Michaela Granfors Centrum för Fostermedicin Karolinska Rutinultraljud Michaela Granfors Centrum för Fostermedicin Karolinska

Rutinultraljud Enda ultraljudsundersökningen som erbjuds alla gravida i Sverige ca 97% deltar (undersökning från 90-talet, se SBU-rapport) Syfte:

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin Undersökningen ska göras systematiskt! ARG-rapport 2007

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin

Antal foster om fler än ett: bestäm CHORIONISITET ! Helt avgörande för komplikationsrisken, övervakningsintervall (så tidigt som möjligt under graviditeten, helst innan vecka 14) Dias T, Weerasinghe A, Amarathunga P, De Silva C, Thilaganathan B. Twin pregnancy chorionicity determination in a tertiary care setting. Ceylon Med J. 2013 Dec;58(4):170-2. Hassan T, O'Coigligh S, Higgins S. Prenatal diagnosis of chorionicity in twins. Ir Med J. 2011 Sep;104(8):243-5. T-tecken/lambda-tecken Placenta – antal (navelsträngsfäste) Kön (skiljeväggens tjocklek: dålig precision) Abstract OBJECTIVE: To determine the accuracy of ultrasound at 11-14 weeks' gestation in the diagnosis of chorionicity in twin pregnancy. METHODS: This was a retrospective observational study of data obtained between 1999 and 2010. At the first-trimester routine ultrasound scan, chorionicity was assigned according to the number of placental masses and T or λ-signs for a single placental mass. Chorionicity was confirmed by histology or discordant sex at birth. RESULTS: A total of 648 pregnancies were assigned chorionicity by first-trimester ultrasound during the study period. Chorionicity was ascertained in 613 cases, either by histology (n = 340) or discordant sex (n = 273). Chorionicity was correctly assigned by ultrasound at 11-14 weeks in 612 of 613 pregnancies (accuracy 99.8%). Sensitivity and specificity for determining monochorionicity were 100% and 99.8%, respectively. CONCLUSIONS: First-trimester ultrasound can be used to determine chorionicity reliably by noting the number of placental masses and T or λ-signs. Determination of twin chorionicity is important and should be completed in the first trimester. Copyright © 2011 ISUOG. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

T-tecken: Monokoriotisk/diamniotisk Lambda-tecken: Dikoriotisk/diamniotisk

Tvillingar

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin

Fostervattenmängd kan uppskattas subjektivt eller via mätning subjektiv mätning ej sämre om erfaren undersökare mätning: AFI eller deepest single pocket om avvikelser: mera detaljerad undersökning, uppföljning Salomon et al; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin

Placenta Om placentan når till inre modermunnen eller överlappar den: uppföljande ultraljud (v 32) Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: 447–451. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 27. Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. RCOG: London, October, 2005. Utseende

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin

Datering

Ultraljudsdatering Halverad frekvens överburenhet (Waldenström et al 1990) Minskad induktionsfrekvens pga överburenhet Förbättrad perinatalt omhändertagande

Datering – hur göra? Datering bör ske vid KUB eller RUL Datering enligt ulj kan ske mellan v 11-22 Datering v 11-14 bättre än v 15-22! Datera enligt BPD om BPD 21-55 mm Ange ej BPU (beräknad partus enl ulj) om BPD > 55 mm Datera enligt CRL om BPD < 21 mm Om flerbörd: datera enligt det största fostret RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Datering - IVF Graviditetslängden: antalet dagar som gått sedan embryo transfer + antalet odlingsdagar + 14 dagar oavsett om det är ett färskt eller ett fruset embryo som återförts. Osäkert om datering enligt IFV eller enligt KUB / RUL är mera rättvisande Vid tveksamhet gäller IVF - data! RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Datering - specialfall Huvudomfång (”head circumference”, HC) kan användas för datering istället för BPD, framför allt om huvudformen är avlång (dolichocephali, BPDyy/OFD mindre än 0.75) eller rund (brachycephali, BPDyy/OFD större än 0.85) FL (femurlängd) används för graviditetslängdsbestämning endast då BPD och CRL inte kan användas, t.ex. vid acrani Gulesäck och hinnsäck kan användas i mycket tidig graviditet för att ungefärligt skatta graviditetslängden RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Datering – svar på frågorna Anna: v 18 + 5 Beatrice: enligt ultraljud (v 18 + 3) Cecilia: enligt RUL Dorotea: enligt KUB Elina: enligt den större tvillingen Felicia: enligt IVF Greta: det går ej att datera graviditeten med ultraljud

CRL (crown-rump-length) längsta avståndet mellan fostrets hjässa och ”rumpa”, med fostret i neutral position. i sagittalsnitt kan det avgöras att fostret inte ligger för sträckt eller för böjt vid ett rent sagittalt snitt ses hela ryggraden och hela främre bukväggen, bröstkorgen och ansiktsprofilen RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

BPD (biparietal diameter) Mått ytterkanten på det proximala skallbenet till innerkanten på det distala skallbenet ”Mittekot” skall ligga exakt centralt och dela hjärnan i två likstora halvor I medellinjen: cavum septum pellucidi ses anteriort om thalamus. Varken orbitae eller cerebellum ska finnas med i snittet. RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

BPD - felkällor Kompression av fosterhuvudet med transducern Mätning på fel nivå Lätt avvikande skallform Pojkar har större BPD än flickor Skalkidou A, Kieler H, Stephansson O, Roos N, Cnattingius S, Haglund B. Ultrasound pregnancy dating leads to biased perinatal morbidity and neonatal mortality among post-term-born girls. Epidemiology. 2010 Nov;21(6):791-6. Abstract BACKGROUND: Ultrasound assessment of gestational length is based on the assumption that fetuses of the same gestational age have equal size at the time of investigation. However, there are detectable sex differences in fetal size by the end of the first trimester. We examined whether ultrasound dating introduces sex differences in risks of adverse perinatal outcomes related to post-term birth. METHODS: We used the Swedish Medical Birth Register to compare male and female newborns during 1973-1978, when gestational age was based on the last menstrual period, and 1995-2007, when gestational age was based on ultrasound. We included singleton births from 39 to 43 gestational weeks. RESULTS: During the first time period, the newborn male-to-female ratio by gestational age at delivery was constant around 1.0, but in the later time period it consistently increased by gestational age, reaching 1.60 at 43 weeks. In the first time period, post-term females had reduced risk for adverse perinatal outcomes compared with post-term males. After the introduction of ultrasound, post-term females had higher risks of stillbirth (odds ratio = 1.60 [95% confidence interval = 1.11 to 2.30]) and meconium aspiration (1.39 [1.10 to 1.75]), compared with post-term males. One-third of stillbirths among post-term girls today might be due to incorrect calculation of gestational age. CONCLUSIONS: Introduction of ultrasound for the estimation of gestational age may be associated with increased risks of adverse perinatal outcomes among females classified as post-term compared with their male counterparts.

Femur Femurlängd är längden av femurdiafysen exklusive epifysen Hela skelettdelen skall ses på bilden. Vanligen rekommenderas 45 till 90 grader vinkel mellan ultraljudvågor och femur RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

MAD (medelabdominaldiametern) medelvärdet av anteroposteriora och transversella diametrarna av buken: mätplanet ligger vinkelrätt mot ryggraden. Aorta och vena cava inferior ses helt runda anteriort om ryggraden. magsäcken och navelvenen ska ses Navelvenen skall ligga 1/3 in i kroppen Ofta ses även större delen av ett revben Varken njurar eller hjärtspets skall ses i planet Mätningen skall även innefatta mjukdelarna utanför revbenen RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Rutinultraljud Syfte Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin

Checklista !! Mycket att komma ihåg…

Granskning av fosteranatomin

Ultra-ARG: Samma rekommendationer

Sverige: ARG-rapport: Profil samt ansiktsprojektion (ingår vanligen ej i RUL). Nackveck.

Sverige: Samma rekommendation. Utflöden och 3-kärlsbild ingår ej i den obligatoriska checklistan, dock stora fördelar om man inkluderar!

Sverige: Samma rekommendationer. Antal navelsträngskärl! Ryggrad i 3 plan

Dokumentera! Helst även bildlagra

Checklista Obstetrix

Datering Obstetrix

Rutinultraljud Var systematisk! Viabilitet Antal foster Undersök alltid enligt samma schema – annars är det så lätt att glömma eller missa! Viabilitet Antal foster Fostervattenmängd Placenta Datering Granskning av fosteranatomin (checklista) ARG-rapport 2007