Egenkontroll av data Varför då? Christina Agvald-Öhman Thomas Nolin 1

Varför? För vems skull? Vem ska göra det? När ska det göras? Finns hjälp att få? Hur kan jag börja eller fortsätta?

Vi vill kunna lita på våra data för att Internt kunna jämföra år från år och värdera om förbättringsåtgärder haft någon effekt Kunna presentera valida data till beställarstyrelser, SKL- öppna jämförelser m.m. Använda i undervisning av all personal Debitera våra tjänster

Egenkontroll - hur gör vi på bästa sätt? Genom att: Samarbeta och lära av varann Inse att kvalité kostar – tid, pengar och personal Kvalitetssäkring är viktigt och roligt – vi kan åstadkomma positiva förändringar som resulterar i bättre vård för våra patienter

Viktiga frågor att ställa sig Hur bra registrering har jag på min avdelning? Hur kan jag förbättra den? Hur mycket resurser är rimligt att satsa? Satsa på några prioriterade åtgärder? Komplikationer – vad säger dom om min avdelning?

Registrera data till SIR – så här?

Eller så här?

Exempel från IVA Karolinska Huddinge CVK-relaterade infektioner Förekomst av multiresistens Åtgärder SAPS3

SK050 CVK-relaterad infektion Incidens – vi började registrera 2002 Började samtidigt med omslagstid Läkarna ansvariga för komplikationsregistreringen Egenkontroll via laboratoriet – vi missade 2/3 av infektionerna !! Varför??

Svårt att förstå och kolla odlingssvar… Därför….. CVK-relaterad infektion - definition Alt 1: Positiv odling av blod från perifer ven samtidigt som samma bakterie isolerats från kateterspetsen eller Alt 2: Samma bakterier hittas i blododlingar som tagits samtidigt från perifer ven och central venkateter och där tid till växt för kateterblod är minst 120 min kortare än tid till växt för blod från perifer ven

Lättare att förstå en bild? Svenska Intensivvårdsregistret 11

Vår incidens över åren? 2.20 /1000 dagar 2009 3,99 /1000 dagar 2010 > 3,3/1000 dagar – åtgärder behövs!! Realistiskt mål 2013? Hur ska vi nå dit?

Utan spaning, ingen aning….

Karolinska IVA Huddinge Förekomst av multiresistens Smittisolering

Incidens MRB i SIR 2010

Kvalitetsindikatorn 2010 …

Incidens MRB i SIR 2011….

Kvalitetsindikatorn 2011 …

Åtgärder med start och sluttid Prioriterat: CVK-liggetid, smitt- och skyddsisolering, ventilatortider (invasiv + NIV) och CRRT - dubbelkollas! Mindre prioriterat: TEE, EN, TPN,bronkoskopi, tracheotomi (kir + percutan) m.m. Noteras oftast men dubbelkollas ej.

SAPS3 – start 2011 i ”skarpt läge” Januari 2011 – kompletta SAPS3 35,6 %….. Probleminventering - majoriteten blev fel pga tidsfönstret. Benchmarking – hur gör CIVA Karolinska Solna? Få till stånd en datalösning som förenklar Undervisning av läkarna vid flera tillfällen December 2011 - kompletta SAPS3 75 % Datalösning ej klar –siktar mot 100% när den är i drift.

Hur gör vi vår registrering? Infektionsregistrering – en dedicerad sjuksköterska och en läkare ansvariga. Följer alla patienter varje vecka konsekutivt. Komplikationer och åtgärder – läkare ansvariga och registrerar på sina patienter varje dag i samband med rond samt vid in- och utskrivning. ”Brandvägg” i form av IVA-ansvarig läkare varje vecka plus en dedicerad sjuksköterska.

Många registreringar blir det. Att registrera noggrant med hög kvalité är viktigt, men… Många registreringar blir det. Tänkte inte på det…

Förbättringsutrymme? Registrera så nära händelsen som möjligt! Α och Ω! Vem registrerar vad och när på avdelningen? Finns riktlinjer och ansvarsfördelning för detta? ”Att göra” påminnelser Avvägning: underlätta vs irritation Finns kunskapen? Kan jag som registrerar SIR:s riktlinjer? Egenkontroll av data Kan jag lita på mina data?

Ledningsfråga på avdelningen! Korrekt och så fullständig registrering som möjligt är en naturlig del av arbetet Kulturfråga Valida data Egenkontroll av verksamhetens kvalitet

Vad är egenkontroll av data? Det är en systematisk kontroll av Din intensivvårdsavdelnings datakvalitet utifrån SIR:s riktlinjer Det är ej medicinsk kvalitetsrevision (MKR) som är en professionell granskning av medicinsk kvalitet på Din avdelning Termen ”revision” är hämtad från ekonomin. Ordet klargör att granskningen har en mer formell karaktär än en kollegial diskussion.

Vad är det som kontrolleras? Är registrerat värde till SIR detsamma som finns dokumenterat i journalen? Är data till SIR korrekt data enligt SIR:s riktlinjer? Med journal avses här all information som har med patientens vård att göra – t.ex., journaltext, laboratorievärden, övervakningslista, röntgensvar, bakteriologiska svar osv.

Vem gör kontrollen? 1-2 personer från egna avdelningen med kunskap om intensivvård och i avdelningens IT-system och som har avsatt tid för arbetet

Vilken är SIR:s roll? Data från egenkontroll skickas ej till SIR Det är ett avgränsat verktyg i klinikens kontinuerliga förbättringsarbete med datakvalitet SIR:s roll är att tillhandahålla ett hjälpmedel för avdelningens egenkontroll

Hur presenteras resultatet? I slutet av excelfilen finns 3 kalkylblad med kumulativ summering av granskningens resultat, i antal och andel dels i tabellform, dels i diagramform Antal Andel

Utgångsläget - Tabell

Efter kontroll av 10 fall….

Utgångsläget – Diagram (antal)

Efter kontroll av 10 fall….

Utgångsläget – Diagram (andel)

Efter kontroll av 10 fall….

Hur beskriva resultatet? Post-för-post redovisning Varje variabel redovisas för sig som en andel Ex S-Bilirubin i Box III för SAPS3 Sammansatt redovisning Sum. reg. enl. SIR:s riktlinjer Sum. reg. som borde ha gjorts enl. SIR:s riktlinjer Ex Avlidna på IVA uppföljning enligt protokoll Allt-eller-Inget redovisning Lämpar sig för variabler som i sin tur byggs upp av 4-8 mätbara delar Ribban anges så att endast om alla ingående delkomponenter fyller SIR:s riktlinjer, så räknas det i täljaren Antingen är all registrering enligt SIR:s riktlinjer eller så är den det inte Ex registrering av vissa negativa händelser och komplikationer Hur är inställningen i valideringsprogrammet?

Avlidna intensivvårdspatienter Vårdtillfälle finns och matchande protokoll finns Så borde det vara! Vårdtillfälle finns, men inget protokoll finns Protokollet har ännu inte fyllts i? Vårdtillfälle finns, men inget matchande protokoll Reservnummerproblematik? Webbaserat protokoll finns, men inget matchande vårdtillfälle Varför? Kontinuerlig bevakning av fullständigheten Webbaserade protokoll utan vårdtillfälle i SIR!

”Allt-eller-Inget” Mätning All-or-None Measurement Om avd har 5 statistiskt oberoende kvalitetsindikatorer för vården, där avdelningen når 90 % i var och en av dessa, kan det tyckas att kvaliteten är mycket god Andelen patienter vars vård uppfyller kraven för alla dessa 5 indikatorer blir dock endast 59 % ”Som man ropar i skogen får man svar”

Vad kan kontrolleras? Grunddata Diagnoser Riskjustering Sviktande organsystem Åtgärder Vårdtyngd Negativa händelser och komplikationer Behandlingsstrategi Avliden på IVA uppföljning

Excelfilens blad Riktlinjer för granskning Slumpvis urval av vårdtillfällen för kontroll Multiresistenta bakterier VAP Clostr Diff Enterocolit Svår hypoglykemi CVK relaterad infektion Pneumotorax Trakealtub/-kanyl dysfunktion Nattlig utskrivning Oplan reintub el rekanyl Oplan återinläggning Grunddata Diagnos SAPS3 SOFA Åtgärd IVB Åtgärd CRRT VTS NEMS Avliden på IVA uppföljning Behandlingsstrategi Resultat - Tabell - Diagram, antal - Diagram, andel

Grunddata Fokus på Vårdtyp Start/slut tider för vårdtillfället Ankomsttid Ankomstväg Utskriven till Vårdresultat

Diagnoser Fokus på Primär IVA-diagnos Vissa infektiösa sjukdomar Infektiös agens Antibiotikaresistens Nyckeldiagnoser Viktiga diagnoser Viktiga associerade el komplicerande diagnoser/tillstånd Patientsäkerhetsdiagnoser

Riskjustering SAPS3 Box I Box II Box III

Sviktande organsystem SOFA In SOFA Daglig SOFA 1 Daglig SOFA 2 Ut SOFA

Åtgärder Fokus på Invasiv ventilatorbehandling (IVB) Kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT)

Vårdtyngd VTS Saknade registreringar NEMS

Vissa negativa händelser och komplikationer Bakteriell multiresistens på IVA Ventilatorassocierad pneumoni, VAP Clostridium difficile enterocolit Svår hypoglykemi som uppkommit på IVA Central venkateter (CVK) relaterad infektion Pneumotorax, åtgärdskrävande Trakealtub-/kanyl dysfunktion som leder till allvarlig händelse Nattlig utskrivning Oplanerad reintubation eller rekanylering Oplanerad återinläggning på samma IVA ≤ 72 timmar

Avliden på IVA uppföljning Ifyllt protokoll Protokoll granskat av DAL/DAS Kontakt med transplantationskoordinator vid diagnostik enligt direkta kriterier

Behandlingsstrategi Under arbete i väntan på reviderade riktlinjer från SFAI

Hur kan filen användas? Alt 1 Alt 2 Välj slumpmässigt 10 % av avslutade vårdtillfällena under en definierad tidsperiod, t ex 1 månad ex 10 % av 55 vårdtillfällen under mars månad 2012 blir 6 vårdtillfällen att granska Alt 2 Välj att begränsa antalet variabler som ska granskas till 1 eller 2, och bestäm hur många vårdtillfällen Du ska titta på. Detta alternativ kan vara ett sätt att komma igång med arbetet.

SOSFS 2011:9 5 kap Systematiskt förbättringsarbete. Gäller fr.o.m. 1 jan 2012 5 kap Systematiskt förbättringsarbete. Riskanalys (ser framåt…) Egenkontroll (granskar bakåt…) , 2 § Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet Allmänna råd Nationella och regionala kvalitetsregister Öppna jämförelser Avdelningens nuvarande resultat med tidigare resultat Granskning av journaler …. Genom författningen upphävs SoS:s föreskrifter (SOSFS 2005:12) om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i HoS Förutsätter valida data Avdelningens egenkontroll av data

Datakvalitet – relevanta mått Exakthet (Accuracy) Riktigheten i registrerade data, dvs. graden av överensstämmelse mellan registrerade data och kontrollerad uppgift (=journalhandlingar) Fullständighet (Completeness) I vilken utsträckning som nödvändiga/efterfrågade data har registrerats av de som hade kunnat registreras (enligt riktlinjer)

Nollvision? Nollvision möjlig? Är det en realistisk målsättning att inte ha några fel i vår registrering?

Fel i data – var uppstår de? National Intensive Care Evaluation registry, NICE Automatic data collection Manual data collection Data errors Arts DG, De Keizer NF, Scheffer GJ. Defining and Improving Data Quality in Medical Registries: A Literature Review, Case Study, and Generic Framework. J Am Med Inform Assoc 2002; 9:600-11.

Referenser Medicinsk kvalitetsrevision. Ett instrument för att förbättra den medicinska verksamheten. Sveriges läkarförbunds och Svenska Läkaresällskapets enhet för Medicinsk Kvalitetsrevision. http://www.slf.se/upload/Lakarforbundet/Trycksaker/PDFer/Vi%20tycker/MKR270.pdf Nolan T, Berwick DM. All-or-None Measurement Raises the Bar on Performance. JAMA 2006; 1168-70. Arts D et al. Defining and Improving Data Quality in Medical Registries: A Literature Review, Case Study, and Generic Framework. J Am Med Inform Assoc 2002; 9:600–611. Goldberg SI et al. Analysis of Data Errors in Clinical Research Databases. AMIA 2008 Symposium Proceedings Page 242-246. SOSFS 2011:9. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2011-9 Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Meddelandeblad Nr 11/2011. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-32