Syftet med avvikelserapportering?

En presentation över ämnet: "Syftet med avvikelserapportering?"— Presentationens avskrift:

1 Kort kurs i avvikelsehantering Solweig Nesterud Kvalitetssamordnare Samordningskansliet

2 Syftet med avvikelserapportering?
Kort kurs i Avvikelsehantering Syftet med avvikelserapportering? Att få kontroll över det som inte fungerar optimalt i verksamheten och göra det möjligt att vidta åtgärder innan något allvarligt inträffar.

3 Kort kurs i avvikelsehantering
Allas ansvar! Det är nödvändigt att alla i verksamheten förstår vikten av att rapportera och åtgärda men även att analysera varför något hände.

4 Kort kurs i avvikelsehantering
Vem ska rapportera? All personal inom landstinget ska rapportera avvikelser. Personal inom hälso- och sjukvård samt tandvård är dessutom skyldiga enligt lag att rapportera.

5 Vilken sorts avvikelser ska rapporteras!
Kort kurs i avvikelsehantering Vilken sorts avvikelser ska rapporteras! Patient, vårdprocesser, läkemedel Klagomål från patient, anhörig m.fl. Arbetsmiljö Miljö Informationssäkerhet Anläggning (brister i fastighetsdrift/-underhåll) Säkerhet (t.ex. brand, inbrott, stöld etc.) Medicinteknisk utrustning Övrigt (andra kvalitetsbrister)

6 Hur definieras en avvikelse?
Kort kurs i avvikelsehantering Hur definieras en avvikelse? Avsteg från fastställda arbetssätt, praxis, rutiner, lagkrav, krav i ledningssystemet m.m. Inom Hälso- och sjukvården är en avvikelse ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud som inte är förväntade. Om en patient skadats har en negativ händelse inträffat.

7 forts. definition avvikelse
Kort kurs i avvikelsehantering forts. definition avvikelse En händelse som kunde medfört en skada på patient bedöms som ett tillbud eller risk. Rapport om svår eller dödlig skada går automatiskt till chefläkare för bedömning. Klagomål och synpunkter från patient och anhöriga ska rapporteras och följas upp.

8 Felanmäl IT-relaterade frågor!
Kort kurs i avvikelsehantering Felanmäl IT-relaterade frågor! Felanmälan gällande datorer, svårigheter med uppkoppling eller liknande –Ring helpdesk 24900! Oplanerade driftstopp rapporteras också till helpdesk! Leverantören ska utreda problemen!

9 Avvikelserapport IT-frågor
Kort kurs i avvikelsehantering Avvikelserapport IT-frågor Alla rapporter om avvikelser, även IT-relaterade, går alltid till den egna verksamheten som ska analysera händelsen och agera genom att t.ex. upprätta rutin för lämplig åtgärd. IT-enheten kan efter kontakt med leverantör redovisa varför en händelse inträffade, däremot inte utreda t.ex. ett driftstopp.

10 Uppföljning felanmälda IT-frågor
Kort kurs i avvikelsehantering Uppföljning felanmälda IT-frågor Uppföljning mellan IT-staben och leverantör sker kontinuerligt för genomgång av inrapporterade fel. Speciell vikt läggs vid att utreda driftstopp. Varför hände detta, vad har vi lärt oss? Kort och långsiktiga åtgärder, vad görs för att det inte skall upprepas igen osv.

11 Felanmäl fastighets- och driftfrågor!
Kort kurs i avvikelsehantering Felanmäl fastighets- och driftfrågor! Alla fel gällande fastighets- och driftfrågor ska felanmälas! Felanmäl både akuta åtgärder och fel av mindre allvarlig karaktär. Kontrollera regelbundet funktionen på sökare istället för att rapportera som avvikelse!

12 Avvikelserapport fastighets-/driftfrågor
Kort kurs i avvikelsehantering Avvikelserapport fastighets-/driftfrågor Rapportera avvikelse om felanmälan inte medfört någon åtgärd. Personskador p.g.a. utebliven sandning eller annat ska rapporteras som avvikelse.

13 Rapportering och stöddokument
Kort kurs i avvikelsehantering Rapportering och stöddokument Rapportera via Insidan! I den högra spalten finns knappen ”Avvikelserapportering – Landstinget” . Stöddokument, lathundar m.m. finns också på insidan och via ledningssystemet, gå till Verksamhetsplanering/Avvikelsehantering. Se den vänstra spalten där dokumenten finns att hämta.

14 Vem handlägger avvikelser och vad händer sedan?
Kort kurs i Avvikelsehantering Vem handlägger avvikelser och vad händer sedan? En rapport om avvikelse går alltid till närmsta chef som handlägger. Vid behov av utredning bestämmer chefen vem som hanterar ärendet. Chef kan även besluta om ev. ägarbyte När ärendet är färdigutrett ska det kvalitetsgranskas innan avslut.

15 Får jag som rapportör veta hur avvikelsen hanterats?
Kort kurs i Avvikelsehantering Får jag som rapportör veta hur avvikelsen hanterats? Rapportören kan följa avvikelsen under ”Min sida” i Centuri. Berörd chef ansvarar för återrapport till samtliga medarbetare. Diskutera kontinuerligt på APT!

16 Statistik Kvalitetsgranskare sammanställer statistik minst 2 ggr/år.
Kort kurs i Avvikelsehantering Statistik Kvalitetsgranskare sammanställer statistik minst 2 ggr/år. Ansvarig chef analyserar resultatet. Sammanställning och analys ska ske på enhets-, områdes- och centrumnivå.

17 Kort kurs i avvikelsehantering
Tänk förebyggande! Kunskap och förståelse är nödvändig för att konsekvent kunna välja rätt åtgärd(-er) för att förbättra utifrån den egna verksamhetens unika förutsättningar.  Ta lärdom av tidigare erfarenheter! Bättre att förebygga än att ständigt behöva åtgärda uppkomna fel och brister.

18 Hur uppnå en god säkerhetskultur?
Kort kurs i avvikelsehantering Hur uppnå en god säkerhetskultur? Uppmuntra personalen att ständigt reflektera över arbetssätt och metoder. Risk- och säkerhetsmedvetandet ska vara en del av det dagliga arbetet.

19 Se avvikelser som potentialen att;
Kort kurs i avvikelsehantering Se avvikelser som potentialen att; höja kvaliteten öka säkerheten förbättra riskmedvetenheten, och att ständigt förbättra verksamheten!

20 Kontaktuppgifter ang. avvikelser
Kort kurs i avvikelsehantering Kontaktuppgifter ang. avvikelser Enheten för patientsäkerhet; Eva Larson ankn och Ann-Britt Lundgren ankn 23416 Miljö, Åsa Paletun ankn 27678 Arbetsmiljö, Anneli Ekman ankn 26914 Informationssäkerhet, Anna-Lena Alfreds ankn 27612 IT, helpdesk 24900 Läkemedel, Karin Lindgren ankn 24160 Medicinteknik, Sören Olsson ankn 23702 Hjälpmedel, kundtjänst ankn 23286 Driftfrågor, Kundservice (27750) vardagar Övrig tid ring sjukhusets växel (99). Centuri, Magnus Persson ankn 27643