Utveckling av missbruks- och beroendevården Sveriges Kommuner och Landsting gunborg.brannstrom@skl.se 070 – 484 32 54

Varför ”Kunskap till praktik”? Delar av en evidensbaserad praktik Vetenskaplig kunskap Brukarens erfarenhet och önskemål Professionellas erfarenhet och yrkeskunskap Brukares erfarenhet och önskemål Bästa rådande evidens Evidensbaserad praktik Professionellas erfarenhet

Vad vill vi uppnå? Förbättra den svenska missbruks- och beroendevården så brukare får bästa möjliga vård genom att Utveckla vårdkedjan Tydliggöra ansvarsfördelningen Förbättra samverkan mellan olika aktörer Fortbilda personalen Förstärka brukarinflytandet Utveckla en evidensbaserad praktik 3

Riskbruk/missbruk/beroende En förhöjd alkoholkonsumtion som kan ge medicinska och sociala skadeverkningar om den fortsätter

Missbruk (enligt DSM-IV) Minst ett av följande kriterier under en och samma 12-månadersperiod Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer ex i arbetslivet eller bilkörning Upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruk Fortsatt användning trots återkommande problem 5

Beroende (enligt DSM-IV) Minst tre av följande kriterier under en och samma 12-månadersperiod Behov av större dos för att uppnå ruseffekt Abstinensbesvär när bruket upphör Intag av större mängd eller under längre tid än vad som avsågs Varaktig önskan att minska intaget Betydande del av livet ägnas åt bruket/missbruket av alk eller nark Viktiga sociala aktiviteter försummas Fortsatt användning trots kroppsliga och psykiska skador 6

Vad görs idag? Andel läkare som regelbundet diskuterar alkohol med patient

Riktlinjerna ger vägledning Upptäckt och rådgivning Bedömningsinstrument och dokumentation Behandling vid missbruk och beroende av narkotika Behandling vid missbruk och beroende av alkohol Missbruk och beroende under graviditet Samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk och somatisk sjukdom

Hearing med brukarorganisationer Bemötandet allra viktigast Tillgängligheten viktig, låg tröskel Inte bara behandling av missbruket utan samtidigt stöd med bostad, sysselsättning ”Lots” för att hitta rätt Behandlarna borde certifieras 9

Andra viktiga insatser Trygg behandlingsmiljö Positiv relation mellan behandlare och klient/patient Trovärdig förklaring till problemen Ger klienten hopp Frigör klientens/patientens egna resurser Endast 15-20 procent av ett positivt behandlingsresultat förklaras av den specifika metoden 10

Reflektera över hela händelseförloppet Bemötandet Kontakt med klient/patient Identifiering av problemet Bedömning av problemets svårighetsgrad Utredning inklusive personlighets-bedömning Stöd och behandling Uppföljning Boende Sysselsättning Samarbete med andra aktörer 11

Kartläggning och uppföljning Kartläggning och bedömning Uppföljning AUDIT AUDIT DUDIT DUDIT ASI eller DOK ASI eller DOK ADAD(ungdomar) ADAD

Diagnostik och uppföljning(alkohol) Kartläggning och bedömning Uppföljning CDT CDT GT GT

Identifiering av problem med AUDIT (och/eller GT och CDT) Etablera kontakt med patient/klient Identifiering av problem med AUDIT (och/eller GT och CDT) Män: < 8 poäng Kvinnor: < 6 poäng ALKOHOL – identifiering, bedömning, utredning, behandling och uppföljning Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårig-hetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng 20 > poäng 18 > poäng Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Några uppföljningar med AUDIT (och/eller GT och CDT) En uppföljning med AUDIT (och /eller GT och CDT) Inga problem, intervention inte nödvändigt Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS (och/eller GT och CDT) Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project) AUDIT poäng?

Abstinensbehandling vid alkoholabstinens ska alltid erbjudas Bensodiazepiner verkar idag vara det mest verksamma medlet. Heminevrin har vetenskapligt dokumenterad effekt när det gäller ospecifika abstinenssymtom, men biverkningar Vid alkoholabstinens ges B-vitamin (Tiamin) innan patienten får mat och dryck eller dropp. Hjärnskador och andra allvarliga komplikationer kan undvikas

Psykosocial behandling av klienter/patienter med alkoholmissbruk- eller beroende 12-stegsprogram Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk Motivationshöjande behandling CRA-behandling Kort intervention Familjeterapi med fokus på missbruk och beroende

Läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk- och beroende Behandling med akamprosat (Campral) och Naltrexon har effekt Behandling med läkemedel i kombination med psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling Disulfiram (Antabus) har effekt när intaget sker under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare

Abstinensbehandling vid narkotikamissbruk/beroende Vid akuta medicinska tillstånd är abstinensbehandling synnerligen viktig, oavsett möjligheterna att kunna erbjuda mer långsiktig Det saknas specifik läkemedelsbehandling vid abstinenssymtom när det gäller amfetamin, kokain, cannabis och hallucinogener Abstinensbehandling utan vidare behandling gagnar inte patienten på längre sikt. Genom att erbjuda vårdkedja förbättras möjligheterna Personalens tillgänglighet, bemötande och aktivitetsnivå viktig Informationssamtal med patienten före inläggning förbättrar resultaten

Psykosocial behandling av klienter/patienter med narkotikamissbruk- eller beroende Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk Kort intervention/MI CRA-behandling Dynamisk terapi Familjeterapi med fokus på missbruk och beroende

Cannabis Opiater Kokain Psykosocial behandling/läkemedelsbehandling av klienter/patienter med narkotikamissbruk- eller beroende Cannabis Omedelbar avhållsamhet med regelbundna övervakade urinprover Störning i kognitiva funktioner Opiater Psykosocial behandling Läkemedelsassisterad behandling Kokain Läkemedelsassisterad behandling med disulfiram (Antabus) Kognitiv beteendeterapi

Missbruk och beroende under graviditet Alkoholkonsumtion har skadliga effekter på fostret, det finns ingen ofarlig kvantitet Det är mycket svårt att identifiera narkotikaanvändning bland gravida Viktigt att erbjuda socialt stöd till gravida missbrukare som komplement till behandling. Partnerns vanor har avgörande inflytande Utbildning av personal inom gynekologi och mödravård om screening och kort intervention

Missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar Om socialtjänsten misstänker psykisk störning eller sjukdom ska kontakt tas med hälso- och sjukvården Behandling av de båda problemen ska ske samtidigt och samordnat Ingen specifik behandling för samsjuklighet utan metoder mot missbruk och psykiatrisk störning

Samarbetsavtal med regeringen för 2008 Regeringen har skrivit ett samarbetsavtal med SKL om implementering av riktlinjerna Kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar Tillvarata kompetensen som finns lokalt och regionalt för att främja en långsiktigt struktur för kunskapsutveckling Utveckla kvalificerat stöd för att omsätta riktlinjerna i praktisk verksamhet Utveckla en struktur för erfarenhets-utbyte, för främjande av samverkan mellan kommuner, landsting, FOU, högskolor och universitet Socialstyrelsens skall stödja SKL IMS skall utvärdera

Inledande kartläggning - Sammanfattning Det finns tydliga behov av att bygga upp en långsiktig struktur Kortsiktiga utbildningsinsatser har redan påbörjats på länsplanet Det räcker inte med fortbildning om verksamheter skall utvecklas, det krävs även tydliga mål, differentierad vårdkedja, chefer som stödjer förändring

Mål och delmål för ”Kunskap till praktik” Missbruks- och beroendevården är utformad enligt befintlig kunskap Delmål Har utvecklat vårdkedjan så nödvändiga insatser är tillgängliga Har tydliggjort ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och utvecklat samverkan Har personal med adekvat och aktuell kompetens för att utföra insatser enligt riktlinjerna och befintlig kunskap

Överenskommelser mellan SKL och huvudmännen på länsplanet? Tillsätta styrgrupp på länsplanet Initiera arbetet med ett gemensamt styrdokument Inleda en närmare dialog med ett antal kommuner i länet – överenskommelser Bygga upp styrgrupper på lokal nivå Stödja utvecklingsprocess, implementering och kompetensutveckling Stödja utvecklingen av systematisk dokumentation och uppföljning Konkretisera arbetet i en genom-förandeplan Bistå de nationella utvärderingarna 26

SKLs stöd till huvudmännen på länsplanet i utvecklingslänen – strukturuppbyggnad, process och fortbildning Överenskommelser Stöd till nyckelpersoner Fora för erfarenhetsutbyte Utveckling av fortbildningsplaner Utbildning av processledare på länsplanet Inledande utbildning av politiker och chefer Utbildning av utbildare Ekonomisk stöd 27

Hur drivs utvecklingsarbetet på lokal nivå? Utgå från målgruppernas behov Samarbete mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Gå igenom vad som erbjuds Fastställ förbättringsområden Öka kompetensen Stöd förändringsarbetet Följ upp arbetet 28

Kunskap till praktik - organisation 29

Övriga insatser? Hemsida/www.skl.se/kunskaptillpraktik Hearing med FOU-verksamheter Regionala konferenser Presentationsbroschyr Nyhetsbrev Utvärdering av implementeringsarbetet 30

Några relevanta frågor som kan ställas Kan ni i länet erbjuda motiverande samtal/kort rådgivning om riskbruk på alla vårdcentraler? Inom socialtjänsten? Inom psykiatrin? abstinensbehandling? psykosocial behandling? Vilka typer? läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk? en sammanhållen vårdkedja? familjebehandling? psykiatrisk- och beroendestöd samtidigt? metadon, subutex utan väntetider? Boende Sysselsättning Hur ser samarbetet ut mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst? 31

Vill du följa utvecklingen? www.skl.se/kunskaptillpraktik 32

Förkortningar AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)= psykologiskt test för identifikation av personer med riskabla alkoholvanor och alkoholproblem CDT (Carbohydrate-Deficient transferrin) = biologiskt test som mäter långvarig överkonsumtion av alkohol GT (Glutamyltransferas) = biologiskt test som mäter långvarig överkonsumtion av alkohol, GT mäter leverpåverkan DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) =psykologiskt test för identifiering av narkotikakonsumtion och narkotikaproblem ASI (Addiction Severety Index) = bedömer klientens hjälpbehov DOK (dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) = underlag för behandlingsplanering, utredning, bedömning och uppföljning

Förkortningar ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) = en ungdomsversion av ASI, ger bättre underlag för behandlingsplanering MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) = är ett av de internationellt mest spridda testen för att identifiera personer med alkoholproblem eller beroende MAPS (Monitoring Area and Phase System) = är ett redskap för att strukturera och tillvarata information av vikt för klientens behandling. Det är en metodik för klient och enhetsbeskrivning som kompletterar ASI-intervjun DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) = Manual som täcker alla psykiatriska sjukdomstillstånd ICD 10 (International Classification of Diseases) =klassifikationssystem för svensk sjukvård som definierar beroende och skadligt bruk

Förkortningar FRAMES (Feed back, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy)=motiverande rådgivning MI (Motivational intervjuing) =motiverande samtal, en partientcentrerad metod KBT (kognitiv beteendeterapi) = terapiformen utgår från antagandet att människans svårigheter i livet har sitt ursprung i hur han eller hon tänker CRA (Community Reinforcement Approach) = omfattar Motiverande Intervju (MI) och återfallsprevention, innefattar kognitiva och beteendemässiga inslag och riktar sig mot klientens boende, arbete, sysselsättning och missbruk