Evidensbaserad praktik Presentation i Skaraborg 2012-04-16 Elisabeth Beijer Torbjörn Forkby

Idag Definitioner Grundtankar och perspektiv Forskning vad är det och vilken nytta kan vi ha av den? Evidensbaserad praktik är inte detsamma som evidensbaserade metoder, men det är också metoder Brukarperspektivet Det professionella perspektivet Lärande, utveckling och förändring (implementering) Några avslutande tankar från oss

1 Definitioner

Att arbeta evidensbaserat innebär att Man som vårdarbetare är tvungen att ta sina egna och sina kollegers erfarenheter på allvar Aktivt vända sig till varje enskilde patient/klient för att få del av hans/hennes kunskap Hålla sig underrättad om kunskapsutvecklingen inom det fält man arbetar. (Topor och Denhov 2008)

Evidensbaserad praktik Professionella EBP Brukare Forskning ”Evidensbaserad praktik är innebär att integrera bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens uppfattning om sig själv och sin situation, förväntningar och önskemål.” Lars Oscarsson, Sacket m fl 2001

”En evidensbaserad praktik är en följd av ständigt, systematiskt lärande där kunskap från brukaren/patienten, praktiker och från forskningen vägs samman och används” (Ur positionspapper SKL 2012)

2 Några grundtankar och perspektiv

Evidensbaserad praktik Möjligheter och problem Torbjörn Forkby FoU i Väst/GR

Att ifrågasätta invanda tankesätt Några kanske spretande exempel

Semmelweis ifrågasättande

Apatiska barn – ett nutida trauma Kunde evidensbaserad praktik gjort skillnad?

Den Hippokratiska eden ”Primum est non nocere” – Framförallt inte skada ”I själva verket placeras många ungdomar i vårdinsatser som forskningen visar inte bidrar till positiv utveckling, utan i stället ökar risker för att deras beteende skall förvärras ytterligare och bidrar till att utveckla problembeteende hos ungdomar som från början främst har behov av vård” Andreassen, 2003

Schematiskt exempel T1 T2 Precisera problemet Professionella erfarenheter Vad är problemet? Sök externt stöd för insats Integrering 1 - 4 1 2 3 4 5 T2 Jämför T1 med T2 Genomförande av insats Följ upp framgångskriterier Framgångs- kriterier 9 6 7 8 Oscarsson, 2009

Stegvis mot en evidensbaserad praktik Behandlarsystemet Klientsystemet Mobilisera Nätverk? Specifik Problematik Motiverande Intervju? Motivation Strukturerade bedömnings- instrument? Stöd från arbetsledning Samspelande politiker Tillgång till databaser mm Strukturerad reflektion i arbetsgrupp Arbetsallians Dokumentation Uppföljning, klient-, organisation Utvärdering Socialt stöd Formulera mål Livshistoria Socialt Sammanhang Erfarenheter Bemötande Förhållningssätt Understödja hopp Söka och tillgång till behandlings- metoder

3 Forskning vad är det och vilken nytta kan vi ha av den?

Olika typer av forskning behövs i människovårdande arbete Några exempel: Livsvillkor för utsatta befolkningsgrupper Etiska dilemman – (dold) maktutövning Organisatoriskt handlande och styrning Upplevelse av stödinsatser Sociala fenomen och subkulturer Fallstudier, longitudinella studier, enkäter, register, etnografi, intervjuer, diskursanalyser, konversationsstudier…

Forskning om effekter Handlar om att få så säkra tecken på om förändring har skett, samt att relatera hur stor del av förändringen orsakas av en viss insats Alltså en form av utvärdering av interventioner Söker efter effekter i resultaten Helst ha en trovärdig idé om vad som orsakar förändringarna (som inte mäts) Inte fokus på processen, bidra till utvecklingsarbete genom att under tiden påverka och förändra insatsen, inte heller fokus på ny kunskap om målgruppen Men väl att undersöka om en metod är skadlig, lovande eller faktiskt verkar riktigt bra.

Viktigast är att inte skada – från vaggan… Insats Målgrupp Möjlig skada Idén att spädbarn ska ligga på mage och sova Spädbarn Plötslig spädbarnsdöd Attachment- therapy (holding on rebirthing) Bland annat adopterade barn som visar ilska, olydnad Dödsfall och allvarliga skador Helordsmetoden Barn som ska lära sig läsa Sämre läsförmåga Studiebesök på fängelse (scared straiht) Unga kriminella Ökad kriminalitet Institutioner med militärliknande disciplin (boot camp) Dödsfall och ökad kriminalitet Våga (DARE) Ungdomar i lägre tonår Ökad drogkonsumtion

… till graven Insats Målgrupp Möjlig skada Gruppinriktade insatser för kriminella ungdomsgäng Antisociala ungdomar Ökad kriminalitet Gruppinriktade insatser för antisociala ungdomarungdomar Ökad risk för tidig dö och en rad psykosociala problem Återskapande av minnen (hypnos, styrd dagdröm) Vuxna som misstänks ha utsatts för övergrepp som barn Skapande av falska minnen och trauman Stresshantering (critical incident stress debriefing – CISD) Traumatiserade personer Ökad risk för posttraumatisk stress Sorgeterapi för normalfungerande personer Personer som förlorat make eller maka Ökad risk för depression

Olika typer av interventionsstudier Man gör ett experiment Det finns en metod som man vill testa Man skapar grupp som ska få metoden Man jämför med annan grupp - antingen en slumpmässig (randomiserad) eller en grupp som kontrolleras för skillnader statistiskt (kvasi-experimentell) Man studerar en befintlig insats, naturalistiskt Man studerar samband och korrelationer

Officiell kvalitetsbedömning av studier Kunskapsöversikter och evidensgradering om effekter Evidensgrad 1 Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Evidensgrad 2 En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Evidensgrad 3 Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Evidensgrad 4 Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av studier. Expertutlåtanden eller konsensusutlåtanden utan explicit systematisk genomgång.

Risk för att överdriva resultat 308 insatser mot kriminalitet. Andel som visade positivt ”säkerställd” effekt Sambandsstudie vid ett tillfälle Före – eftermätning utan jämförelsegrupp Före – eftermätning med jämförelsegrupp För – eftermätning med jämförelsegrupp och kontroll för andra förklaringar Randomisering mellan behandling och jämförelse 80 % 74 % 66 % 61 % 37 %

Problem med RCT-modellen Ger otillräcklig kunskap för handling i socialt arbete; säger inte: Vad som fungerar för vem Vad det är som fungerar i en insats, saknar nära detaljerad data Har svårt att hantera oförutsedda konsekvenser Säger inget om hur en insats upplevs av den som berörs Stora bortfall av gedigen forskning, såväl kvalitativ som kvantitativ RCT kräver stora resurser, stora grupper, särskild kompetens och lång tid Till stor del amerikansk universitetsbaserad forskning Scientistisk, top-down Avgränsade metoder, programtrogenhet Deaggregeringsproblemet

Hur gör vi – Torbjörn och Elisabeth – när vi söker efter forskningskunskap? Vi googlar Vi frågar personer vi vet kan dessa saker, återkommer till dem Vi brukar gå till vissa webbsidor med forskningsresultat som nyhetssidor Vi kollar i forskningsrapporter efter referenser Vi prenumererar på vissa tidskrifter I enstaka fall gör vi ”riktiga” kunskapsöversikter

4 Evidensbaserad praktik är inte detsamma som evidensbaserade metoder, men det är också metoder

Räcker det inte med en metod? Effektforskning gäller grupper – går inte att direkt överföra till en specifik individ (deaggregeringsproblematiken). Relationen mellan behandlare och klient ofta avgörande för förändringen. Den berörda personens aktiva medverkan i arbetet nödvändigt Alltså: forskningsstöd måste översättas med hjälp av statistiska grunder, riktlinjer, beprövad erfarenhet och egen professionell erfarenhet En metod står bara för en mindre del av effekten

Sammanhanget gör resultatet Sammanställt av Lars Oscarsson 2008

Vissa faktorer verkar återkomma i förändringsarbete Trovärdiga vägar Understödja hopp Se en väg som möjlig, attraktiv och tydlig Understödjande sociala sammanhang Yrkesskicklighet hos behandlare Hållbar allians för förändring, Relationen: inkännande och ”adekvat” - viktig under viss period och för vissa ändamål Tilltro till den egna modellen Tilltro till behandlare Någon form av sammanhållande rational i behandlingen Externa omständigheter som bostad, arbete, sysselsättning Efter: Wampold, 2001. The Great Psychotherapy Debate.

5 Brukarperspektivet

Utan brukarens bidrag kan inga evidensbaserade insatser förekomma. (Topor och Denov 2008)

Kollektiv nivå Individnivå

Kollektiv nivå, exempel Brukarråd Brukarrevision Brukarenkäter Frukostmöten Driva verksamhet – sociala företag Kundval/Vårdval

Argument för brukarinflytande Kvalitet och service Effektivitet Jämlikhet Förståelse Återhämtning Demokrati och delaktighet (ur Brukarråd. Var med och påverka beroendevården där du bor)

Möjliga hinder Politikerna kommer inte till bordet Oklara spelregler Brist på gemensam förståelse av vad brukarinflytande är Ingen ersättning för mötestid eller förlorad arbetsinkomst Dåligt stöd från kommuner och landsting Spel för gallerierna Brukarna känner sig i underläge Det blir för många privata utläggningar (ur Brukarråd. Var med och påverka beroendevården där du bor)

Uppföljning/utvärdering Individnivå Lyssnande Kartläggning Plan Uppföljning/utvärdering

6 Det professionella perspektivet

Det professionella perspektivet ”Insatser kan bero på vem den enskilde träffar och var man bor. Ideologi, ekonomi och tradition styr lika som eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov/önskemål. Den kollegiala dialogen nödvändig.” (Jan Blomqvist 2008) ”De beprövade erfarenheterna bör systematiseras, kanske genom att socialsekreterare reflekterar tillsammans i kollegiala samtal, att man bygger upp ”erfarenhetsbanker” där innehållet i arbetet artikuleras så pass tydligt att erfarenheterna kan användas för andra sammanhang.” (Billinger, K i Socionomen 2010/6) Ytterligare några synpunkter

”Beprövad erfarenhet” Kriterier enligt Lars Oscarsson: Professionsburen Kommunicerad Dokumenterad Kritiskt granskad Normativ

Två spår när det gäller professionens kunskap i litteraturen Den professionella expertisen är att tillämpa EBP brukarens kunskap och forskningen det centrala De yrkesverksammas kunskap mer eller mindre artikulerad mer eller mindre dokumenterad mer eller mindre entydig ”kollektivt minne”

Det professionella perspektivet handlar till stor del om Dokumentation Uppföljning/utvärdering

Dokumentation (exempel från Social Resursförvaltning, Göteborgs Stad ) Individdokumentation Dokumentationsskyldighet i individärenden vid handläggning, beslut och genomförande enligt SoL, LSS och HSL Individdokumentation som underlag för planering, genomförande och uppföljning av insatser Verksamhetsdokumentation Synpunkter och klagomål Fel och brister Anmälan enl t ex Lex Sara och Lex Maria Avidentifierad individdokumentation, uppföljning av insatser på individnivå Mängdstatistik, prestationer och utfall Dokumentation för kunskaps- och verksamhetsutveckling Om målgrupper, insatser och resultat Brukares erfarenheter av insatser och resultat Uppföljning och utvärdering

Hur synliggörs den professionella kunskapen på en individnivå? Tydliggörande i samtalet Utredningen, dokumentationen Bilder som kommer fram genom systematiska bedömningsinstrument

Dokumentation på verksamhetsnivå ”En klar och tydlig dokumentation av de olika delarna i en insats eller verksamhet är en förutsättning för goda verksamhetsbeskrivningar och planering av kommande verksamhet. Ett ytterligare skäl för en sådan dokumentation är att synliggöra insatsens eller verksamhetens innehåll för såväl brukare som beslutsfattare och forskare. …Några viktiga aspekter att ha med i en beskrivning av en verksamhet är till exempel följande: Teoretisk och vetenskaplig grund Syfte med insatsen Struktur och utförande Innehåll Uppföljning” (ur Barn och unga i familjer med missbruk. Vägledning för socialtjänsten och andra aktörer. Socialstyrelsen)

Utvärdering Individnivå Verksamhetsnivå Mata inte utvärderingsmonstret! Vad är meningsfullt, användbart och begripligt?

Programteori Förutsättningar Allt som ”går in” i en verksamhet,  främst pengar och personal. Kunskapsbas. Processer Vad som görs för att åtgärda ett givet problem  (verksamhetens uppdrag). Hur, vilka aktörer, när? ----------------------------------------------------------------------------------------- R E Prestationer De direkta produkterna av processerna. S  U L Effekter Den skillnad som processer/prestationer T gör för ett målobjekt (individ, organisation, A samhälle). T Effekter kan vara på kort och lång sikt; avse individ/organisation/samhälle;

7 Lärande, utveckling och planerad förändring/implementering

Lärande organisation ”Den organisation som skapar goda förutsättningar för medarbetarnas lärande och som tar tillvara på detta lärande och nyttiggör det i organisationens strävan att påverka och anpassa sig till omvärlden.” (Granberg & Ohlsson 2004)

Vad främjar lärande i verksamheten? Nödvändig utblick Uppfattning om prestationsförmågan Intresse för uppföljning Inställning till att pröva nytt Öppenhet Fortlöpande utbildning Mångfald i arbetet Många eldsjälar Engagerat ledarskap Systemperspektiv (Granberg & Ohlsson 2004)

Bra material med övningar om lärande och utveckling i Socialstyrelsens häfte ”Att leda en evidensbaserad praktik”

17 punkter vid implementering (Olsson & Sundell 2008) Motivera behovet av förändring genom utvärdering Undersök om det behövs en ny metod eller om befintliga metoder behöver implementeras bättre Låt behoven styra val av metod, inte tvärtom Ha ett processperspektiv och planera för lång tid och kontinuerligt stöd 5 Börja där förutsättningarna är bäst: ”Bit där det är mjukast” Ta hänsyn till informella sociala nätverk – även individer som inte direkt berörs kan vara viktiga förändringsprocesser Säkra stöd från högsta organisatoriska nivån Säkra långsiktigt ekonomiskt och personellt stöd Utöva aktivt ledarskap Ha lokal kontroll över förändringsarbetet Tydliggör nyttan med metoden: den behöver göras lättförståelig och det är önskvärt att den passar in i tidigare verksamhet Tänk på att utbildning inte bara är undervisning utan även övning och feedback Ge fortsatt handledning till de professionella när metoden börjar användas Betona vikten av behandlingstrohet Utvärdera den nya metoden lokalt Tillåt anpassning men först efter att den nya metoden är implementerad och utvärderad Räkna med en ketchupeffekt. När en evidensbaseradmetod accepterats kommer andra liknande metoder att accepteras lättare.

Förändringsmotivation Vilja Val Förstå Kunna

8 Några avslutande tankar från oss

Avslutande tankar från oss EBP – är inte ett antal lösningar eller metoder, inte heller något som ska ge dåligt samvete, utan: Ett sätt att gå mot en lärande organisation Ett sätt att ställa frågor kring sin verksamhet Ett sätt att systematiskt söka svar En satsning som måste få ta tid och där det saknas mycket fortfarande Vi är i början och på god väg

Kontakta gärna din FoU-enhet. www. fouvalfardsjuharad. se www. fou Kontakta gärna din FoU-enhet! www.fouvalfardsjuharad.se www.fou.fyrbodal.se www.grkom.se/fouivast www.skaraborg.se