Patientsäkerhetsronder ”Executive Walk Rounds” – EWR

Syfte -visa engagemang i patientsäkerhetsfrågor -skapa möjligheter för ledningen att lära mer om patientsäkerhet -identifiera förbättringsmöjligheter -skapa kommunikation om patientsäkerhetsfrågor mellan medarbetare och ledning - skapa en plan för att göra mindre tester av säkerhetsbaserade förbättringsförslag.

Varför EWR? - En del i lednings-och uppföljningssystemet - Komplement till SU:s ordinarie patientsäkerhetsarbete

Test Fyra enheter/avdelningar vid två tillfällen under 2006 Områdeschef, chefläkare, kvalitetschef/motsvarande deltar tillsammans med representanter från testenheterna Område OSS - Området för SärSkilda specialiteter Område Sahlgrenska Område Hjärta-Kärl

Metoder Attitydundersökning via enkät Statistik ur MedControl Strukturerade frågor i samband med patientsäkerhetsronderna Fokusgrupp

Mål Minska antalet vårdrelaterade infektioner (50 % 2006) Minska antalet fallolyckor 2006 Öka medarbetarnas vilja att rapportera avvikelser Alla medarbetare ska veta vad Med Control är Alla medarbetare skall uppleva en icke-straffande kultur Varje områdeschef/motsvarande skall implementera tre säkerhetsbaserade förändringar per år utifrån EWR

Mått Mäta före och efter genomförda EWR (om tillämpligt) - Antal vårdrelaterade infektioner - Antal fallolyckor - Antal rapporterade avvikelser samt ”typ av händelse” - Antal medarbetare/yrkeskategori som rapporterat i Med Control - Antal medarbetare som vet vad Med Control är och hur det används (stickprov) - Andel oplanerade återinläggningar inom 28 dagar (ej AKOM) - Attitydundersökning - Antal implementerade säkerhetsbaserade förändringar

Antal vårdrelaterade infektioner ????? 6 stycken Antal fallolyckor

Antal rapporterade avvikelser ”Typ av händelse”

av 145 respondenter ”instämmer helt” (MedControl infördes på SU år ) Antal medarbetare som vet vad Med Control är och hur det används (stickprov) Andel oplanerade återinläggningar inom 28 dagar (relaterat till antalet inläggningar) 3,6 % - 6 % (Gäller ej AKOM)

Antal medarbetare/yrkeskategori som rapporterat i Med Control (kvartal ) Läkare: 10 Sjuksköterska/barnmorska: 34 Undersköterska: 2 Administrativ personal: 3

Antal implementerade säkerhets - baserade förändringar Förbättringsförslag lämnade Uppföljning före årsskiftet 2006/2007

Attitydundersökning NrPåståendenKvartal Medelvärde Kvartal Medelvärde 1Vår interna kultur gör det lätt att lära av varandras misstag 3,3 2Ledningen underlättar skapandet av en säkerhets- orienterad verksamhet 3,0 3Mina kolleger uppmuntrar mig att rapportera inträffade händelser 3,7 4Jag vet vad Med Control är och hur man rappor- terar avvikelser 3,5 5Jag rapporterar inträffade avvikelser i Med Control 2,8 6Jag vet inom vilka riskområden det är vanligast att avvikelser eller tillbud inträffar 3,0 7Rapporterade avvikelser återförs och diskuteras regelbundet på APT 3,0 8De flesta avvikelser beror på brister i arbetsrutiner, arbetsmiljö och kompetens snarare än en enskild individs agerande 3,6 9Jag skulle känna mig säker och trygg att bli vårdad /behandlad/undersökt här som patient 4,1

Frågor vid EWR 1. Har det varit/inträffat några händelser nyligen (de senast dagarna/veckorna) som orsakat förlängd vårdtid för patienten? 2. Har det varit några ”nära missar/tillbud” som nästan skadade patienten? 3. Har någon/några patienter skadats nyligen? 4. Vilka miljö/system/organisationsaspekter kommer troligen att orsaka nästa patientskada? 5. Finns det något som kan göras för att förhindra nästa allvarliga avvikelse? 6. Finns det tillfällen då systemet/organisationen inte stöder dig tillräckligt? 7. Vilken åtgärd från områdes-/sjukhusledningen skulle göra ditt arbete mer säkert? 8. Vad skulle göra EWR mer effektiva?Hur uppmuntras en icke skuldbeläggande kultur och rapportering av oönskade händelser?

Utvärdering - via beskrivna mått - samtliga deltagares erfarenheter genom gemensam fokusgrupp. -slutrapport kvartal 1 år 2007