Samhällsbaserat stöd för personer med psykiskt funktionshinder Lars Hansson

Den psykiatriska vårdens utveckling Dårkistor, fattighus Mentalsjukhusen 1870- 1950/60 Kritik mot vården på mentalsjukhus Torftiga miljöer: hospitalisering o stigmatisering Etik - förhindrar normalisering o integrering USA: Mental Health Care Act 1963 Italien Lag 180 1978: Inläggningar på mentalsjukhus förbjöds

Lugn manlig avd Säters sjukhus 1910-20

Utveckling av slutenvårdsplatser i psykiatrin

Nyckelbegrepp i policydokument kring samhällsbaserad psykiatri Normalisering - medborgare Integration i samhället Behovsstyrda psykiatriska verksamheter Brukarinflytande Förbättra Livskvalitet Materiell välfärd Anhörigas situation

Avinstitutionaliseringen av den psykiatriska vården Sektorisering o inriktning mot öppenvård (1980-talet) Psykiatriska kliniker med: Avgränsat geografiskt upptagningsområde Befolkningsansvar Ansvar för alla vårdnivåer Öppenvård i tvärdisciplinära team Förebyggande arbete

Psykiskt funktionshinder En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid Delaktighetsbegränsning (t. ex. boende, arbete) Aktivitetsinskränkning (sköta hygien, bostad) Svårigheterna skall vara en konsekvens av psykisk ohälsa

Allvarligt psykiskt funktionshindrade i samhället Brister i vård och stöd Livssituation Kontinuitet Omfattning Behovsanpassning Tillgänglighet Stödsystemet fragmenterat Ökad hemlöshet Ökad suicidfrekvens Ökad kriminalitet Ökat missbruk

SMR (Observed/Expected) for schizophrenia patients in Stockholm County 1973-95 10 15 20 25 Infectious Cancer Endocrine Mental Nervous system Cardiovascular Cerebrovascular Males Females Respiratory Gastrointestinal Urogenital Accidents Suicide Undet violence All causes 1 5 10 15 20 25

Somatisk vård Försäkringskassan Primärvård Arbetsrehabilitering Kriminalvård Klient Hemsjukvård Boendestöd Psykiatrisk slutenvård Socialtjänst Kommunal dagverksamhet Psykiatrisk öppenvård

Bakgrund till psykiatrireformen 1995 Brister i samverkan Otydlig ansvarsfördelning Vård och stödbehov inte tillgodosedda Fortsatt intolerans och diskriminering Brister i välfärd och livskvalitet Brister i delaktighet i vård o samhällsliv

Psykiatriutredningens direktiv Kartlägga livssituationen för psykiskt störda Utvärdera de förändringar som skett på 80-talet Överväga åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård Utreda behov av personliga ombud och former för samverkan Dir. 1990:71

Psykiatrireformens innehåll I Styrning med lagstiftning SoL: förtydligande av kommunens ansvar för boende och sysselsättning, §21 Lagen om kommunernas betalningsansvar (medicinskt färdigbehandlade) LSS anpassades inte till gruppen psykiskt funktionshindrade Finansiering genom skatteväxling

Psykiatrireformens innehåll II Styrning med stimulansmedel 1,1 miljarder under en 3-årsperiod Riktade medel 159 miljoner Personligt ombud 24 miljoner Anhörigstöd 45 miljoner Kamratstöd 45 miljoner Psykiskt störda missbrukare 45 miljoner Utveckling av samverkan kommun-landsting 943 miljoner (projekt)

Problem i genomförandet Målgruppen oklart definierad Kommunerna senfärdiga med inventeringar Förseningar, passivitet i upprättandet av samarbetsavtal landsting-kommun Samverkan/samordning – fortsatta problem socialtjänst -psykiatri Kommunernas kunskaper om vård o stödbehov bristfällig Verksamheternas innehåll och kvalitet diskuteras inte – evidensbaserad vård o stöd? Gemenskap o delaktighet – stigmatisering, fortsatt nedvärdering o diskriminering

Kommunernas insatser SoS Nationell tillsynsrapport (2005) Inventerande och uppsökande verksamheter måste intensifieras Planering av vård, stöd och rehabilitering i samverkan måste intensifieras Personalens kompetens behöver förstärkas En fortsatt utbyggnad av verksamheter och insatser med kvalitet behövs för att motsvara målgruppens behov

Våldsdåd 2003 Vansinnesförare konstaterad psykiskt sjuk Den 50-årige man som med en bil dödade två personer och skadade 15 är psykiskt sjuk. Man bakom Åkeshovsdådet psykiskt sjuk Den 32-årige man som åtalats för att ha slagit ihjäl en man och misshandlat sex personer lider av en allvarlig psykisk störning. Misstänkt flickmördare häktad Den psykiskt sjuke man som i torsdags knivhögg en femårig flicka till döds i Arvika, häktades på söndagen. Mannen som mördade Anna Lindh är med största sannolikhet psykiskt sjuk Linköpingsmördaren psyksjuk Våldet ökar med besparingar inom psykvården Risken att råka ut för oprovocerat våld har ökat.

Nationell psykiatrisamordning 2003-2006 “Ambition och ansvar” Förbättra tillgänglighet till vård och stöd Stödja, stimulera verksamhetsutveckling Länsmedel Riktade projekt Nationell psykiatrisamordning identifierar behovet av att stödja psykiatrisk forskning och utvecklingsarbete bl.a. inom området psykosociala insatser Stärka utveckling mot evidensbaserade insatser

Trots reformerna kvarstår ett antal problem för de allvarligast sjuka Rapporter om att psykiskt sjuka fortfarande har en besvärlig livssituation Utanförskap och diskriminering Hög arbetslöshet, hemlöshet = sämre välfärd Brister i vården Samordning Kvalitet i insatserna – kunskapsbaserade insatser används i för liten utsträckning

Evidensbaserad psykiatrisk vård och stöd ..är en integration av bästa möjliga kunskap från vetenskapliga studier och erfarenhetsbaserad expertkunskap som utgår från brukarens behov och preferenser

Vad innebär evidensbaserad vård? En medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) Men det vetenskapliga inslaget i vården är inte tillräckligt starkt Vi utnyttjar inte de forskningsresultat som finns Det behövs nya rutiner för att följa aktuell forskning och anpassa insatser Å andra sidan… Nya åtgärder börjar tillämpas i vården utan att någonsin ha prövats vetenskapligt Andra metoder som är föråldrade, men som blivit rutin, fortsätter att användas

Varför evidensbaserad praktik? Användandet av insatser med vetenskapligt dokumenterad effektivitet leder till Bättre resultat för individen Hushållning med begränsade resurser – Större kostnadseffektivitet Minska omotiverad variation i praxis

Vad är Socialstyrelsens riktlinjer? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner

Vem riktar sig riktlinjerna till? Politiker, tjänstemän och verksamhets- chefer Övrig vård- och omsorgspersonal (Patienter, brukare och anhöriga)

Områden för Nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007) Missbruk och beroende (2007) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) Stroke (2003, 2005, 2009) Diabetes (1996, 1999, 2010) Depression och ångestsyndrom (2010) Demens (2010) Psykosociala insatser vid schizofreni (2011)

29

Vad innehåller riktlinjerna? Rekommendationer om prioriteringar 1–10 (rangordning) åtgärder som inte bör utföras (icke-göra) åtgärder som bara bör genomföras inom fortsatt forskning och utveckling (FoU) Nationella indikatorer för god vård (underlag för uppföljning) KE

Vad ska riktlinjerna leda till? god vård och omsorg evidensbaserad praktik stödja öppna och systematiska beslut om resursfördelning ett ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder ge underlag för beslut om vårdens organisation ge underlag för regionala och lokala vårdprogram

Nationella riktlinjer psykosociala insatser schizofreni Mycket gott vetenskapligt stöd Arbetsinriktad rehabilitering (Supported employment) Ett flertal familjeinsatser Integrerade insatser - intensiv Case Management (ACT) Psykoterapeutiska insatser (KBT Gott vetenskapligt stöd Social färdighetsträning (Liberman ”Ett självständigt liv”) Psykoedukativa program (anhöriga o patienter tillsammans) Mindre gott vetenskapligt stöd Insatser för att få klienter att inte avbryta behandling Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade i psykos Hemlöshet (Housing first) Inget vetenskapligt stöd Boendestöd Daglig sysselsättning

Arbetslöshet hos personer med schizofreni och i befolkningen

Arbetsinriktad rehabilitering Arbetsförberedande träningsmodell Ursprung i institutionernas arbetsterapi Skyddade träningsmiljöer Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation Supported employment Baserad på individens personliga val Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön Inga krav på mer omfattande bedömningar ”Place then train” Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga Ej tidsbegränsat stöd 34

Effektivitet Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar Arbetsinriktad träning inte effektivare än ”vård som vanligt” 35 35 35

Familjens situation Objektiva faktorer Subjektiva Ekonomi försämrad Minskad arbetsförmåga Inskränkningar i fritids- och familjeliv Subjektiva Familjemedlemmars psykiska hälsa Våld Behov av stöd

Utgångspunkter familjestöd Expressed Emotion Känslomässigt klimat i familjen (CFI) Fientlighet Kritik Överengagemang Hög EE ökar risk för återfall hos patienten

Utgångspunkter familjestöd Stress-sårbarhetsmodell Biologisk sårbarhet Sårbarhet från livserfarenheter Stressande livshändelser och ett ogynnsamt känslomässigt klimat i familjen kan påverka sjukdomsförloppet negativt

Gemensamma drag i modeller för familjestöd Skapa en positiv allians med anhöriga Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang) Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll Öka familjens kapacitet för problemlösning Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen

Effekter av familjestöd Interventioner med syfte att ge utbildning om sjukdomen, familjestöd, krisintervention och träning i problemlösning resulterar i att: Risken för återfall minskar med mer än hälften (1- och 2-årsuppföljningar) Återinläggningar under en 1-årsperiod halveras Påfrestningarna på familjen minskar Patienter följer i större utsträckning sin behandling Patienter är i större utsträckning i arbete Kostnaderna för vård och stöd minskar (Cochrane 2002)

Samordnade vård och stödinsatser Case management Samordna vård o stödinsatser Tillgodose kontinuitet Förbättra tillgänglighet till stöd och vård Behovsanpassa stödet Understödja patientens autonomi Ombudsmannafunktion Påverka utbudet av insatser

En intensiv case managementmodell ”Assertive community treatment” Multidisciplinära team med aktivt uppsökande arbetssätt Case managers med ansvar för ca 10 klienter Icke tidsbegränsade insatser Koordination av alla interventioner, merparten interventioner görs inom teamet Interventioner i klientens miljöer Mobilt krisstöd dygnet runt Hög grad av tillgänglighet

Intensiv case management (ACT) jämfört med standardbehandling ODDS Färre som avbryter kontakt 0,51 Färre inlagda i psykiatrin 0,59 Fler i självständigt boende 0,46 Färre hemlösa 0,24 Färre arbetslösa 0,31 Bättre tillfredsställelse Inga skillnader i kostnader (Cochrane 2002)

Psykologisk behandling vid schizofreni Psykodynamisk terapi Beteendeterapi/miljöterapi Kognitiv terapi/kognitiv beteendeterapi samband tanke-känsla-handling korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar förbättra stresshantering

Effektivitet psykologisk behandling Kognitiv beteendeterapi som tillägg till annan behandling/rehabilitering ger: större förbättring i psykosocial funktion större symptomförbättring bättre compliance med psykofarmakologisk behandling minskar inte återfall och återinläggning på sjukhus men påskyndar utskrivning (Cochrane 2002)

Social färdighetsträning Exempel på moduler: Hantera medicinering Förebygga/identifiera återfall Hantera/kontrollera symptom Vardagliga samtal med andra Konfliktlösning Missbruksfrågor ”Ett självständigt liv” Robert P Liberman Syftar till att.. Förbättra sociala färdigheter Minska återfallsrisk Bli mer kunnig om egna reaktioner Minska kvarstående symptom Förbättra samarbete med vården 46

Ett självständigt liv Arbetssätt Oftast i grupp, 4-8 personer Klarlägga personliga mål Problemlösningsmodeller Rollspel med video Hemuppgifter Positiv feedback betonas

Effekter Sociala färdigheter förbättras Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar) Social funktion förbättras Färre symtom (negativa symtom) Minskad risk för återfall 48 48

Psykoedukativa insatser - Patient och anhörigutbildning Tre varianter av insatser Patientutbildning Patient + anhörigutbildning Anhörigutbildning Innehåll Kunskap om sjukdom Kunskap om behandling Tecken på försämring/återfall i sjukdom Familjens/Anhörigas roll 49 49

Effekter Enbart patientutbildning Inga effekter på återfall eller symtom Patient och anhörigutbildning Minskar risk för återfall Minskar symtom hos patienten Enbart anhörigutbildning tycks minska risk för återfall 50 50

Hemlöshet och psykisk sjukdom 2005 Totalt 17 800 hemlösa Cirka 60% missbruksproblematik Cirka 40% psykiska problem Cirka 25% både och Socialstyrelsen: Hemlöshet i Sverige 2005

Hemlöshet och psykisk sjukdom 1999-2005 Antalet hemlösa ökat med ca 3000 (i jämförbara tal) Antalet personer med missbruk ökat Antalet personer med psykiska problem ökat Socialstyrelsen: Hemlöshet i Sverige 2005

Insatser mot hemlöshet Bostad först jmfrt med vårdkedjemodell Vårdkedja/Boendetrappa Bostad först Meritera sig för bostad Boende kopplat till vård Vårdgivare kontroll över boende Krav på deltagande i behandling Krav på drogfrihet Egen bostad direkt Boende inte kopplat till vård Fastighetsägare kontroll över boende Inget krav på deltagande i behandling Inget krav på drogfrihet

Socialstyrelsen 2009: Boendelösningar för hemlösa personer – en kunskapsöversikt

Högsta prioritet Individanpassat stöd till arbete IPS 1 Intensiv case management enligt ACT-modellen 1 Psykopedagogisk utbildning till person och anhöriga  1 Familjeinterventioner  1 Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning  1 Erbjuda långsiktig boendelösning till hemlösa 1 Stöd i ordinärt boende 2 Social färdighetsträning  2 Utbildning av allmänläkare i tidig upptäckt   3 Åtgärder för nyinsjuknade personer enligt ACT-modellen  3 Modell för delat beslutsfattande   3 Psykopedagogisk utbildning enbart till anhöriga   3 Individuell KBT  3 Sysselsättning, daglig aktivitet utanför hemmet   3 Erbjuda hemlösa bostad enligt bostad först modellen 3

Lägsta prioritet Bildterapi 8 Behandling med Basal Kroppskännedom 9 Psykodynamisk psykoterapi 10 Stödterapi 10 Arbetslivsinriktad rehabilitering enligt arbetsförberedandeträningsmodeller 10 Mindre intensiv case management 10 Hjälp till bostad enligt en trappstegsmodell 10 Kognitiv beteendeterapi i grupp FoU

www.kunskapsguiden.se

PORT inventeringen Psykoterapeutisk behandling 45% Familjestöd 10% Arbetsrehabilitering 23% Case management (ACT) 10%

Patterns of treatment for patients with schizophrenia in routine psychiatric care Patientutbildning 43 % KBT 28 % Case management 38 % Arbetsrehabilitering 0 % Social färdighetsträning 14 % Någon psykosocial interv. 69 % West et al, Psychiatric Services, 2005

Varför införs inte evidensbaserade interventioner i större utsträckning? Behandlare Brister i kunskap om behoven hos brukarna Brister i kunskaper/färdigheter Utbrändhet, överbelastning Team Brister i nödvändigt kollegialt stöd o samarbete Brister i ledarskap Tid/resurser Brist på resurser för nödvändig utbildning och träning (Corrigan et al 2001)

Strategier för att underlätta spridning Guidelines och praktiska manualer Användarvänlighet Möjlighet till kvalitetskontroll Utbildning Grundutbildningar För klinisk personal Organisation som understödjer Samarbete Ledarskap Teambaserad in vivo träning och utbildning (Corrigan et al 2001)

CEPI - Verksamhetsområden Forskning Forskning psykosociala insatser (CEPI) Nationellt forskarnätverk Internationellt forsknings- och kunskapsutbyte Kunskapsspridning Utveckla och initiera fortbildningsinsatser Upprätthålla en kunskapsbank inom området Arrangera seminarier och konferenser Utbildning Upprätthålla tvärvetenskapliga kontakter mellan lärosäten Relevant forskningsbaserad kunskap förmedlas vid högskoleutbildningar Stödja implementering av evidensbaserade insatser Stödja SoS och IMS utvecklingsarbete