Vägval i behandlingen av äldre – författningar, etik & läkekonst Gunnar Eckerdal Geriatriker Diplomerad i palliativ medicin

Beslutskapacitet I juridiskt hänseende är nästan alla äldre fullt kapabla. De kan köpa och sälja aktier, rösta i allmänna val I vissa situationer är alla människor mer eller mindre tillfälligt beslutsinkapabla Stress, sömnbrist, intoxikation mm Alla har rätt att vara oförståndiga, orationella.

Äldre med nedsatt autonomi Lagstiftningen utgår från att alla vuxna som inte är ”omyndigförklarade” (har förvaltare) ska ta ansvar för sig själva. Läkaren måste ibland med hänvisning till humanitära skäl ”ingripa” när det framkommer att en äldre patient far illa, eller riskerar att skadas. Samråd med Kollega (t ex en äldre klok….) Närstående Kommunens biståndshandläggare Eftertanke, dialog och sunt förnuft räcker långt!

Lisa 91 år Pigg dam, ensamboende sedan flera år, inga barn. Lymfom sedan några år, nu ökad aktivitet, palliativ cytostatika insatt för att dämpa svullnaden på halsen. Använder inga läkemedel som sätter ned reaktionsförmågan. Sköter hushållet, trädgården mm. Träffar väninnor varje vecka. Kört bil i 50 år, känner sig helt trygg i trafiken. Vårdcentralens läkare och hematologen har samrått – ska vi anmäla till Trafikverket? Handläggning?

Körkortsfrågor Inga speciella regler för äldre. Anmälan till Trafikverket är huvudregeln. Blir körkortet indraget, kan patienten begära omprövning. Om läkaren är säker på att patienten slutar köra bil, är anmälan till Trafikverket inte nödvändig. T ex Bilen såld och barnen garanterar att det inte finns någon bil hemma.

Körkortsfrågor tips Ta gärna upp frågan! Många äldre är kloka och följer omedelbart rådet om att sluta köra bil. Uppmana till tillfälligt körstopp – med stöd av närstående, och beställ synundersökning. Om patienten vill, kan en körskola göra en test, och den testen kan ligga till grund för bedömning. Körskolan kan dock inte ta ansvar för anmälan till Trafikverket. I svåra fall – samråd med neurolog-neuropsykolog-psykiater.

Brytpunkt, palliation 

Tänk så här: Skulle jag bli förvånad om patienten har mindre än ett år kvar att leva? Om svaret är ”nej”: Vad är det aktuellt att planera? Vad bör dialogen med patient/närstående innehålla? Inte så lätt! Dels bejaka att patienten hoppas på goda behandlingsresultat – dels hinna planera i tid......

”Brytpunkt” Tilltagande gangrän, remiss för amputation Diagnosen är ALS Pancreascancer med levermetastaser Hjärtsvikt, 5 vårdtillfällen på 6 månader Demens, höftfraktur, fult sår på foten, magrat, slutat prata

Vi kan kalla det ”den näst sista brytpunkten”: Läkaren har stort ansvar för att inbjuda till dialog om det ”palliativa perspektivet” ”Hur tänker du om framtiden när det gäller sjukdomen?” ”Är det något du vill fråga?” Var beredd att backa lite om patienten blir skrämd! Gör en vårdplan – det kan finnas en plan, även om prognosbedömningen senare visar sig inte stämma. Överväg kontakt med palliativt team – framförallt om du tror att det kommer att bli aktuellt förr eller senare. Konsultstöd beträffande symtomkontroll?

Den sista brytpunkten: Den tidpunkt då det är uppenbart att livets slut är nära Den tidpunkt där behandlingens fokus är livskvalitet och inte livslängd Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård definieras – om det inte gjorts tidigare ”Fast vårdkontakt” ska utses Den tidpunkt där närstående ställs mycket nära patienten i fokus för teamets omsorg

Vem avgör när en människa kommit till en palliativ brytpunkt? I de flesta fall en självklar insikt hos alla inblandade Läkaren har alltid ansvar att bedöma om medicinska faktorer som talar för brytpunkt föreligger Alla som vårdar har ansvar - närståendevårdare, kontaktperson, sjuksköterska, läkare m fl Vid tveksamhet är det oftast bäst att fortsätta tidigare vårdambitioner och göra en ny bedömning senare – men inte alltför sent!

Brytpunktssamtal Vad kan förväntas hända? Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? Vilka mediciner måste finnas till hands? Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? Skall något mätas - vad i så fall? Information till de närstående planeras

Arvid 86 år Din patient sedan flera år. Bor i villa, trappor, hustrun begynnande dement. Hemtjänst, kommunsjuksköterska. Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. Senaste ”halvårskontrollen” märkte du att Arvid åldrats. ”Det skulle inte förvåna mig om han har mindre än ett år kvar att leva”. Ni pratade en del om hans tankar om framtiden. Läkemedelsgenomgång. Kopia av anteckning till kommunsjuksköterskan

Arvid 86 år För 10 dagar sedan hemkommen från sjukhuset. Vårdad 2 dygn på grund av falltillbud som orsakat kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden var eniga om att de inte hade så mycket att tillföra.

Arvid 86 år Sedan han kom hem har Arvid huvudsakligen legat till sängs. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. Kommunsjuksköterskan har samrått med dig, du har ordinerat lite prover: P-glukos, CRP ua. Ca ua. Hb ua. Arvid klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Förnyad vårdplanering förbereds. Hur skall vi avgöra om detta är inledningen på en döendeprocess?

Arvid 86 år Du gör på hembesök inom ett par dagar. Kommunsjuksköterskan och dottern är på plats. Arvid äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. Vad skall brytpunktssamtalet beröra? Vad skall vårdplaneringen handla om?

Dormicum (midazolam) Potent narkosmedel, bensodiazepin. Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling inom palliativ vård. Individuell dosering. Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Titrera så ut rätt dos för avsedd effekt - sömn eller dåsighet. Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.

Rosslig andning Analys! Lungödem?? Behandla med god omvårdnad i första hand - positioner, munvård osv Behandla inte om inte patienten lider Vid behov ge: Robinul 2 ml sc Ger mindre risk för konfusion och hallucinos än skopolamin (hyoscinhydrobromid)

Fläkt Bäst studier är med liten handhållen fläkt (ex Claes Ohlson 10:-) Ibland bra med bordsfläkt Verkar troligen genom att påverka ”sensorer” i näsöppningarna – som sedan dämpar andnöd

Dyspné - läkemedel Morfin dokumenterat effektivt Bensodiazepiner Bolusdoser, helst som injektion. Underhållsbehandling förebygger ej dyspné Inhalation ej mer effektivt än injektion Bensodiazepiner Lindrar ångestkomponenten Ofta i kombination med morfin Syrgas Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!

Ordination Arvid Algotsson 280412-9813 Morfin 10 mg/ml 1 ml sc vb (5 ampuller) Dormicum 5 mg/ml ½ ml sc vb (5 ampuller) Robinul 2 ml sc vb (5 ampuller) Haldol 5 mg/ml ½ ml sc vb (3 ampuller) 140130 Allmän Läkare, Bästa Vårdcentralen, Kungsbacka

Arvid 86 år Öppen Retur till avdelningen i Kungsbacka vore bra. Du ringer läkare i palliativa teamet. Ni kommer överens om vem som tar ansvar för vad. Teamet gör ett snabbt hembesök för att informera om Öppen Retur. Kommunsjuksköterskan blir den som håller i trådarna. Hon vet vem som ska kontaktas när och om det behövs. Planeringen finns dokumenterad i journal hos kommunen, vårdcentralen och palliativa teamet.

Arvid 86 år Arvid vill vara kvar hemma, och det enklaste blir att dottern tar ledigt och hemsjukvården utökar sina insatser. Arvid ligger till sängs, äter och dricker mycket lite. Då och då andnöd. Analys? Behandling?

Arvid 86 år 5 dagar efter läkarbesöket dör Arvid. Det sista dygnet var han sällan kontaktbar. Behövde bara enstaka doser morfin (andnöd, smärta) Dottern tacksam, nu har hon mamma att ta hand om. Hemtjänsten har lärt känna henne, tills vidare kan hon bo kvar hemma.

Ställningstagande om att avstå från, eller avbryta livsuppehållande behandling

Läkaresällskapets riktlinjer vid ställningstagande om att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling (2007) 1) Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ ska läkaren respektera patientens önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Detta gäller även i situationer då patienten inte befinner sig i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.

2) Om en patient inte längre är beslutskapabel och fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande behandling.

3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

5) Om en patient vårdas för självmordsförsök, är det viktigt att läkaren ser till att patienten får en adekvat psykiatrisk bedömning och eventuell behandling. I sådana fall måste läkaren avstå från att respektera patientens eventuella fortsatta önskemål om att få dö till dess att psykiatrisk bedömning skett. Fortsatt vård mot en sådan patients önskan måste i så fall baseras på kriterierna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård .

Livsuppehållande behandling Exempel: 77-årig man. Använder Trombyl, Simvastatin, Levaxin Mannen drabbas av stroke och flyttar till kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga aktiviteter. Blöder ofta från urinvägarna.

Livsuppehållande behandling Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort på grund av större risk än nytta, Simvastatin bort – ej effektivt i detta läge, Levaxin bibehålls. Slutsats: Det som i en viss klinisk situation är en livsuppehållande åtgärd är i en annan farligt eller meningslöst. Utsättning av livsuppehållande behandling är synnerligen ovanlig!

Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin, hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt eller meningslöst de sista dygnen i livet. Morfin och lugnande medel förkortar inte livet. Medveten överdosering av morfin för att förkorta livet ger stor risk för plågsamma symtom – Illamående, hallucinationer Symtomlindrande behandling leder ofta till något längre liv – även om det inte är huvudmålet.

SOSFS  2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling

SOSFS  2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 3 kap. När det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling 1 § Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. 2 § Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Allmänna råd Den fasta vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård.

SOSFS  2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 4 kap. När en patient inte vill ha livsuppehållande behandling 1 § Om en patient ger uttryck för att en livsuppehållande behandling inte ska inledas eller inte ska fortsätta, ska den fasta vårdkontakten före ställningstagandet till patientens önskemål försäkra sig om att patienten och närstående har fått individuellt anpassad information i enlighet med 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den fasta vårdkontakten ska även göra en bedömning av patientens psykiska status och förvissa sig om att patienten förstår informationen, kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandling inte inleds eller inte fortsätter, har haft tillräckligt med tid för sina överväganden, och står fast vid sin inställning. Allmänna råd Före ställningstagandet bör den fasta vårdkontakten även försäkra sig om att patienten har fått tillgång till den habilitering, rehabilitering och de hjälpmedel som han eller hon behöver, och har fått stöd att begära de insatser från socialtjänsten och Försäkringskassan som han eller hon är berättigad till.

SOSFS  2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 2 § Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Allmänna råd Den fasta vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård. 3 § När förutsättningarna som anges i 1 och 2 §§ är uppfyllda ska den fasta vårdkontakten ta ställning i enlighet med patientens önskemål och ombesörja att behandlingen inte inleds eller inte fortsätter.

På hemsidan finns riktlinjer beträffande http://www.sls.se/etik På hemsidan finns riktlinjer beträffande Ej HLR Palliativ sedering Avslutande av livsuppehållande behandling Mm Läkaresällskapets riktlinjer har ingen juridisk status, men har ofta varit vägledande i HSAN mm

Ej HLR

Tänk så här: Om jag står bredvid patienten när hjärtstopp inträffar - kommer jag då att inleda HLR? Om svaret är nej skall beslut ”ej HLR” fattas. Om svaret är ja skall beslut ”ej HLR” inte fattas

Gunnars kommentarer: Det finns studier som visar att HLR inte leder till fortsatt liv när patienten har allvarlig neurologisk sjukdom, cancer med metastaser eller långt framskriden demens. Beslutet grundas inte på spekulation om att framgångsrik HLR skulle leda till fortsatt liv med nedsatt livskvalitet. I de fall läkaren är osäker i bedömningen av huruvida HLR skulle kunna leda till fortsatt liv, skall beslut om ”ej HLR” inte fattas. Samråd gärna!

Gunnars kommentarer: Det är värdefullt att riktlinjer beträffande HLR fastställs lokalt. Det är angeläget att man har enhetlighet, och säkra rutiner för larm, dokumentation mm. Svensk kardiologisk förening m. fl. rekommenderar att man använder beteckningen ”ej HLR”. På intensivvårdsavdelningar kan man använda tilläggsbeteckningar efter klinisk bedömning av olika orsaker till hjärtstopp som kan framgå om patienten är uppkopplad vid hjärtstoppet.

Gunnars kommentarer: Läkaren måste inte informera patienten/de närstående om beslutet ”ej HLR”. Om läkaren gör bedömningen att information ger upphov till lidande för patient/närstående kan information utelämnas. Lagen föreskriver inte att alla läkarens planer för fortsatt behandling i olika tänkbara hypotetiska situationer ska redovisas. Men! Dialog med patienten angående HLR kan vara mycket värdefull! Studier visar att läkaren tror att detta samtal är besvärande för patienten – vilket sällan är fallet!

Gunnars kommentarer: ”ej HLR” reglerar endast hjärtstopp. Förhandsbeslut beträffande andra åtgärder kan/skall alltid omvärderas av läkare. Det finns ingen lagstiftning beträffande HLR. Prejudikaten gäller sjuksköterskor som underlåtit att starta HLR utan föregående läkarbeslut. ”ej HLR” gäller för patienter inskrivna på sjukhus, endast för ett vårdtillfälle åt gången.

Gunnars kommentarer: I hemsjukvården och inom kommunal hälso- och sjukvård skall berörd personal ge den medicinska vård som situationen påkallar. Det är tillåtet att starta HLR, och det är tillåtet att avstå från att starta HLR. En sjuksköterska får avstå från att inleda HLR endast om det finns ett förhandsbeslut av läkare. MAS ska i varje kommun i samråd med primärvården utarbeta lokala riktlinjer för detta. I de flesta kommuner accepterar man den situation som innebär att vårdpersonalen handlar efter eget omdöme. Kommunen kan inte kräva att läkaren skall fatta ”ej HLR” – beslut