Beslutsstöd för prioriteringar vid hjälpmedelsförskrivning Välkomna till workshop Anette Winberg, Hälsa- och habilitering, Uppsala Mari Broqvist, Prioriteringscentrum, Linköping

Program 10 – 11.30 Inledning och bakgrund 11.30 – 12.30 Lunch 12.30 Svårighetsgrad Patientnytta 14.30 – 14.50 Fika 14.50 Kostnadseffektivitet Prioriteringsgrad Sammanfattning 16.00 Slut

Riktlinjer och beslutsstöd för behovsbaserad hjälpmedelsförskrivning Projekt 2011 – 2012 Behovsbaserat regelverk Tydliga riktlinjer och beslutsstöd Likvärdiga bedömningar Välinformerade och delaktiga brukare Kostnadsmedvetna förskrivare

Förutsättningar Behovsbaserad hjälpmedelsförskrivning Vilka behov? Vad ska finansieras med offentliga medel? Ingen policy eller politiskt förankrade riktlinjer för hjälpmedelsområdet Regelverken framtagna på enhetsnivå - ibland svårtolkade Olika regler för olika typer av funktionsnedsättningar Politiskt beslut 2011 att införa Friare val av hjälpmedel Finns som alternativ sedan 1 maj 2012 (för vissa hjälpmedel på Hjälpmedelscentralen och Syncentralen) 4

Hjälpmedelsansvar i förvaltningen Förflyttning, hygien och kognitiva hjälpmedel - till och med 20 år Kommunikationshjälpmedel - alla åldrar Synhjälpmedel - Syncentral – alla åldrar Hörselhjälpmedel - Hörcentral fördjupad hörselrehabilitering - alla åldrar primär hörselrehabilitering – till och med 19 år Primär hörselrehabilitering från 20 år – LOV HOH har audionommottagningar på 4 orter Anette Organisation Förskrivare Behovstrappa/Ind beslutstöd/uppföljningsmodul Syfte Hur /varför arbetet kommit till Presentation av modellen – kort (bilder) 5

Förskrivare Arbetsplatser Yrkeskategorier Habiliteringen för barn- och vuxna Syncentralen Hörcentralen Audionom-mottagningar Akademiska sjukhuset Barnsjukhuset Neurodivisionen Psykiatridivisionen Enköpings lasarett Primärvården Arbetsterapeuter Audionomer Logopeder Optiker Sjukgymnaster Synpedagoger

Behovsbaserad hjälpmedelsförskrivning De med störst behov ska få hjälp först – hur vet vi att det blir så? Hur bedömer vi behoven? Hur prioriterar vi bland behoven? Gör vi / tycker vi / bedömer vi lika? Kontakt med Prioriteringscentrum Introduktion i nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård och i den etiska plattformen Omvärldsspaning – beslutsstöd inom hjälpmedelsverksamheter

Varför har Prioriteringscentrum ett intresse för beslutstöd? 2017-04-05 Varför har Prioriteringscentrum ett intresse för beslutstöd? Riksdagens riktlinjer Nationell modell på gruppnivå - policy Men på individnivå då? 8 Linköpings universitet 8

Beslutsstöd - prioriteringar på individnivå 2011-09-14, Anette Winberg, projektledare, Habilitering och Hjälpmedel, Uppsala Beslutsstöd - prioriteringar på individnivå Syfte - följa riksdagens riktlinjer - lika vård - öppenhet (förklaringar) Ska vägleda beslut om - vilken prioriteringsgrad en given åtgärd ska ges för en patient/brukare - prioriteringar mellan två eller flera åtgärder för en patient/brukare - prioriteringar mellan två eller flera patienter/brukare för en viss åtgärder (t ex kö) 9

Den etiska plattformen   Människovärdesprincipen (2§) alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Det är alltså inte förenligt med den etiska principen att låta människor stå tillbaka enbart på grund av t.ex. ålder, livsstil, sociala eller ekonomiska förhållanden. q   Behovs- solidaritetsprincipen (tillägg 2§) resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Mer av vårdens resurser ska ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet eftersträvas. (28 §, 3a§) 10

Behovsprincipen men också förväntad patientnytta   Behov av vård omfattar hur svårt ett tillstånd är men också förväntad patientnytta ”Den medicinska nyttoaspekten finns, enligt utredningen, inbyggd i behovsbegreppet. Som behov tidigare definierats har man endast behov av det man har nytta av eller omvänt inte behov av det man inte har nytta av”. Socialdepartementet 1996/97:60 s 8 11

Nationell modell för öppna prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård 12

Flera aktörer skapade modellen 2017-04-05 Flera aktörer skapade modellen Socialstyrelsen PrioriteringsCentrum Svensk sjuksköterskeförening Svenska Läkaresällskapet Vårdförbundet Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting, Västra Götaland och Södra sjukvårdsregionen Läkemedelsförmånsnämnden (TLV) 13 Linköpings universitet 13

Nationell modell - Arbetsblad Tillstånd + Åtgärd Tillståndets svårighets- grad Patientnytta Kostnad/effekt Kvalitet fakta Rangord- ning Nydebuterad lumbago Hjälpmedel Egenvårdsråd Checklistor o evidensgraderings -system om möjligt / Egna ord 1 - 10

Hur svårt är tillståndet? + Åtgärd Tillståndets svårighets- grad Aktuellt Risk Varaktighet Mycket stor Stor Måttlig Liten 15

Bedömning av svårighetsgrad - Ex från Landstinget i Kalmar Nydebuterad lumbago Funktions- nedsättning Aktivi-tets- begräns -ning Delaktighets- inskränkning Varak-tighet Risk Be- döm-ning Mycket stor Stor Måttlig Liten Liten risk 16

Vilken nytta gör åtgärden? Tillstånd + Åtgärd Tillståndets svårighets- grad Patientnytta Effekt på tillståndet Effekt på risk Komplikationsrisk Mycket stor Stor Måttlig Liten Ingen

Bedömning av kostnadseffektivitet Tillstånd + Åtgärd Tillståndets svårighets- grad Patientnytta Kostnad/effekt Nydebuterad lumbago Hjälpmedel Egenvårdsråd Påverkar kostnaden på avgörande sätt prioriteringen? Mycket hög Hög Måttlig Låg

Nationell modell - Arbetsblad Tillstånd + Åtgärd Tillståndets svårighets- grad Patientnytta Kostnad/effekt Kvalitet fakta Rangord- ning Nydebuterad lumbago Hjälpmedel Egenvårdsråd Måttlig Liten (komplika- tionsrisk) 10 5 Måttlig Låg

Beslutstöd inom hjälpmedels verksamhet

Landstinget i Uppsala län - pilot Beslutstöd inom hjälpmedels verksamhet

Inför prövning av modellen i Uppsala Enkätundersökning till förskrivare och brukare Utarbetade PM – manual Utgick från Nationella modellen och den etiska plattformen för prioriteringar Använde begreppen i WHO:s klassifikation kring funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa - ICF Definierade varaktighets- och frekvensmått Definierade grader av kostnadseffektivitet Beslutade konsekvenser av prioriteringsgraderna Utarbetade ett förskrivarstöd Startade ett projektrum på intranätet 22

Prövning Utbildade alla förskrivare i landstinget och deras chefer (ca 150 personer) Hjälpmedelsansvariga i kommunerna informerades Började använda vid ALL förskrivning av hjälpmedel (undantag hörapparater) i november 2011 Stöd till förskrivare vid yrkesträffar, arbetsplatsträffar och via arbetsrummet Information vid brukarråd Information på landstingets web Nyhetsbrev varje månad till alla intresserade

Prövning forts. Fokusgruppsintervjuer i maj 2012 – förskrivargrupp och konsulentgrupp Syftet med beslutsstödet oklart Uppfattas som en kontroll och inte ett stöd Utvärderade ifyllda beslutsstöd (1577 st) Oklara problembeskrivningar Höga svårighetsgrader och prioriteringsgrader Egna ”mallar” Omarbetade manual och blankett Inhämtade synpunkter från andra i landet som använder beslutsstöd vid hjälpmedelsförskrivning Ny introduktion till alla förskrivare våren 2013

Beslutsstöd för prioriteringar på individnivå

Beslutsstödets innehåll Beskrivning av problem som ska åtgärdas Aktuell åtgärd Mål med åtgärd Svårighetsgrad före åtgärd Patientnytta av åtgärd Kostnadseffektivitet Prioriteringsgrad 1 - 10

Kalle 73 år Aktuellt problem: Kan på grund av svårigheter att gå, balansproblem och ryggsmärtor inte delta i pensionärsvandringar i naturen med vännerna, och är beroende av sina barn för att kunna hämta ut medicin, handla kläder och göra större inköp. Aktuell åtgärd: Eldriven scooter. Inköpskostnad 35 700 kr. Mål med åtgärd: Ökad självständighet - aktivitet och delaktighet - genom att kunna ta sig längre sträckor utomhus, t ex till köpcentret för att handla, samt genom att vara med på pensionärsvandringarna. Kalle upplever att problemet som ska åtgärdas är stort

Svårighetsgrad före åtgärd Personens upplevelse av problemet som ska åtgärdas Problemets svårighetsgrad i relation till andra ohälsoproblem Framtida risk vid utebliven åtgärd Problemets varaktighet vid utebliven åtgärd Frekvens med vilken problemet uppstår Sammanvägd svårighetsgrad

- Risk för död Mycket stor/ Mycket hög Stor/ Hög Måttlig Liten/ Låg Ingen Svårighets- grad före åtgärd Svårighetsgrad utifrån en tänkt skala från sämsta tänkbara till bästa tänkbara hälsa Framtida risk vid utebliven åtgärd Tillståndets varaktighet vid utebliven åtgärd Sammanvägd svårighetsgrad - - Risk för död

Stor ………stor svårighetsgrad…… Måttlig ……….måttlig svårighetsgrad …… Mycket stor/ Mycket hög Stor/ Hög Måttlig Liten/ Låg Ingen/ Okänd Svårighets- grad före åtgärd Svårighetsgrad utifrån en tänkt skala från sämsta tänkbara till bästa tänkbara hälsa Hur svårt är problemet som ska åtgärdas utifrån en tänkt skala från sämsta tänkbara till bästa tänkbara hälsa? Mycket stor Problemet har en mycket stor svårighetsgrad utifrån en tänkt skala från sämsta tänkbara hälsa till bästa tänkbara hälsa Stor ………stor svårighetsgrad…… Måttlig ……….måttlig svårighetsgrad …… Liten ……….liten svårighetsgrad…….

Mycket stor/ Mycket hög Stor/ Hög Måttlig Liten/ Låg Ingen Svårighets- grad före åtgärd Svårighetsgrad utifrån en tänkt skala från sämsta tänkbara till bästa tänkbara hälsa Framtida risk vid utebliven åtgärd Tillståndets varaktighet vid utebliven åtgärd Sammanvägd svårighetsgrad Personens bedömning av svårighetsgrad Problemets frekvens Risk för framtida ohälsa vid utebliven åtgärd Grad av framtida ohälsa vid utebliven åtgärd Risk för död p g a tillståndet vid utebliven åtgärd Förkortad livstid p g a tillståndet vid utebliven åtgärd

Patientnytta av åtgärd Åtgärdens effekt på gruppnivå Åtgärdens effekt på identifierade risker vid utebliven åtgärd Åtgärdens effekt i relation till personens psykiska och fysiska funktioner Åtgärdens effekt i relation till omgivningsfaktorer Åtgärden kan utföras utan skaderisk Förväntad varaktighet av effekt Förväntad frekvens av effekt  Sammanvägd förväntad effekt av åtgärd

Sammanvägd förväntad patientnytta Sammanvägda förväntade effekten av åtgärd i relation till bedömningen av Sammanvägd svårighetsgrad Sammanvägd svårighetsgrad Sammanvägd förväntad effekt av åtgärd Mycket stor Stor Måttlig Liten Ingen

Bedömning av patientnytta Optimal hälsa Optimal hälsa Optimal hälsa Optimal hälsa Total ohälsa Total ohälsa Total ohälsa Total ohälsa 34

Åtgärdens effekt på gruppnivå 2017-04-05 Mycket stor/ Mycket hög Stor/ Hög Måttlig Liten/ Låg Ingen Patient-nytta Åtgärdens effekt på gruppnivå Åtgärdens effekt utifrån personens förutsättningar Åtgärden kan utföras utan betydande komplikation/biverkan Sammanvägd förväntad effekt av åtgärd Sammanvägd förväntad patientnytta i relation till svårighetsgrad Aktuellt + risk i samma Fysiska/ psykiska funktioner + omgivningsfaktorer Fördjupande - Fysiska/ psykiska funktioner - Omgivningsfaktorer - Varaktighet - Frekvens - Mindre allvarlig komplikation Linköpings universitet 35

Kostnadseffektivitet Sammanvägd förväntad patientnytta i förhållande till kostnad – hjälpmedlet, inträning, anpassning etc. Sammanvägd Förväntad patientnytta Kostnad i kronor I kostnaden ingår en uppskattning av kostnaderna för hjälpmedlet, tillbehör, behov av anpassning, inträning etc. < 1500 1 501- 5 000 5 001- 10 000 10 001- 20 000 20 001- 40 000 40 001- 60 000 60 001- 80 000 >80 000 Mycket stor Stor Måttlig Liten Ingen

Kostnad i relation till alternativa vårdåtgärder 2017-04-05 Mycket hög kostnad från - ………………………kr Hög kostnad från – till ………………………kr Måttlig kostnad från – till ………………………kr Låg kostnad 0 -till ………………………kr Mkt stor/ Mkt hög Stor/ Hög Måttlig Liten/ Låg Ingen Kostnad Kostnads- effektivitet Kostnad i relation till alternativa vårdåtgärder Linköpings universitet 37

Kostnadseffektivitet Kostnadseffektivitet bedöms alltid utifrån det eventuella mervärde en åtgärd ger jämfört med ett alternativ. Den mest relevanta alternativa vårdåtgärden Inget alternativ alls   38

Kostnadseffektivitet Mervärde i patientnytta för aktuell åtgärd - i relation till alternativ vårdåtgärd Kostnad för aktuell åtgärd - i relation till alternativ vårdåtgärd Låg/lika /lägre Måttlig Hög Mycket hög Mycket stort Stort Måttligt Litet/inget Mycket hög kostnadseffektivitet Hög kostnadseffektivitet Måttlig kostnadseffektivitet Låg kostnadseffektivitet Ex på hög kostnadseffektivitet Den aktuella åtgärden ger en stor patientnytta jämfört med annan relevant åtgärd till måttligt högre kostnad. 2007-05-25 Baspresentation LiU

Konsekvenser av prioriteringsgrad 1 – 5 Åtgärdas. I de fall prioriteringsgraden inte stöds av rådande riktlinjer ska kontakt tas med enhetschef för aktuellt hjälpmedelsområde 6 – 7 Bedömaren bör fundera över om åtgärden är den rätta i förhållande till svårighetsgrad, patientnytta och kostnadseffektivitet. Kontakta konsulent/kollega för att ytterligare belysa ärendet, alternativt hitta annan åtgärd med större patientnytta 8 – 10 Åtgärdas inte med hjälpmedel bekostade av Landstinget i Uppsala län. Individen erbjuds insats i form av egenvårdsråd

Resultat av projektet Beslutsstöd för prioriteringar på individnivå vid förskrivning av hjälpmedel finns och används enligt specifika anvisningar ”Policy för hjälpmedelsförskrivning” antogs vid Landstingsfullmäktige i september 2013 Allmänna riktlinjer kopplade till policyn utarbetas på landstingets ledningskontor – förvaltningen medverkar

Beslutsstödet ska användas (LUL) Vid behov av, eller önskemål om, förskrivning av hjälpmedel som inte finns upptagna i det ordinarie sortimentet Vid önskemål om förskrivning av hjälpmedel för behov som det inte finns stöd för i det gällande regelverket (Policy för hjälpmedelsförskrivning inom Landstinget i Uppsala län) När det inom det ordinarie sortimentet finns olika alternativ till lösning som skiljer sig åt i pris, och man önskar förskriva den dyrare produkten framför den billigare Vid osäkerhet hos förskrivaren om tänkt/önskad åtgärd är relevant, t ex vid förfrågan från brukare/patient; vid val mellan produkter eller vid val mellan produkt och annan insats/åtgärd Vid förskrivning av hjälpmedel som överstiger en kostnad av 20 000 kr

Fortsatt arbete Uppföljande enkätundersökning – våren 2014 Undersökning av interbedömarreliabiliteten Rapport i Prioriteringscentrums serie – hösten 2014

Framgångsfaktorer Samarbete med Prioriteringscentrum Projektplan med tydligt uppdrag Stöd och engagemang från förvaltningsledning och verksamhetschefer Projektledare på heltid Medarbetare delaktiga – möjlighet att påverka Intresse från tjänstemän på landstingets ledningskontor ”Draghjälp” av beslut kring Friare val Intresserade politiker

Prioriteringscentrums beslutsstöd under framtagning 2011-09-14, Anette Winberg, projektledare, Habilitering och Hjälpmedel, Uppsala Prioriteringscentrums beslutsstöd under framtagning Nedladdningsbart med inbyggd manual fr o m 2014 - 2015 Grundläggande bedömningsfaktorer Valbara bedömningsfaktorer - kompletterande - fördjupande Motiv för bedömningarna – riksdagens riktlinjer 45

Att prioritera i vården kommer aldrig att vara lätt ………. men görs ändå!