Borås 2012 04 27

TryggVE - projektet Projektgrupp 2007-2009 ReKos chefsgrupp Försöksverksamhet SKL 2011- juni 2013 Södra Älvsborg, kommuner, primärvård, sjukhus Utvärdering Äldrecentrum och FoU Sjuhärad Välfärd Nätverket TryggVE-organisation

Den äldre - olika personer med olika behov Friska äldre Personer med risk Kroniskt sjuka Mest sjuka äldre Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg Standardiserad kontroll Riskbedömningar och riktade åtgärder Livsstils- och hälsoorientering Förebygga ohälsa/sjukdom

TryggVE Socialstyrelsen SKL Socialdepartementet Utvärdering av de 19 försöks-verksamheterna De 19 försöks-verksamheterna Plattforms- utvecklings-ledare Sammanhållen vård o omsorg om de mest sjuka äldre Prestations-ersättningar Evidensbaserad praktik i socialtjänsten Styrdokument SÄS Alingsås lasarett Ledningskraft Hälso- och sjukvårdsavtalet Bättre liv för sjuka äldre - register Undvikbar SV Återinläggningar inom 30 dagar Krav och kvalitetsboken (gäller från april 2012) Senior alert TryggVE > 3 psykofarmaka SveDem Olämpliga läkemedelskomb PV SOSFS 2001:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete BPSD Olämpliga läkemedel VG PV ledningsgrupper 10 ledningsgrupper Palliativa registret 10 ledningsgrupper Sammanhållen vård o omsorg om de mest sjuka äldre-överenskommelse staten och SKL VC ledningsgrupp Närvård 10 ledningsgrupper 10 ledningsgrupper Projektets styrgrupp Kommuner 10 ledningsgrupper VG Stadsdels chefer Nätverk i kom-munerna Handlingsplan MSÄ (Baar gruppen) FoU Sjuhärad Välfärd 10 ledningsgrupper Utbildning Samverkan SVPL-KLARA Lokal utvärdering Övrigt 10 ledningsgrupper Ledningsgrupper VG PV (offentlig) Seniorhälsan Projekt etc Konferenser Utbildning stroke In och ut- skrivningsbar patient

TryggVE - projektet Syfte: Förbättra omhändertagande och vård av gruppen multisjuka och multisviktande äldre genom implementering av TryggVE-modellen Mål: Testa samt utvärdera en arbetsmodell som ger rätt vård på rätt nivå med hög effektivitet och ett tydligt patientperspektiv med fokus på trygghet

Vad ska göras? Modellen bygger på att äldre patienter som identifieras som multisjuka eller multisviktande genomgår en ”utredning/screening” för att uppmärksamma hälsoproblem Patienten får en kontakt i vården som har till uppgift att följa utredningen och samordna vårdkontakter och insatser Vården ska ges på rätt vårdnivå

TryggVE-modellen Behovet identifieras Patienten får information om TryggVE och vad det innebär Utredningen startar där patienten befinner sig TryggVE-modellen kan användas på alla patienter för att identifiera risker och förebygga ohälsa

Ansvar - Dokumentation - Informationsöverföring Trygghet Psykisk hälsa Läkemedel Nutrition Rehabili-tering Prevention Veta vart man ska vända sig? Social situation Aktivitets- och funktions- bedömningar Läkemedels- berättelse Läkemedels- genomgång Olämpliga läkemedel Läkemedels- avstämning Symtom- skattning HAD AUDIT MMT Klocktest MNA Fallrisk RBT / Norton ADL-taxonomin Sunnaas GMF (lic.) Bergs balanstest TUG Chair Stand test VAS Arbetsterapeut, Biståndshandläggare, Läkare, Sjuksköterska & Sjukgymnast

Trygghet Att patienten känner sig trygg i sin situation, vet att vården samverkar och vet vem man ska/kan vända sig till - Vilken information finns att lämna till patienten? Vem /vilka lämnar info? - Kontakt inom 48 tim Hur sker kontakten, Vem/vilka? Information från vårdgivare för att veta vem som ansvarar - Namngiven PAL/PAS och ev biståndshandläggare - Telefonnummer Kylskåpsmagnet Trygghet för patienten kan innebära att rutiner finns för fortsatt omhändertagande

Vårdsamverkan Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert - Mellan vårdgivare SVPL – KLARA SVPL Arbetsterapi - sjukgymnastik Sjukhus - Primärvård – kommun - Inom vårdgivare Dokumentation, kommunikation Vårdsamverkan innebär att det finns rutiner för kommunikation, ansvarsnivåer och informationsöverföring mellan och inom vårdgivarna

Utvärdering Äldrecentrum Arbetsterapi sjukgymnastik Biståndshandläggare Omvårdnadspersonal Arbetsterapeut Sjukgymnast Läkare TryggVE Patientansvarig sjuksköterska Styrgrupp Utvecklingsråd, multisjuka multisviktande kommun, primärvård, sjukhus Nätverket TryggVE Kontaktpersoner Utvärdering Äldrecentrum FoU Sjuhärad Välfärd Sjukhus Kommun Primärvård Huvudprojektledare Arbetsterapi sjukgymnastik 2 delprojektledare 2 delprojektledare 2 delprojektledare

Projektgrupp Ingela Thorell, Primärvården i Sjuhärad Helen Gedda, Primärvården i Mitten Älvsborg Maria Glemfelt, SÄS Gunilla Lindberg, Alingsås lasarett Marie Elm, Kommunerna i Sjuhärad Kerstin Rigstedt, Kommunerna i Mitten Älvsborg Cajsa Gustavsen, Representant för arbetsterapi och sjukgymnastik Bertil Martinsson, huvudprojektledare 120308

Läkartidningen 27 mars 2012

helhjärtat. Det finns hos de gamla ett slags distraktion från livet. Den yttrar sig i en stilla frånvaro när de unga pratar. Delvis beror den på att de hör sämre, har svårt att följa med. Men delvis också på en annan värdering av samtal som det är värt att delta i helhjärtat. Sånger från äldreomsorgen Ragnar Thoursieus

Hemsida: www.tryggve.vgr.se