Patientens lärande Förutsättningar och hinder Birgitta Klang Söderkvist 2012 birgitta.klang@ki.se B

Samtal Intervju Information Undervisning

Samtala. –. skapa en. relation/trygghet Intervjua. - Samtala – skapa en relation/trygghet Intervjua - få information Informera - vara underrättad Undervisa - öka kunskap

Information riskerar bli en passiv aktivitet där inte patienten involveras. Information kan dock vara en del i en pedagogisk undervisningssituation men kräver då en medveten planerad aktivitet tillsammans med patienten. Undervisning är en aktiv och medveten planerad aktivitet – ett program som kräver identifiering av behov av önskemål och vilka beteenden som är lättast, möjliga eller nödvändiga att påverka och där patientens hela livsvärld involveras. - en aktivitet som planeras och genomförs tillsammans, två experter med olika kompetenser.

Förutsättningar eller Hinder?

Patientundervisande strategier sker - informellt - spontant - integrerat i dagliga arbetsuppgifter Uppfattas mer som en rutin än ett problemfokuserat arbete som utgår från patientens erfarenheter (Friberg 2001, Gedda 2001, Öhman 2003)

Undervisar. Informerar Ger råd. Ger direktiv Instruerar Undervisar Informerar Ger råd Ger direktiv Instruerar Vägleder Ger stöd Visar Handleder Berättar Uppmuntrar Uppmanar Förklarar (Friberg 2001, Gedda 2001, Öhman 2003)

Sjuksköterskan säger till patienten: ”Vi ska ta lite kontroller också” Sjuksköterskan säger till patienten: ”Vi ska ta lite kontroller också”. Hon fattar patientens handled, tittar på klockan och säger efter en kort stund: ”den var 110, du har lite hög puls i dag. Kan det bero på att du har feber? Kan du vara uppe och gå?….till toan till exempel?” ”Ja” säger patienten lite tyst. Sjuksköterskan tar blodtrycket och säger: ”90 genom 60 i tryck…vi ska ta tempen också:” Hon dar för draperierna och frågar: ”Kan du vända dig på sidan?” Patienten vänder sig utan att säga något. Sjuksköterskan sätter in tempen, väntar en stund, tar ut den tittar på den och säger: ”lite feber har du….38 grader”. (Friberg 2002)

”Jaha” säger patienten. En patient pekar på venflonen som sitter i armvecket och frågar om han behöver den? ”Du behöver vätskedrivande ibland och då verkar det snabbare om man ger det där” säger sjuksköterskan. ”Jaha” säger patienten. (Friberg 2002)

Sjuksköterskors rökavvänjningsamtal till patienter med KOL (Österlund Efraimsson 2010) Samtalets karaktär Mycket av - att ge direktiv Lite av - att mana fram, - samarbete, - självständighet/stöd, empati Samtalets innehåll Mycket av - information - slutna frågor - icke-fasthållande - enkel reflektion Lite av - fasthållande - öppna frågor - komplex reflektion

Patientens vardag Hitta balans mellan det gamla jaget och det nya jaget – strävan efter jämvikt Kroppen är en del av jaget, vill inte lämna över den till andra Sjukdomen är en del av hela livsvärlden Sjukdomen får inte ta över kontrollen av mitt liv Testar och utvärderar (Arvidsson 2011, Berglund 2011, Kneck 2011)

Lärandets mål Kunna fatta rationella och kloka beslut Kunna genomföra besluten Kunna värdera resultaten av agerandena Trygghet Säkerhet Tillit Hjärna Hjärta Händer Vetande Klokhet Kunnande (Episteme Fronesis Techne) (Deccache & Aujuolat 2001, Hansson Scherman 2001, Rankin & Stalling 2005)

Patient empowerment Bemyndigande Mål och Metod? En princip som ska stärka individens möjlighet att bli mer självständig, formulera egna mål, ta makt över sitt liv (National Encyklopedin) Genom att dela med sig av sin professionella kunskap till patienten överförs någon form av makt till denne (Falk-Rafael 2001) Patients are empowered when they have the knowledge, skills, attitudes and self-awareness necessary to influence their own behaviour and that of others in order to improve the quality of their lives, which also involves a sense of control over their own health and life-styles (Andersson m fl 1991) B Klang 12

Patient bemyndigande Medel En förutsättning för ett optimalt bemyndigande är att gemensamt reflektera planera genomföra (implementering) B Klang 12

Empowerment group education 2-dagars work-shop 3 halvdagas uppföljning 7 läkare, 12 sjuksköterskor (Thors Adolfsson m.fl. 2004) B Klang 12

Fokusgrupp 3-9 månader - Lätt att falla tillbaka i gamla roller - tidigare en mer distinkt roll - På ett sätt är det lättare att göra som vi brukar, undervisa och tala om för dem vad de ska göra - Tar tid att ändra sin roll, svårt att få tid till förberedelse - Att förstå är en sak, att genomföra det är en annan (Thors Adolfsson m.fl. 2004) B Klang 12

Förändring från att vara expert och ge råd och rekommendationer till att vara facilitator med fokus på patientens behov - Vara en god lyssnare, vara känslig för kunskapsbrist, ge information när det behövs, ge pat. möjlighet att ta eget ansvar, uppmuntra till detta - Svårt med problemlösning, göra planer och sätta mål (Thors Adolfsson m.fl. 2004) B Klang 12

Uppföljning av information 67 patienter (cancerbehandling) Använt internet 47,5% Ej fått skriftlig information av personalen 30% Viktigt med information om sjukdom behandling/biverkningar, verksamheten ca 80% Önskar mer information 26% Personalen visat litet eller inget intresse 50%

Expert – Konsult Vårdpersonalens syn på sitt ansvar Jag ska lösa problemet Jag matar dig med lösningar Jag vet vad som är bra för dig Skicklig problemlösare KONSULT Jag deltar i att lösa problemet Jag respekterar och accepterar din känsla Jag utgår från att du har kapacitet att lösa problemet Skicklig i att fråga och lyssna B Klang 12

”Jag var på en sådana kurs om att lära sig leva med sin sjukdom. Men det har inte fastnat i min hjärna, det har runnit rätt igenom mitt huvud. Kursen handlade om att lära sig lyfta och lyssna på sin kropp. Det fanns inte i min värld just då” (Berglund 2011)

”På sjukhuset har de bara utbildat folk, de är inte diabetiker, de är sjuksköterskor och läkare som har ett visst kunnande, okej, men de har ingen erfarenhet av hur det är att vara diabetiker. De kan inte tala om för en person till exempel att så och så är det” (Berglund 2011)

HUR tänker Du om din situation? Erfarenheter - Farhågor HUR tror Du att det vi beslutat kommer att fungera för dig? Förutsättningar - Hinder

”Jag har aldrig forskat i vad som händer i kroppen eller brytt mig om det nämnvärt. Det har jag aldrig gjort. Jag menar, vad det beror på i den meningen, har ju ingen betydelse för jag kan inte påverka det. Det räcker för min del att jag vet vad jag är allergisk mot och försöker undvika det, men att veta vad som händer inne i kroppen, det hjälper ju inte mig.” (Hansson Scherman 1998)

”Sjuk och sjuk, jag vet inte. Jag tänker inte så riktigt ”Sjuk och sjuk, jag vet inte. Jag tänker inte så riktigt. Sjuk är man om man måste ligga i sängen. Det tycker jag är sjuk. Jag jobbar ju som vanligt, även om man kan vara tröttare” (Hansson Scherman 1998)

hellre går jag emot den och tänker att så farligt kan det inte vara…… ”Jag tänker aldrig låta sjukdomen kontrollera mig. Jag brukar testa den…… och då……. hellre går jag emot den och tänker att så farligt kan det inte vara…… inte för mig” (Arvidsson 2011)

Förutsättningar Ålder Kön Yrke Utbildning Socialt/omgivning Sjukdomshistoria B Klang 12

Förutsättningar Tro/teorier/erfarenheter Inställning/motivation/känsla av kontroll Önska och förmåga att ”ta ansvar”, påverka Trygghet, säkerhet, tillit Friskfaktorer Hanteringsförmåga, copingstrategier Inlärningsstilar Fysiska/psykosociala förutsättningar B Klang 12

”Man ska äta medicinen tre gånger om dagen eller en gång om dagen, fastän man inte är sjuk för att förebygga om man ska bli sjuk. Och det tycker inte jag, att man ska äta medicin när man inte är sjuk. Så det blir inget med det” (Hansson Scherman 1998) B Klang 12

”Alla läkare har sina olika teorier om det här ”Alla läkare har sina olika teorier om det här. Och jag tycker inte någon stämmer med vad jag tycker. Även om de vet en massa, så vet de i alla fall inte hur jag känner det. Om de inte vet det, så tror jag inte de kan bota mig heller”. (Hansson Scherman 1998) B Klang 12

Förutsättningar - Strategier Friskfaktorer Känsla av sammanhang (KASAM) eller Sense of coherence (SOC) - Begriplighet - Hanterbarhet - Meningsfullhet (Antonovsky 1991) Coping-strategier - Emotionella - Palliativa/lindrande - Konfronterande (Lazarus & Falkman 1984) B Klang 12

Copingstrategier Emotionella Oroar sig, gråter Röker, äter, dricker Dagdrömmer anklagar andra Lindrande Lägger problemet åt sidan Sover Skrattar år saken Gör något annat Konfronterande Fysiska aktiviteter Diskuterar Söker hjälp Söker information B Klang 09

”Jag äter medicin precis när jag behöver, när jag känner, för man lär ju känna sig själv. Och kan man känna igen symtomen och vet vad det är, så behöver man ju inte ta i förebyggande syfte i samma utsträckning” (Hansson Scherman 1998) B Klang 12

”Jag tycker att kroppen ska kunna lösa det själv egentligen ”Jag tycker att kroppen ska kunna lösa det själv egentligen. Det är ju det som är felet att den inte klarar ut det. Det är väl någonting som den inte kan stå emot på något vis. Det får väl liksom få en chans först tycker jag”. (Hansson Scherman 1998?) B Klang 09

”Jag är medveten om att jag inte kan lära en annan person någonting ”Jag är medveten om att jag inte kan lära en annan person någonting. Jag kan bara skapa en miljö som gynnar inlärning” av Carl Rodgers (Ewles & Simnett 2005)

Bedömning Hjärta - Hjärna - Händer Self efficacy (egenbedömning av sin förmåga) Samtal Tester Observationer Beskrivningar/ dagböcker vilja ha fakta-kunskap kunna utföra Våga B Klang 12

Disease manager aktiva och känner och tar ett huvudansvar för sin behandling Compliant följer vårdpersonalens råd, är mindre självständiga, vågar inte fatta egna beslut Disheartened uttrycker bekymmer och ser hinder i att själva kunna sköta sin behandling (Vég 2006) B Klang 12

Frågeområden Hur ser du på (tänker du omkring) din egen roll i din sjukdom och behandling? Vad har du för mål med din sjukdom och behandling? Vilket stöd känner du att du behöver?( (Veg 2006)

Frågeområden Situationer som påverkats av sjukdomen? Vad gjorde patienten? Tankar omkring resultatet? Nästa gång det händer, vad ska då prövas/göras?

Mål För vem och vad? Kroppsliga resultat eller hälsa/välbefinnande Medicinska mål kontra Individuella mål

Mål Individuella Fakta, förstå (kognitivt) Bearbeta känslor, reaktioner, attityder (affektiv) Kunna utföra (psykomotorisk) (Rankin & Stalling 1996) Veta ATT - know that Veta HUR - know how Veta VAD - know what (Sarvimäki 1988) Måste veta Bör veta Vill - önskar veta B Klang 12

Genomförandet Kommunikation Hjälpmedel Individuellt - grupp Varför, Vad, När, Hur av Vem Medverkan Information/undervisning Träning Observation Stöd Miljö Speciell omvårdnad Samordning B Klang 12

Uppföljning Utgå från målen Bedöm uppnådda resultat Bedöm tillvägagångssättet Alltid tillsammans med patienten Gruppundervisning ska följas upp individuellt B Klang 12

Effekter av program Finns några evidenser? Går det att utvärdera ett lärande?

4-5 träffar - uppföljning efter 1 år - ökad kunskap - ingen skillnad i self-efficacy, nöjdhet med det dagliga livet, BMI eller HbA1c (Thors Adolfsson m.fl. 2007)

Studiecirklar under ett år med personer med typ 2 diabetes Efter 6 månader ett sänkt HbA1c för att åter öka efter 12 månader (Veg 2006)

SSF (svensk sjuksköterskeförening) Arbetande konferens ca 350 artikelgenomgångar (Patientundervisning och patienters lärande. GOTHIA 2007) ---------- Cochrane granskningar (47 genomgångar) Få evidenser pga Svaga designer Små material Olika interventioner Olika uppföljningsparametrar B Klang 12

Möjliga evidenser - Program över lång tid - Komplexa program (innehåll, aktörer) - Ren föreläsning ger inget lärande

Patientundervisning inom diabetes SBU rapport Gruppundervisning ger effekt på HbA1C vilket inte individuell undervisning visat (SBU rapport nr 195, 2009)

Effektvariabler Hälsa och kunskap Medicinska parametrar Livskvalitet – välbefinnande - funktioner Egenvårds- beslutsförmåga Hopp, lycka, trygghet, motivation, möjligheter, stress, oro…………. Faktakunskap, förståelse (beskriver, gör, reflekterar) ??????????

Avslutande sammanfattningar

Individen är unik- finns bara en av varje sort Medicinska parametrar bestämmer inte lärandebehov/mål/välbefinnande Stöd/information/undervisning ska starta tidigt utifrån patientens förutsättningar Stöd/information/undervisning kan ges individuellt och dels i grupp Stöd/information/undervisning är en behandlingsåtgärd likställd med medicinska ordinationer B Klang 09

En modell som utgångsbas kan inte garantera den patientcentrering som krävs Ett pedagogiskt förhållningssätt är ingen självklar kompetens som vi har med oss, kräver kontinuerlig träning. Patientundervisning ska ha en självklar plats i det dagliga vårdarbetet Patientundervisande åtgärder bör värderas och motiveras ur ett kostnadseffektivitetstänkande Patient”lärande” åtgärder måste bli synliga och värderas likvärdigt som annan behandling Ska vi sträva efter att hitta evidenser på hur ett undervisande/stödjande program bäst ska utformas för att nå resultatet av en trygg, säker och tillitsfull patient? Både JA och NEJ

”Jag är medveten om att jag inte kan lära en annan person någonting ”Jag är medveten om att jag inte kan lära en annan person någonting. Jag kan bara skapa en miljö som gynnar inlärning” av Carl Rodgers (Ewles & Simnett 2005)

”An empowerment/collaborative approach involves much more than trying a new educational or behavioural change technique. It is a true paradigm shift” (Andersson & Funnell 2000) B Klang 09

”Feeling powerless is perhaps the most devastating aspect of an illness. Patient education is the most effective means of returning control to the patient by reducing feelings of helplessness and enhancing the ability to be the chief decision maker in the management of one´s health and illness.” (Rankin & Stalling 1996) B Klang 09

B Klang 09

TACK