Samordningsförbundet Väst KUR-utbildning Föreläsning med Åsa Kadowaki Specialist i psykiatri, leg KBT-psykoterapeut www.lakaremedgranser.org Bohusläns Museum – Uddevalla Fredagen den 13 mars 2015 9.00 – 16.00

Hinder och Resurser Att HJÄLPA utan att STJÄLPA Om uppdrag, avgränsningar, samarbete och att våga stå för sina bedömningar (kompetens och personligt ansvar) Samordningsförbundet Väst Uddevalla 15-03-13 Åsa Kadowaki Leg. Läkare, Psykiater Leg. KBT-psykoterapeut och handledarutbildad Verksam som konsultpsykiater och handledare i primärvården www.lakaremedgranser.org

WHO’s Hälsodefinition 1946 ”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom.” Uppfyller kriterierna för ”Död mans regel” – man har satt upp mål som en död man uppnår lättare än en levande.

”There are no weak people. Some are relaxed.” Från morgontet OCH många i Sverige är RÄDDA. ”Don’t fragilice the patient!” (Marsha Linehan) Eller dig själv. Du måste börja där.

Mr Ramesh – peur (fear) https://www.youtube.com/watch?v=An18wQ3asMw Detta youtubeklipp sammanfattar målet med hela min föreläsningsinsats idag. Vad tar du med dig från klippet? Prata 2 minuter med din granne (åt något håll)

Vad är det jag gör när jag agerar? Läkekonst Trösta Lindra Bota Aldrig skada Curling Tycka synd om Kompensera Medikalisera Minskar autonomi = skadar

Mitt uppdrag – åtagandet att bidra till andras hälsa Bedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver – använd alla sinnen/var NÄRVARANDE, för att kunna rekommendera eller avstå behandling och följa upp resultatet Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten ”inte håller med” Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig kompetens…) – empowerment, autonomistärkande Lära ut nya färdigheter: medveten närvaro – ”lägga märke till”, acceptans –”tillåta och andas igenom”, medvetna val i värderad riktning – ”det här vill jag uppnå”

”Jag är konflikträdd” ? Vad består konflikten av? Är det verkligen en konflikt eller felanvänder vi ordet? Handlar det egentligen om otränad acceptans för egna inre reaktioner vid motstånd? Färdighetsbrist? ”Det är samhällets fel.” (Men det är ju vi det?)

”Jag är rädd för att göra fel” ”tänk om jag missar något?” Rädsla minskar aktiviteten i hjärnans främre delar där vi har våra exekutiva funktioner Man blir ”dum i huvudet” av att vara rädd Uppmärksamheten styrs till det man vill undvika istället för det man ska uppnå…… …….och så fel det blev!

”Two minds in one brain” (Kelly McGonigal) ”System 1(snabbt) och system 2 (långsamt)” (D.Kahneman) Chaufför eller passagerare Agerande eller reagerande Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Att vara människa är att vara medveten Flykt/kamp/undvikanden Handling Flykt/kamp/undvikanden Kortsiktig förstärkning Säkerhetsbeteenden ”system 1” ”system 2” I värderad riktning Värdena i mitt liv Åtagande Engagemang Acceptans Balansera Autonoma nervsystemen Känsla Primära grundkänslor Tanke Grundantagande Negativa automatiska Situation / Stimuli ”Triggers” Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Hjärnan vill spara energi Minsta motståndets lag handlar mer om omedvetenhet än om bristande moral. För att kunna hålla en livsriktning krävs medvetenhet om vad man vill uppnå och att man tränar sin vilja att hålla riktningen. Vi har ett samhällsskontext som stimulerar kortsiktiga och snabbt belönade beteenden – inget ska behöva kännas eller ta emot (död mans regel). Allt som är viktigt på riktigt ”KOSTAR”

Vi ifrågasätter gärna varandras professionalitet…. ”OM bara de på kassan kunde läsa vad som står i intygen” ”OM läkare kunde göra bedömningar istället för att återberätta vad patienten säger” ”OM AF hade några jobb att erbjuda” ”OM skolan hade förstått problematiken tidigt” ”Du kan väl vara lite smidig.”

Medicinsk kompetens och beslutsfattande kontra patienträtt – nöjd kund ”Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill ha för då listar jag om mig och tar med mig mina pengar härifrån.” ”Om du inte sjukskriver mig ska jag anmäla dig och ge dig lägsta betyg på Doktorsguiden. Eller så kanske jag tar livet av mig. Och vi har nollvision för självmord så då är det ditt fel om jag gör det.”

”Svensk skolhälsovård sågas”(Metro) -aktivitetsersättningarna har fyrdubblats på 10 år ”Åklagaren hävdar att läkaren inte gjort någon egen bedömning” Läkaren svarar att hon ”inte vill vara domare” och ”patienter blir av med ersättningar så blir de kränkta och då mår de sämre” (Östgöta Correspondenten) ”De yngre sjukskriver sig oftare än de äldre” (SvD) ”Psykologer vill börja sjukskriva” …kompensera för läkarbristen (DM)

Det är många andra som säger vad vi ska göra och hur det ska kännas…

Sverige som kontext (alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang) Nollvisioner – vi har som mål att förhindra att saker ska ske Känslomål – ”man ska inte behöva känna…” (sig otrygg) Rättighetstänkande – vad andra ska göra för mig när jag inte har det bra Diagnostiken sker hemma vid datorn och patienten inkommer med beställning av vård

Det professionella mötet – sällan mellan två… Gör alltid en egen bedömning! Finns en gemensam agenda eller gör personen en beställning? Leder den till ökad hälsa över tid? Är det rimligt och rätt att bidra till?  Du kan bara ta ansvar för dina egna beteenden…

…och hur ser livet ut? ”Hårt, orättvist och sedan dör man.” Enda absoluta rättvisan är att dygnet har 24 timmar och att vi alla vi får välja vad vi fyller tiden med. Vanligast med hot och våld inom egna familjen. Jag får ett liv och det fylls successivt med hur jag beter mig. Trygg blir man när man klarar av att vara rädd.

Diagnos – genom kunskap HUR ska vi komma vidare? Behandlingsbar sjukdom? Utlösande faktorer? Sårbarhet i inlärningshistorien? Medfödda förutsättningar? Färdighetsbrister? Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp, undvikande; överskottsbeteenden) Bot? (mediciner, exponering, motivation, beteendeaktivering; underskottsbeteenden acceptans, frikoppling från språkets makt; defusion?)

Diagnostik –biopsykosocial modell Psykiatriskt syndrom Symptom – diagnos Sjukdom? Oftast sekundärt till passiva copingstrategier Kropp Fysisk sjukdom som påverkar psykiskt tillstånd. Medicinering. OBS!(O)- Hälsobeteenden Sympaticus/parasympaticus Vad är egentligen problemet? Psykosocial belastning (senaste året) OBS! Inlärningshistoria – betingad sårbarhet (automatiska reaktioner) Svåra livshändelser Pågående stress Personlighet (-störning) -kognitioner (tankemönster) -affekter (känslor) - impulskontroll - relationsbeteenden -coping: aktiv/passiv Reaktivitet och färdigheter Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Psykiskt status… Har blivit svårare då alla diagnoskriterier är ute i världsrymden (på nätet) + skattningsskalor Har i primärvården baserats på vad patienten berättar i kombination med grundantagande att ”man ska tro på sin patient” ”Syns inte” – jo det gör det men vi är inte tränade i att göra den bedömningen Läkaren är rädd för att missa något (”patienten kan ta livet av sig”) OBSERVERA MERA SKICKA IN TRIGGERS – observera patientrespons

Vad är ”normalt lidande”? Förmågan att känna och reagera - sympaticusreaktionen : i hela kroppen! - grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet, skam, skuld, förvåning, intresse och glädje - tankar, associationer, minnen OBS! Problemanalys: ”Vill må bra” handlar oftast om att man vill slippa må dåligt….Det är våra tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt som är VIKTIGT KÄNNS.

Den osympatiska sympaticusreaktionen FIGHT or FLIGHT; stress- och överlevnadsreaktionen Har förgreningar i hela kroppen och ger symptom som vi kan tolka som tecken på sjukdom frånvarokänsla, dimsyn, yrsel, torrt i munnen, stramar i halsen, tryck över bröstet, hjärtklappning, svettning, domningar och stickningar, köldkänsla, orolig mage – värk/trängningar, tyngdkänsla i benen Ger impuls att fly eller slåss MEN kan inte värdera om vi är hotade på riktigt eller om det är ett ”ego-hot”

Psykisk ohälsa? Att ”må dåligt”: det känns inte behagligt/stressad Att leva på ett ogynnsamt sätt; inte ha någon dygnsrytm för mat, sömn, träning skapar illabefinnande för hjärnan Att leva med vuxna som är oförutsägbara – ha en ständig hotberedskap Att bli utsatt/mobbad av andra : skam=inte duga Att mobba sig själv/självnedvärdera ”Missbruka”…mat, träning, droger, dataspel

Psykisk ohälsa? Uppfylla kriterierna för ett psykiatriskt syndrom : t.ex. ångest inkluderande tvångssyndrom och fobier, depression, ätstörningar och somatisering (De ”tyngre” syndromen inkluderar bipolärt syndrom, psykoser och melankolier)

ÅNGEST  : ”Det känns trångt!” Trigger Inre respons: katastroftanke, sympaticuspåslag och rädsla (skam, äckel, annat?) Säkerhetsbeteende: flykt, kamp eller undvikanden (reaktivitet) Ökad sensitivitet för triggern och associerade stimuli

Inlärningspsykologisk behandling av ångest innebär… … inte att det ska sluta kännas utan att man avstår rädslestyrda beteenden och exponerar sig för sådant som man tidigare undvikit. Behandlingen inbegriper också medveten närvaro, acceptans och färdighetsträning.

Depression är ofta deprivation Trigger Sympaticusreaktion (väldigt osympatisk) Automatiska negativa tankar som leder till ältanden, nedstämdhet, minskat intresse Negativt laddad affekt Aktiverar passiva copingstrategier (fly, undvika, kämpa emot= vill INTE) Leder till färre aktiverande stimuli Understimulering – ökad nedstämdhet

Inlärningsteoretisk modell nedstämdhet Beteenden sker i ett sammanhang Vad man gör påverkar hur man mår ”Känna sig nere” Färre positiva upplevelser Minskad aktivitet Känna sig glad Fler positiva upplevelser Ökad aktivitet

Beteendeaktivering ”Det är inte hur man har det utan hur man tar det.” OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat trots att man inte har lust/inte mår bra. Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först och sedan kan man sätta igång. OBS! Hälsobeteenden….ohälsobeteenden

Är man sjuk när man är stressad? Håll isär stressorer, stressresponser, stressbeteenden och stresskonsekvenser – var ligger problemet? Man blir inte mindre stressad av att undvika (passiv coping) – man måste lösa problemet (aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt signalsystem) vilket är en del av livet. Vad är ”fellarm” och vad är relevant att agera på?

”How to make stress your friend” https://www.youtube.com/watch?v=RcGyVTAoXEU Youtubeklipp med Hälsopsykologen Kelly McGonigal som berättar om forskningen som konkluderat att det är TANKEN på att stress är farlig, som ger de största ohälsokonsekvenserna…dödar…?

Hur fungerar vi inlärningspsykologiskt? S O R K K Situation Organism Reaktion Konsekvenser Kort sikt Lång sikt Automatiska responser Valt beteende Vad är det jag gör när jag gör det jag gör? Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Beteendeanalys – ett ickedömande perspektiv på funktionen av det vi gör S – aktuell situation och ”etablerande omständigheter” /stressor O – hur ser vi på sympaticus, automatiska tankar och känslor? /automatisk stressrespons R – vad att göra? Stressorer triggar fight/flight impulser – stressbeteenden K (kort) – Hur förstärks beteende; negativt (lättnad) =tidig stresskonsekvens, positivt (belöning), bestraffning? K (lång) – Noll koll/stresskonsekvenser eller gör jag sådant som jag kan stå för över tid? Vad är viktigt?

Utmattningssyndromet Symptom från kropp (fight/flight=osympatiska sympaticussystemet) och psyke (tankar och känslor) som kan triggas av psykosociala stressorer och/eller ältande i kombination med konflikträdsla/perfektionism som hanteras med passiva copingstrategier (kortsiktig förstärkning) som leder till symptomförstärkning tills man går i väggen, vilket sedan ges en psykiatrisk diagnos… HUR botar man det? Gör mer av det som inte fungerar? Många diagnoser är inte sjukdomar, dvs det finns ingen patologisk process utan utvecklingen är förväntad i förhållande till hanterandet.

Lissa Rankin https://www.youtube.com/watch?v=7tu9nJmr4Xs The chocking truth about your health… När jag växte upp i Västergötland sa man: ”Det är inte hur en har’t utan hur en tar’t” Idag ligger VGL-regionen sämst till vad gäller sjukskrivningsstatistik…

Samhällsdiagnos- Framodlade problembeteenden Låg locus of control – vad andra ska göra för mig för att jag ska må bra Quick fixes – vill avstå egen ansträngning Låg frustrationstolernas - vill ha hjälp NU – helst igår Värderingsvakuum- vad är viktigt på riktigt? Navelskåderi – varför drabbas just jag?

Sjukskrivning Behandling med inlärningspsykologiska biverkningar – negativ och positiv förstärkning (lättnad och belöning) Är i de allra flesta fall av stress, ångest, smärta och nedstämdhet en ickefungerande behandling – undvikande/passiv coping Risk för beroendeutveckling – både psykologiskt och socialt = minskar autonomi CAVE NOCEBO

Om vi vänder på myntet Vad är det som ger hälsa? Istället för hur blir man av med ohälsa? Känsla av sammanhang KASAM-bgreppet (begripa, hantera, mening) Psykologisk flexibilitet – medveten närvaro (kontakt med nuet-lägga märke till), acceptans (att kunna ha sina upplevelser utan att vara dem-tillåta, andas igenom), tydliga värden/riktning/engaemang med ändamålsenliga beteenden

TRE psykologiska VERKTYG LÄGGA MÄRKE TILL vad som gått igång – iaktta utan att värdera TILLÅTA det som gått igång/acceptans ”Hej ångest, VÄLKOMMEN !” Andas igenom reaktionerna – långsam, medveten bukandning –”expansion” VÄLJA UPPMÄRKSAMHETSFOKUS: Här vill jag vara (uppnå istället för undvika = riktning)

Medveten närvaro VAD GÖRA: -observera/lägga märke till -beskriv utan att etikettera -delta med alla sinnen HUR GÖRA: -en sak i taget -var effektiv= gör det som fungerar och mindre av det som leder till motsatt effekt -döm inte – och när du dömer, döm inte dig själv

Hälsobeteenden Dygnsrytm vad gäller ÄTA SOVA TRÄNA fysiskt

Hur fungerar vi när system 2 är på? S O R K K Situation Organism Reaktion Konsekvenser Kort sikt Lång sikt Automatiska responser Valt beteende Vad är det jag gör när jag gör det jag gör? Funktionell beteendeanalys Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Hur UPPNÅ HÄLSA? (vi vänder på SORKKen) K-lång Hälsa: balans mellan arbete, lek och relationer – fördelar mina 24 timmar på det som är viktigt för mig K-kort: Ansträngning, tid, engagemang R: valt beteenden/reaktion –beroende av både pågående S och Klång samt färdigheter i närvaro och acceptans. Gör det som är VIKTIGT på RIKTIGT! O: Jag lever (tankar, känslor, autonoma NS) S: situation/stimuli – det som jag är i just nu

Mötet – empowerment Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja! Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.

Låt dina handlingar styras av: Det som är viktigt på riktigt – vad ger hållbarhet på lång sikt? ”Det här kan jag medverka till.” Kompetens Det du vill bidra med i andra människors liv Att kunna hålla en riktning och låta andra ha sina reaktioner på det Långsiktiga värden – ”här vill jag vara”(bright line) och det får kosta ansträngning och tvivel Ett proffs sitter säkert i sadeln och vet hur man tar hinder.

Återta ansvaret för de egna handlingarna Som professionell har jag KOMPETENS MAKT – ANSVAR i ett uppdrag RIKTNING – bidra till hälsa HANDLINGAR ska styras av det jag vill uppnå och inte det jag vill undvika Medvetet AGERANDE med plats för egna inre och andras yttre reaktioner

Sunt självhävdande En Grynet – ta ingen skit och lägg tillbaka den där den hör hemma – kärleksfullt… Jagbudskap istället för att tala om vad den andre gör Röstläge och -styrka Ögonkontakt – lagom länge/ej maktutövande Händer – öppna (axlar nere) Ha sina känslor och agera på ett sätt som du kan stå för

Validering Bli lyssnad på – närvaro via öron, ögon, kroppsspråk Bli tagen på allvar/trodd på – sammanfatta historien korrekt – ”Är detta det du vill förmedla?” Få empati/bekräftelse/stöd – ”Du har det svårt, är rädd, ledsen…” Få respekt/inte bli betraktad som skör – normalisera/avdramatisera – ”Sjukt att inte reagera!” Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! OBS!; realistiska krav Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv) Validering Bli lyssnad på Bli tagen på allvar/trodd på Få empati/bekräftelse/stöd Få respekt/inte bli betraktad som skör Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! Få realistiska krav Professionell hållning handlar om att veta HUR man ska bekräfta och inte låta sig invaderas av den andres lidande. Terapeuten behöver ha god interpersonell funktion – allians/validering Dessutom göra en konceptualisering, målsättningsnivå, struktur, teori, teknik Att öka sin expertis – vad, fakta Procedurellt – använda det – omsätta katalogkunskaperna Reflektiv kunskap – vara i sitt och patientens perspektiv samtidigt – uppmärksamheten skärpt på både patient och mig – använda det som händer i rummet – ”dansar på expertnivå

Sinnesrobönen Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra. Mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden mellan de båda. Så; vad är det du gör när du gör det du gör?

Litteraturtips! Wadström, Olle. Att förstå och påverka beteendeproblem. Psykologinsats Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta…Psykologinsats Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur Ortiz, L. När förändring är svårt Miller & Rollnick. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett… Psykologinsats Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT helt enkelt och den bästa på engelska: The confidence gap Jeding, Kerstin (3 böcker) 29 sidor om – stress, oro, sömnstörning McGonigal, Kelly: The willpower instinct/The neuroscience of change Fler tips på www.viktigtpariktigt.nu