Nyttan med strukturerade journaler….. Stockholm 19/10 2012 Carina Zetterberg Utredare Socialstyrelsen/leg läkare

Nationell Informationsstruktur (NI) Nationellt fackspråk (NF) = Snomed Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Snomed kommer att utvecklas allteftersom teknik och verksamheter förändras, men är redan nu moget för användning Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Snomed behövs för att vårddokumentationen ska ta steget in i 2000-talets kommunikationssamhälle Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Dokumentationen i svensk vård är en patientrisk… Dokumentationen i svensk vård är en patientrisk…. …och en tidstjuv av stora mått. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Vi har…… för mycket dokumentation upprepningar dubbeldokumentation Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Vi arbetar fortfarande med…. läkarjournal sköterske/omvårdnadsjournal sjukgymnastjournal arbetsterapeutjournal kuratorsjournal logopedjournal ……… Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Patientjournal! Istället för med…. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Läkarna vill oftast ha sammanfattande ”sökord” för fri text och kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

…och i VIPS-dokumentationen fortsätter sköterskorna m. fl …och i VIPS-dokumentationen fortsätter sköterskorna m.fl. att producera anteckningar som läkarna inte läser Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Dokumentationen följer personalkategori och/eller kontakttyp, inte processen kring patienten…. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

…och varierar mer med personerna som dokumenterar än med patienterna och deras tillstånd Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Hur dokumenteras att något är normalt? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Hjärta: U.a. Hjärta: Inga patologiska fynd Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner, inga biljud. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens. Inga patologiska blåsljud auskulteras. Hjärta: Befinnes vara normalt avseende rytm och toner. Hjärta: Endast normala fynd noteras Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

200 op-berättelser Hysterektomi 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva 200 op-berättelser Hysterektomi 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva. Syntes av alla. Alla nöjda och säger det är så jag skriver! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Ca 70% av det som står i läkaranteckningar är upprepning av vad som tidigare skrivits Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Sköterskorna dokumenterar allt som görs men också det som inte görs….. Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Svårt att hitta i den omfattande dokumentationen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Förlossningsjournal från 1890 Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Journal från 1926 och 1944 Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Ytterligare skäl att strukturera och strama upp dokumentationen NPÖ/Epsos Patientens journal på nätet Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

”Datoriseringen” Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Detta tynger dokumentationen för de vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Systemtillverkarna låser, på vår egen begäran, in oss i traditionellt tänkande. Default att bara ”få upp” anteckningar från den egna professionen!!! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg

Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Hur fungerar egentligen systemförvaltningarna? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Dokumentation är en av de få patientnära momenten i vården, som går att automatisera Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i måste vi ändra vår syn på dokumentation Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Nya dokumentationssystem i sig löser inte problemen med dokumentationen. För ändrade arbetssätt är nödvändiga Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Vi måste gå från fritextbaserad till starkt strukturerad dokumentation Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Detta är också en förutsättning för att Snomed ska kunna användas Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Att ändra attityder och rutiner (det absolut svåraste?) Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Att vara kortfattad är tecken på visdom Sofokles Att vara kortfattad är tecken på visdom Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Vården av patientgrupper som utreds och/eller behandlas på likartat sätt ska alltid dokumenteras på samma sätt Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Innehållet i dokumentationen…. ska täcka behovet för patientens vård vid det aktuella vårdtillfället ska täcka behovet för ev. framtida vård Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Byggs upp efter…. lagar och riktlinjer nationella, regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer flödet i verksamheten vilka personalkategorier som deltar i den aktuella vården Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Vad är det verkliga dokumentationsbehovet för vårdkontakten? Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Identifiera allt utdatabehov Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Strukturerad dokumentation med blankettmallar… inmatning i ”kryssmallar” förvalda frastexter kontroll av inmatad data visst beslutsstöd Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Skövde 20100929 Carina Zetterberg

Dokumentation av diabeteskontroll i journalsystemet

Mappning mot Snomed kan göras direkt i mallen Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

§ 430710003 266886007 429740004 430710003 ärftlighet för tromboembolisk sjukdom 266886007 ärftlighet för tumör i kvinnliga könsorgan 429740004 ärftlighet för malign brösttumör

xxxxxxxxxx Ingen aktuell medicinering 250423000 positivt graviditets-test 250425007 negativt graviditets-test xxxxxxxxx graviditets-test inte utfört Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Uppskattningsvis kan 50-75% av all klinisk dokumentation i specialistsjukvården skapas med hjälp av liknande verktyg Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Snabbare dokumentation Från flera steg… informationen tillgänglig direkt kostnadseffektivt Till ett steg! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Strukturerad dokumentation processinriktad adekvat likformig styrd Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Säker dokumentation ökad patientsäkerhet genom enhetlig dokumentation minskad risk för feltolkning att informationen är lättare att hitta Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Korrekt kodsättning Automatiserat och utan dubbelarbete Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Från journal till kvalitetsregister Med automatik! Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Synergieffekter Samarbete mellan Förvaltningar Kliniker Yrkesgrupper Vårdpersonal Systemutvecklare Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg

Status på dokumentation som en viktig del av vården måste höjas Status på dokumentation som en viktig del av vården måste höjas. Utveckling av dokumentation måste ske på samma villkor som utveckling av andra delar av vården Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Stockholm 12-09-06, Carina Zetterberg

carina.zetterberg@socialstyrelsen.se Stockholm 19 oktober 2011, Carina Zetterberg Nationell eHälsa 2012, Carina Zetterberg