Bild- och dosoptimering av direktdigitala detektorer i praktiken Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 1

Arbetssätt och metoder Erfarenheter och fallgropar Praktiska exempel Nyinstallerad utrustning av nytt fabrikat Barnbäcken Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 2

Historik och Utveckling Från film till bildplattor: Bildplattegrupp startades 1996, då första bildplatte-systemet installerades. Från bildplattor till direktdigital detektor (DiDi): 2004 installerades de första DiDi-systemen (Philips). 2007 alla konventionella röntgenlab i Eskilstuna direktdigitala (samma fabrikat). Ny typ av direktdigitalt genomlysningsystem 2009 installerades skelett/genomlysningslab AXIOM Luminos drf (Siemens) AA: Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 3

Bevaka i samband med upphandling Utrustningens bildoptimeringsmöjligheter Köp bildoptimeringsutbildning av leverantören Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 4

Bildprocessgruppen Röntgensjuksköterska Radiolog Ingenjör Sjukhusfysiker YL: För att arbetet ska bli framgångsrikt så behöver alla professioners specialkunskaper tas tillvara. Röntgensjuksköterskan är expert på att ta röntgenbilden och måste vara med inte bara för att testa nya exponeringsparametrar och ta bilder utan också för att tycka till om arbetsflöde, ge förslag på hur en röntgenundersökning kan förändras utan att förändringen upplevs som betungande. Radiologen har en självklar roll i bildprocessgruppen. Det krävs att det finns någon engagerad och kunnig person som kan bedöma att den diagnostiska kvaliteten är godtagbar efter att exponeringsparametrar, bildprocess och förfarande har förändrats. Ingenjören har ingående kunskap om systemet och vet oftast de begränsningar inom vilka man måste arbeta. Det går kanske inte att välja vilka röntgenkvaliteter som helst, man måste kanske välja mellan förinställda kombinationer av kV, mAs och filtrering för att systemet skall godta det hela. Sjukhusfysikern har till uppgift att bevaka att dosnivåerna vid undersökningen hålls vid en rimlig nivå och gör också bedömning kring huruvida dubbelexponeringar på patienter kan motiveras för att få ett bättre utvärderingsunderlag för bildkvaliteten. Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 5

Inför ett optimeringsprojekt Se över metodboken Standardisera bildtagningen! reducera antalet bilder? Finns särskilda problemprojektioner? Läs på om det nya systemet Bilddetektion Bildprocessning Dokumentera före-situationen Exponeringsparametrar, geometri Ta referensbilder av anatomiska fantom och bildkvalitetsfantom samt mät stråldoser AA: Metodboken Involvera de systemansvariga. Gå igenom vilka projektioner som görs rutinmässigt, kan någon/några utgå och endast göras på begäran? Körs undersökningen med dosautomatik eller fria tider? Exdempel Dens där vi lagt in fast tid efter alltför många avvikelser pga felcentrering. Bildtagningen Gå igenom vilka fallgropar som kan finnas under bildtagningen Slarvas det med centrering, inbländning? Blir det mycket omtag pga att projektionen är svår att få till? Kan vi öka användningen av kompression? Bör gonadskydd användas? Ska vi ha raster eller ej? YL: 3. Dokumentatera föresituation samt ta referensbilder av anatomiska fantom Exponeringsparametrar (kV, c:a mAs, filtrering, SID, raster, AP/PA) Bildkvalitet (bildkvalitetsfantom samt anatomiskt fantom är referens) Stråldoser (ytdos samt DAP-mätning) Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 6

Philips Digital Diagnost Fantommätning Brusmätning, Stråldosmätning Förändring av exponeringsparametrar? Utvärdering med radiolog YL: Med hjälp av ett RANDO-fantom togs referensbilder på bildplattor och direktdigital detektor. Stråldosen på DiDi justerades till halva bildplattedosen, men bildkvaliteten fick ej bli försämrad… Referensbilder från gamla systemet, testbilder från nytt system. Hur mycket brus kan vi tolerera, utan att förlora diagnostisk information. Radiolog (en utvald!) avgör, denna person har beslutanderätt… Den direktdigitala tekniken är så bra att vi borde klara att halvera doserna jämfört med bildplattorna som behöver mer dos… Philips Digital Diagnost Siemens Luminos Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 7

Kliniska jämförelsebilder Bilder med patologi, patienter>50 år tillfrågas, dokumentation i RIS. Projektionerna ska vara lika. Bilder tagna med ny teknik jämförs med gammal ”standard”. AA: Arbetsmaterial till läkarna! OK från medicinsk ansvarig radiolog. Endast en extrabild per patient och endast på patienter äldre än 50 år Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 8

Bildprocessen… Läkare vill ”känna igen sig” på bilderna… Omprocessning av bilderna på flera sätt och radiologen får ”blindtest” Lägg ner tid – det lönar sig! AA: Från analog film till Thoravision till bildplattor till DiDi Processen och fötterna Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 9

Implementering Överföring av nya exponeringsinställningar till övriga liknande lab – se till att alla ändringar blir lika. Ny standarddosmätning YL: Överföring av nya exponeringsinställningar till övriga liknande lab Strävar efter att arbeta länsövergripande och ha samma metod och exponeringsprotokoll på alla lab av samma fabrikat Att ha samma leverantör av röntgenutrustning förenklar arbetet. Ny standarddosmätning Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 10

Uppföljning säkerställer kvaliteten Kommunikation med radiologer, feedback avseende bildkvalitet och undersökningarnas kvalitet Kontroll av exponeringsindex och stråldoser med hjälp av statistik från PACS YL: Kommunikation med radiologer, feedback Uppmuntring av ökad kommunikation mellan radiologer, sköterskor, fysiker och tekniker för att fånga upp avvikelser, ökad omtagsfrekvens, och eventuellt smygande kvalitetsförsämring Uppmuntran att det ska vara högt i tak och att man ska kunna ge både ris och ros till varandra. Tyvärr svårt att få kommunikationen flödande, ofta blir det en person som får vara klagomur och delge den berörde om t.ex lungbilderna generellt börjar tappa kvaliteten… Exponeringsindex, EI Uppmaning till radiologer, sköterskor och övriga som ser röntgenbilder att lägga märke till EI, avvikande EI undersöks, har något gått på tok i bildtagningen? Bildprocessen? Återkommande utbildning i strålskydd och projektionsteknik påminner om vikten av: inbländning centrering dominantens placering i strålfältet vid automatik anpassningen av mAs vid fria tider avlägsnande av kläder och smycken komprimering gonadskydd Aktivt medverkande! Skapar förutsättningar för engagemang och vilja att ständigt förbättra Teknikermöten Forum för informationflöde, problem lyfts upp, handlingsplan för att lösa problemen skapas medverkande: ingenjörer, radiologiskt ledningsansvarige, sjukhusfysiker, ansvariga för kvalitets och metodutveckling, röntgensjuksköterskor, systemansvarig PACS/RIS Statistik och diagnostiska standarddoser Regelbundna uttag av statistik från undersökningarna kan indikera eventuella problem, behov av att göra någon åtgärd, förändra ett arbetsflöde eller göra en optimeringsinsats. Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 11

Kontinuerlig utbildning säkerställer optimeringsarbetets effekt PPS-utbildning (Patologi-Projektion-Strålskydd) Arbetsteknikutbildning Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 12

Teknikermöten (kvalitetsmöten med kliniken) Varannan månad går vi igenom: Driftsproblem Underhåll på utrustningen Utbildningsbehov Strålskyddsfrågor RaLF Kvalitetsansvrtgssk Med.Ing RIS/PACSsystemförv Sjh.fysiker Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 13

Erfarenheter och fallgropar Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 14

”Golden Standard” inte alltid bra att ha! Om man har kravet att motsvarande bilder på olika utrustningar (av olika fabrikat) måste ha samma bildåtergivning, kan det bli stora problem. Det kan vara så att det inte går att få till det hur man än processar om bilden… Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 15 Siemens Luminos Siemens Luminos

Bildprocessen… Bildprocessen sätts efter en standardiserad bildtagning, rätt centrerad och väl inbländad! Om vi slarvar med inbländningen och centreringen kommer histogrammet få fel utseende och bildprocessningen kan misslyckas Extra viktigt att centrera och blända in korrekt när man har direktdigital utrustning! AA/YL: Text och ful lungbild Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 16

Både bildkvaliteten och stråldosen till patienten påverkas om vi centrerar och bländar in på fel sätt Ett klassiskt exempel är när man tar med för mycket bröst och mage på en lungsida… Då kan bilden felprocessas, lungparenkymet blir som en grå massa och ganska strukturlös Om (kvinno-)bröst finns med i bilden (=blir utsatt för primärstrålning) då kan stråldosen till bröstkörtlarna bli i klass med en mammografi… - helt i onödan, för ingen vill se dem när man diagnosticerar lungan! Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 17

Reagera! Reflektera! Ser bilden inte ut som du förväntade dig? Kolla mAs och exponeringsindex. Vad var det som gick snett? Går det att förebygga? bilden behöver inte nödvändigtvis tas om berätta om samma sak händer flera gånger, det kanske finns en förklaring och åtgärd... Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 18

Praktiskt exempel 1 Optimering på Luminoslabet start feb 2009 (pågår än…) Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 19

AXIOM Luminos drf Första Luminos installerades i feb 2009 i Katrineholm och nästa i maj i Eskilstuna. CsI-detektor, 148µm pixelstrl, 2840 x 2880 matris Kombination gml och skelett-us Smidigt, lätthanterligt och intuitivt system i det dagliga arbetet, bra arbetsflöde Låga stråldoser Kort gml innan exponering → bra möjl till kontroll över bildtagning och till total dossänkn/us Careposition Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 20

Hur beror bildens gråskala på stråldosen till detektorn? mAs Hur beror bildens gråskala på stråldosen till detektorn? Med olika bildprocessmjukvara får vi olika gråskala i bilden beroende på detektordosen Philips Digital Diagnost: samma gråskala i bilden oavsett mAs Luminos: ökad totalsvärtning med ökad mAs. Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 21

Och exponeringsindex beräknas olika Önskad detektordos för ”400-speed” Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 22

Optimeringen Vi har främst arbetat med bildprocessparametrarna: Med och utan Diamond View LUT Amplification Edge Gain och Edge Kernel Fönstringen Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 23

Många skelettundersökningar blev fort klara Bäcken var vi nöjda med som de var! Ländryggar och bröstryggar Det räckte med att vidga fönsterbredden. Knän och Protesknän blev bra med flackare LUT-kurva och mindre kantförstärkning Diamond View fungerar bra på allt större skelett Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 24

Urografier Kändes generellt ”flacka och artificiella” Brantare LUT Minskad Ampl Vi startade med att lägga på Diamond View (DV) (även om Siemens defaultprocess var utan DV på urografier) men vi blev motbevisade – urografierna blev faktiskt bättre när vi tog bort DV. - med DV fick vi se mycket ben och luft! doserna på DiDi och Luminos ligger nu i samma nivå trots Ampl 1,4 istället för 2. C:a 2 mSv/us Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 25

Fluoro - hypofarynx Ökade direkt framerate från 7,5 b/s till 15 b/s som behövs för den snabba sväljningsakten Problem med brusiga bilder och eftersläp (trippelkonturer) Ökade dosraten 12% och minskad k-faktor (högre k-faktor – mer överlagring) Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 26

Fluoro på barn låga doser ”Litho” lägre kV (c:a 63-66) 0,2 mm Cu ”Paediatrics” relativt hög kV (c:a 73-77) hög filtrering (0,3 mm Cu) brusiga bilder med dålig stuns låga doser ”Litho” lägre kV (c:a 63-66) 0,2 mm Cu Mer än dubbla Paediatrics-dosen bra bilder ”Litho” lägre kV (c:a 63-66) 0,3 mm Cu C:a10-20% högre dos än Paediatrics bra bilder Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 27

Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 28

Praktiskt exempel 2 Optimering av barnbäcken - våren 2009 Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 29

Barnbäcken Innan optimering Typiska värden: Barn kördes på samma program som vuxna: AEC, 77 kV och raster. När gonadskydd användes kunde AEC-dominanten råka täckas → överexponering och för hög patientstråldos Allmän rekommendation var därför: använd ej gonadskydd på små barn p.g.a. stor risk för omtag Typiska värden: Barn upp till 10 kg: c:a 1,6 mAs och 2,6 µSv Barn 10-20 kg: c:a 3 mAs och 4 µSv Barn 20-30 kg: c:a 7 mAs och 7 µSv Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 30

Önskemål om gonadskydd Barnbäckenprogram skapades kV sänktes automatiken slopades och fria tider enligt viktklassning infördes på små barn upp till 30 kg. Vi ville åstadkomma en dossänkning - så rastret togs bort på de allra minsta barnen (många röster i landet talade för att raster inte behövs på barn under 20kg) Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 31

Trots perfekt centrering och inbländnig kunde bilderna ibland få dålig bildkvalitet Bilderna kunde upplevas brusiga och grå… För att få bättre återgivning av skelettstrukturen sänktes kV ytterligare på de allra minsta barnen. För att komma runt problemet med brusiga bilder ökade vi mAs:en. Men utan raster blev bildkvaliteten aldrig lika bra som tidigare… Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 32

Så rastret lades in igen: först på barn 10-20kg sedan även på de allra minsta barnen 0-10 kg – ökad mAs med 25% för kompensation för rasterabsorption. Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 33

Översikt Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 34

Slutlig Exponeringstabell Bäcken Gonad-skydd raster kV AEC/mAs Typiska pat.doser Barn 0-10kg Nej Ja 70 2,5 mAs 2 µSv Barn 10-20kg 73 2,5 µSv Barn 20-30kg 4 mAs 4 µSv Barn över 30 kg 77 AEC Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 35

Slutresultat Bibehållen bildkvalitet Sänkta stråldoser, trots raster Gonadskydd - nu på säkrare sätt Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 36

Tack för oss! Några frågor? Ylva Lindgren, Leg Sjukhusfysiker Annette Albertsson, Leg Röntgensjuksköterska 2009-11-24 37