Stress och psykisk ohälsa hos unga med autism / Asperger Diana Lorenz Kurator, Neuropediatriska avdelningen Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Jag förstår inte dig. Du förstår inte mig. Vad mer har vi gemensamt Jag förstår inte dig. Du förstår inte mig. Vad mer har vi gemensamt? (Ashleigh Brilliant)

Stress Uppstår vid obalans mellan krav och förmåga Vi behöver ett visst mått av stress för att utvecklas Positiva förväntningar och positiva erfarenheter av tidigare stresssituationer ökar motståndskraften

Skadlig stress Långvarig Utan återhämtning När glappet mellan krav och förmåga är för stort När sammanhanget upplevs negativt När tidigare erfarenheter av stressituationer har varit negativa

Stresshärdar vid AST Socialt samspel , särskilt i grupp och under tidspress (mentalisering, kommunikation) Nya situationer, nya sammanhang (central koherens, förmåga att generalisera) Krav på att vara självständig, självstyrande (exekutiva funktioner) Många och starka sinnesintryck (annorlunda perceptuell känslighet)

Förr lotsades ungdomar in i vuxenlivet, nu måste de i stället slå sig in. (Mia Margulies Brodin, IFO-chef, Sundsvalls kommun)

AST kan försvåra stresshantering Osäkerhet på vad det är man känner Kan inte förklara för andra eller för sig själv Kan inte lugna ner sig själv Fastnar i gamla dåliga lösningar Grubblar och ältar (och återupplever det svåra) Gamla trauman bearbetas inte utan hjälp Den fysiologiska bromssträckan efter att stressfaktorn har tagits bort är ovanligt lång hos en del med AST (Gunnar m fl, 2001)

Skadlig stress -- konsekvenser Minskad förmåga till nyinlärning Personen tappar nyligen utvecklade, mest avancerade kognitiva funktioner Personen blir mer funktionshindrad Minskad motståndskraft Ökad risk för kroppslig sjukdom och psykiska besvär

Ett oupptäckt och okompenserat autismspektrumtillstånd innebär mycket stor risk för depression, ångesttillstånd, våldsamma och självskadande beteenden liksom för att utvecklingen ska avstanna eller inte fortgå i sådan riktning att personen kan leva självständigt och produktivt som vuxen. (Harald Sturm, barnneurolog/barnpsykiater, Neuropsykiatriska resursteamet Sydost, BUP Stockholm)

Några exempel: depression Studier pekar på att 25 - 70% av barn, ungdomar och unga vuxna med AST har haft en depressiv episod (Ghaziuddin 2005; Leyfer m fl (2006), Lugnegård (2012) Jämfört med 5% i hela befolkningen (Olsson 2005)

Några exempel: ångeststörningar Paniksyndrom, social fobi, specifika fobier, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, separationsångest, selektiv mutism Symptoms of anxiety are often present in persons with autism and Asperger syndrome. Because of this, the diagnosis of anxiety is often not made in this population. (Ghaziuddin, 2005)

Reaktionssätt i stressfyllda situationer Att undvika och vägra Att analysera och grubbla Att söka trygghet hos andra Rutiner, ritualer Utbrott, ”inbrott”, panikattacker Att skada sig själv Tankestörningar, ”overkliga” upplevelser Problem med kroppen, ätandet och sömnen Nedstämdhet

Att undvika och vägra Har inte verktyg för att påverka, maktlös, skyddslös Saknar överblick, saknar nödutgång Ser inte någon mening Negativa erfarenheter / föreställningar, feltolkningar Situationen väcker känslor man inte kan hantera Undvikande som alternativ till t ex utbrott Måste spara på orken Jämför med fobisk rädsla, som är ”överdriven eller orimlig” i förhållande till den verkliga faran. (APA 2002)

Att analysera och grubbla Hänger inte med i sociala situationer, analyserar efteråt Tvungen att ”återuppfinna hjulet” i varje ny situation Fokus på detaljer gör processen långsam Svårt att avgränsa, att släppa ämnet om inte alla frågor är besvarade; återupplever det jobbiga Att analysera är positivt. Stötta genom att vara medforskare och bollplank. Stå för strukturen.

Att söka trygghet hos andra Minskar stressen och utsattheten Ger möjligheter till social inlärning Separationsångest Syskon / kompis som social handledare / hjälpjag Att kopiera någon annans lösningar Att låna någon annans framtoning Att bli medlem i en grupp Arbeta jagstärkande. Lyft fram att detta är personens egen lösning. Avfärda inte personens manus, påtagna identitet.

Rutiner och ritualer Kompenserar för svårigheter med planering och överblick ”Mer av samma” upplevs lugnande, skänker vila Ökar när vardagen saknar struktur, när kommunikationen är otydlig, när personen mår psykiskt eller fysiskt dåligt Att kräva att andra följer en viss rutin handlar inte om att vilja bestämma över andra, utan om att skydda sig mot kaos

Ritual eller tvång? Ritualens funktion: att organisera tillvaron och skapa vila. Personen upplever ritualen som rimlig. Tvångshandlingens funktion: att bli av med inre obehag (t ex ångestladdad tanke). Personen upplever handlingen som orimlig (obs, gäller vuxna!) men kan inte låta bli. Ritual och tvångshandling kan se identiska ut. Gränsen kan vara flytande.

Utbrott, panikattacker m m När stressnivån går i taket hamnar man i inre kaos Hinner man inte återhämta sig ökar det inre trycket dag för dag; ett mindre stresspåslag kan leda till utbrott Utbrott vid AST har i regel inget manipulativt syfte Att tappa kontrollen är skrämmande Panikattack kan yttra sig delvis annorlunda vid AST; dåligt automatiserade funktioner (tal? motorik?) sätts lätt ur spel

Förhållningssätt i akutsituationer Gå inte på; tvärtom, backa Spärra inte vägen Om du är tvungen att ingripa till skydd för personen eller andra: avled i stället för att konfrontera Prata så lite som möjligt; helst visuella medel Förebygg nya utbrott genom att skapa ”nödutgångar”. Rekommenderad läsning: Elvén, B.H. (2009): Problemskapande beteende vid utvecklingsmässiga funktionshinder. Lund: Studentlitteratur

Självskadande beteende Att avsiktligt skada kroppen för att reducera negativa inre upplevelser (rädsla, ilska, skrämmande tankar, fysisk smärta) Kan vara impulsivt Kan vara övervägt och fungera som nödutgång Sällan ”rop på hjälp” vid AST Kan vara något man tar till för att slippa krav Kan eskalera Bör alltid föranleda kontakt med psykiatrin!

Tankestörningar och overkliga upplevelser Hög stress, t ex vid förändringar i livssituationen, kan utlösa psykosliknande episoder Verklighetsanpassningen bryter samman Tankarna blir desorganiserade eller får bisarrt innehåll Hallucinationer (att se / höra saker som inte finns) Föreställningar som inte stämmer med verkligheten Det handlar oftast inte om psykos. Det går snabbt över när stressfaktorn har tagits bort (SLL 2010).

Problem med kroppen, ätandet och sömnen Kan finnas med från början som en del i AST Tilltar vid stress och psykisk ohälsa Personer med AST kan ha tendens att missa kopplingen till psykiska processer, fokuserar på kroppen (”hypokondri”) Ökad risk för anorexi vid AST (Råstam 2008) Sömnsvårigheter ingår i bilden av ångesttillstånd och depression Vid uttalade svårigheter med mat / sömn, kontakta alltid läkare.

Nedstämdhet eller depression? Nedstämdhet: naturlig reaktion på långvarig stress och ökande insikt i de egna svårigheterna Inte samma som depression; kan ibland övergå i den Depression, vanliga symtom förutom nedstämdhet: sänkt förmåga att tänka, fokusera, minnas; sänkta kroppsfunktioner; hämning; ökad ångest och oro Grunddragen i AST kan lätt misstas för depressiva symtom. Viktigt med personlig kännedom om patienten med AST vid depressionsbedömning (Socialstyrelsen, 2007)

Att förebygga stress och psykisk ohälsa Balans mellan krav och förmåga Balans mellan ansträngning och återhämtning Täta avstämningar Det som är bra för personer med AST har många andra nytta av. Ju mer vi förebygger på gruppnivå, desto mindre resurser går åt individuella anpassningar och behandling.

Förutsättningar för motivation till förändring En klar uppfattning om: Situationen just nu och vad förändringen skulle innebära (begriplighet) Att förändringen är genomförbar och hur den ska gå till (hanterbarhet) Vad som kommer att bli bättre och varför det är önskvärt (meningsfullhet) (baserat på A. Antonovskys KASAM)

Att motivera en person med AST och psykisk ohälsa till behandling Leta efter konkreta nackdelar med läget här och nu Vad skulle personen vilja göra men inte klarar? Hjälp personen se dessa begränsningar som en konsekvens av ohälsan Föreslå behandling och vilken effekt man kan förvänta sig Viktigt med nedskriven behandlingsplan med tidsramar och utvärdering

Önskelista... Mer pedagogik inom psykiatrin Mer psykologi och terapeutiskt förhållningssätt i skolan Mer habiliteringsperspektiv i psykiatrin och i verksamheter för funktionsnedsatta Närmare till ungdomarnas vardag Närmare till varandra

Mångfald är en styrka – tror vi på det? Om det inte vore för oss skulle ni fortfarande sitta i grottorna och umgås. (sagt av en ungdom med Aspergers syndrom)

Källor American Psychiatric Association (2002) Mini-D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press. Ghaziuddin, M. (2005) Mental health aspects of autism and Asperger syndrome. London och Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Gunnar, M.R., Bruce, J. & Hickman, S.E. (2001) Salivary cortisol response to stress in children. I: Advances in Psychosomatic Medicine, 22. Kopp, S. (2010) Girls with social and/or attention impairments (doktorsavhandling, Göteborgs universitet). Olsson, G. (2005) Depressioner i tonåren: ung, trött och ledsen. Stockholm: Gothia. Råstam, M. (2008) Eating disturbances in autism spectrum disorders with focus on adolescent and adult years. I: Clinical Neuropsychiatry (200(), 5:1;31.42.

Källor, forts. Leyfer, O.T., Folstein, S.E., Bacalman, S., Davis, N.O., Dinh, E., Morgan, J., Tager-Flushberg, H., Lainhart, J.E. (2006) Comorbid psychiatric disorders in children with autism: Interview development and rates of disorders. I: J Autism Dev Disord, 36:849-861. Lugnegård, T. (2012) Asperger syndrome and schizophrenia: psychiatric and social cognitive aspects (doktorsavhandling, Göteborgs universitet). Socialstyrelsen (2007) Så här kan man göra... Vägledningsdokument autismspektrumtillstånd hos vuxna. Stockholms Läns Landsting (2010) Regionalt vårdprogram: ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Sturm, H. (2008) Autismspektrum. Differentialdiagnos. Komorbiditet.