…..och nu Dirigenter finns!! Gemensamt projekt Landstinget i Östra Östergötland och Norrköpings Kommun Samt Linköpings Universitet

Syfte: Att öka kvaliteten för omhändertagandet av multisjuka äldre utan att öka kostnaderna för samhället genom ett multiprofessionellt team som tar ett helhetsansvar för den multisjuka äldre patientens samlade sjukdomar och problem.

Vad kommer att utvärderas? Livskvalitet och trygghet – även hos närstående Kognitiv funktion (MMT) Näringsstatus (MNA) Depression (GDS) Parametrar för att bedöma ålderskörhet Gånghastighet Handstyrka Aktivitetsnivå Egen skattning av trötthet/utmattning

Fortsatt… Sjukhusinläggningar Vårddagar Besök på Akutmottagning Hemtjänsttimmar Flytt till särskilt boende Mortalitet Utveckling av ”skörhetsgrad” Från icke-skör till ”risk”-skör och ”risk”-skör till skör ADL (Barthel)

- Och inte minst utvärdering och jämförelse av kostnader för samhället mellan interventions- och kontrollgrupp. genom färre inläggningar färre hemtjänsttimmar oförändrat dödlighet oförändrat inskrivning i äldreboende

Hembesök av Sjuksköterska/Biståndshandläggare Social bakgrund/hälsotillstånd/Info om kommunens stödfunktioner Kontroll av Blodtryck. Blodprover Prel. Vårdplan påbörjas Telefonkontakt Apotekaren ringer upp patienten. Genomgång av läkemedel Dokumentation i Cosmic Mottagningsbesök läkare Inläsning av gamla journaler samt anteckningar av apotekare och ssk/biståndshandläggare Medicinsk bakgrund/fysisk status/EKG, Justering av läkemedelsbehandling och information. Vårdplan kompletteras Team Patienten presenteras på teamkonferens. Diskussion kring insatser. Vårdplanen färdigställs. Beslut om när och hur uppföljning ska ske.

Vilket kräver ett utpräglad multiprofessionellt omhändertagande! Optimering av omhändertagandet medicinskt, funktionellt, socialt och psykiskt Vilket kräver ett utpräglad multiprofessionellt omhändertagande!

Sjuksköterskans roll (PAS) Ur funktionsbeskrivningen: ”Uppföljningar” Sjuksköterskan ansvarar för uppföljningar av olika slag när det gäller den medicinska delen. Sjuksköterskan skall hålla kontakt och följa upp provsvar, röntgensvar, ordinationer tillsammans med den ansvariga läkaren. Om patienten redan har en regelbunden kontakt med dsk i primärvården för t ex PK-provtagning informeras dsk och man kommer överens med henne om hon kan utföra t ex ordinerade prover vid passande tillfälle eller inte. Vid akuta situationer är PAS behjälplig med ambulanstransport etc. Om patienten blir inlagd på någon avdelning, och PAS får kännedom om detta, besöker PAS henne/honom.

Läkarens roll Journalgenomgång Sammanfattning i ”Medicinsk bakgrund” – både tidigare hälsoproblem och nuvarande hälsoproblem Stämmer av med patienten Har hittat felaktig information om t ex CABG-op, hjärtinfarkt, andra operationer...

Läkemedel - lista Väldigt få har en korrekt läkemedelslista Många kommer med listor från apoteket, där läkemedel försvinner efter sista uttaget! I genomsnitt har varje pat ca 10 läkemedel Många vet ej indikationen för sina läkemedel / har inte blivit informerade om varför de blivit insatta på ett visst läkemedel.

Generellt Sällan någon doktor som tagit helhetsansvar Många involverade vårdgivare vet inte om att en patient har upprepade vårdkontakter PV ganska osynlig (inte bara i Norrköping) Oro och rädsla att ”hamna” på Akutmottagningen Optimering av smärtbehandling Optimering av hjärtsviktsbehandling Osteoporosläkemedel Hembesök Initiering av demensutredning

Övrigt Många remisser och telefonkontakter med Ögon, ÖNH, uroterapeut, ASIH, kardiolog, reumatolog, neurolog Väldigt mycket tid går åt olika kontakttagande samt samtal kring/med patienten. Sådant som i dagens ersättningssystem inte ersätts eller registreras.

Kostnader för projektet: Löne-, drifts- och lokalkostnader på ca 3 miljoner om året Eller 15 000 om året per patient när alla är inkluderare

Inklusionstakten:

Så här långt Samverkan fungerar bra! Patienterna är mycket nöjda Inklusionen tar tid