja diskutera förutsättningar och villkor för kunskap och kunskapsproduktion? Hur ska en sådan diskussion kunna föras mellan politiker, tjänstemän, medicinska forskare och andra vårdforskare, patienter, företrädare för olika vårdprofessioner såväl som ekonomer och andra samhällsvetare?