Vägar ut ur missbruk och beroende – med och utan behandling Föreläsning i Göteborg (Lst i Västra Götaland / FoU i Väst) 23/5 2008 / © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

2. Hur går det till att sluta? 1. Vad är problemet? Missbruk som samhällsfenomen Vad är det vi talar om? Språkbruk och definitioner Teorier om missbruk 2. Hur går det till att sluta? - Den traditionella bilden - Ett alternativt perspektiv 3. Om ”självläkning” Ett historiskt perspektiv Hur vanlig är ”självläkning”? 4. Vägar ut ur missbruket Erfarenheter från en studie av ”självläkning” och behandling Ett försök till sammanfattning (”state of the art”)

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad är problemet? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad är alkoholmissbruk? En sjukdom som t.ex. diabetes eller högt blodtryck Ett uttryck för svag vilja och/eller “dålig karaktär” En reaktion på eller en försök att fly från personliga problem En reaktion på social utsattet / svåra levnadsvillkor En dålig vana som vem som helst kan fastna i Något annat © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Uppfattningar om alkoholmissbruk (a) Blomqvist m.fl., 2007 (Befolkningsdata; N= 2.862) (b) Blomqvist & Christophs, 2005 (N= 327) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Missbruk som samhällsfenomen Innebörd och meningsfullhet i begrepp som “alkoholism och “beroende” varierar med tid och plats (t.ex. Room, Berridge, McAndrew & Edgerton) “Beroende” som individuell patologi uppstod med med upplysnings- filosofins och industrialismens genombrott (Levine; Gusfield, Mäkelä) Sociala problem kan förstås som resultat av definitoriska processer eller “claims-making” (t.ex. Spector & Kitsuse) Sociala problem som ”missbruk” är inte ”bara” sociala konstruktioner (konspirationsteori, ”vulgär konstruktionism”; jfr. Szasz om psykisk sjukdom) Hur ”missbruk” och ”beroende” uppfattas beror av sociala och historiska omständigheter. Detta återverkar både på omgivningens reaktioner och ”missbrukarens” självförstående, vilket har konsekvenser för problemens förlopp (Best: ”mjuk konstruktionism”; Hacking: ”missbruk” och ”beroende” som ”interaktiva begrepp”; kultursociologi – Giddens, Sulkunen m.fl.) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

”Sjukdom” eller ”dåligt uppförande”? Fyra sätt att hantera mänskliga problem; Brickman m.fl., 1982) Ansvar för problemets lösning: STORT (kapabel) LITET (inkapabel) Ansvar för proble- mets uppkomst: STORT (skyldig) “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) LITET (förfördelad, drabbad) “KOMPENSATORISK MODELL”: (stöd, mobilisering) “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”)

Synen på alkohol- och narkotikaproblem – utveckling över tid Ansvar för problemets lösning: Ansvar för proble- mets uppkomst: STORT (kapabel) LITET (inkapabel) STORT (skyldig) “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) LITET (förfördelad, drabbad) “KOMPENSATORISK MODELL”: (stöd, mobilisering) “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad är det vi talar om? ”Missbruk” ”Alkoholism” (narkomani) ”Beroende” Alternativa formuleringar © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Missbruk” Avvikelse från en norm - ”missbruk” förutsätter ”bruk” - alkoholmissbruk <> narkotikamssbruk - vem står för definitionerna? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Alkoholism” De tidiga modellerna (Rush, Trotter, Huss) (problemet finns i flaskan) ”Alkoholismrörelsen” och ”den folkliga sjukdoms- modellen” (problemet finns hos drinkaren) WHO:s alkoholismdefinition © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> WHO (1952) Alcoholics are those excessive drinkers whose dependence of alcohol has attained such a degree that it shows a noticeable mental disturbance or an interference with their bodily and mental health, their interpersonal relations and their smooth economic functioning, or who show the prodomal signs of such a development. They therefore need treatment © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Alkoholism” De tidiga modellerna (Rush, Trotter, Huss) (problemet finns i flaskan) ”Alkoholismrörelsen” och ”den folkliga sjukdoms- modellen” (problemet finns hos drinkaren) WHO:s alkoholismdefinition (”cirkelresonemang”) AA:s sjukdomsbegrepp (andlig och fysiologisk sjukdom; samspelet lekmän – läkare; Jellinek) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Fysiska skador Efter Lindström (1992) Sociala skador Psykiska skador leverskador, neurologiska skador mm ALKOHOLBEROENDE-SYNDROMET kriminalitet, familjeproblem, problem i arbetet, mm ångest, kognitiva störningar, depression mm Efter Lindström (1992) Sociala skador Psykiska skador

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Beroendekriterier ICD-10 och DSM-IV Försämrad kontroll Starkt behov ("sug") eller tvång Tilltagande ointresse av annat Fortsatt konsumtion trots skador Toleransökning Abstinenssymtom DSM-IV Dricker oftare och/eller mer än avsett Varaktig önskan/misslyckade försök sluta Mycket tid till att skaffa /konsumera /återhämta sig Fortsätter trots återkommande psyk./fys. konsekvenser Tolerans (behov av mer, minskad effekt), Minskar/överger viktig social aktivitet Abstinens (symptom; återställare) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> ”Beroende” Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år (99 olika ”beroenden” enligt DSM-IV och 42 enligt ICD-10) (”beroende” kan vara att dricka mer än man planerat, använda mycket tid på dryckesrelaterade aktiviteter och att minska viktiga sociala aktiviteter p g a drickandet; d.v.s. att man dricker mycket och ofta) Beroende som diagnoskategori och neurobiologiskt begrepp © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Alternativa formuleringar Missbruk som central aktivitet / organiserande princip (Fingarette; Weckroth) (från: ”Jag dricker / drogar för att…. koppla av, dämpa ångest, orka jobba” o.s.v. till: ”Jag jobbar, umgås, står ut med obehag etc. för att kunna dricka / droga mig”) “Alcohol problems”-perspektivet (Institute of Medicine) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Institute of Medicine (1990)

Hur kan missbruk förklaras? (perspektiv, teorityper, teorier) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Historiska förståelsemodeller: Dålig moral, svag karaktär, vanartighet Substansernas egenskaper (från “giftighet” till neurobiologi) Ärftlighet (från metabolism till gener) Personlighetsmodeller (från psykoanalys till socialpsykologi) Social marginalisering (social deprivation, “stämpling” m.m.) Inlärningsteorier (från betingning till “social learning”) Tillgänglighet, normer (“the collectivity of drinking”) “Det multifaktoriella perspektivet”

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Det multifaktoriella perspektivet - ”statistisk modell”: (samverkande diskreta orsaker) som orsakar BETEENDEN FAKTORER Missbruk Genetisk predisposition Substansens farmakologi Personlighetsfaktorer Norminlärning Socialt tryck Tillgänglighet Alternativ etc. © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Det multifaktoriella perspektivet - ”aktörsmodell” Individen handlar….. under inflytande av Genetisk/psykobiologisk predisposition Personlighet / “läggning” Substansens verkningar Rådande normer Socialt tryck etc. i enlighet med en viss handlingslogik ….. präglad av erfarenheter (mål och värden, substansens verkningar) och livsmiljö (krav och stöd, upplevda möjligheter m.m.) Efter Weckroth, Blomqvist m.fl.

Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Missbruket som resultat av motverkande processer /Mulford (1984) tolkad av Blomqvist (1999)/ Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Social utsatthet Socialt tryck etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

Theory of Addiction (West, 2006) The PRIME theory /Plans, Responses, Impulses, Motives, Evaluations/ Starting point: “Humans are more or less instinctive, habit-driven, emotional decision-makers with a propensity to make and break plans, powerfully influenced by our social world, with a sense of identity which can act as a source of self-control.” (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

The ‘unstable mind’ (West 2006) The fly-by-wire brain: the brain has evolved to be inherently unstable this makes it highly adaptable and creative but it needs constant balancing input to keep it from veering off in unwanted directions This is similar to modern fighter aircraft whose airframes are designed to be unstable and require constant input from computers to keep them on course (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

Lack of balancing inputs Simple examples (West 2006) http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Major event Balancing inputs Lack of balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Balancing inputs Trigger stimulus

A model of disposition-environment interaction The dispositional landscape (West 2006) http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt A model of disposition-environment interaction Environmental forces Critical periods: small environmental forces send the individual down different paths Deep chreods: small forces will not lead to lasting change; the system will settle back once they are removed; but if the system is on a cusp a small force will tip it into a new path From Waddington ‘Tools for Thought’

Missbruket som resultat av motverkande processer Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Social utsatthet Socialt tryck etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

Hur går det till att sluta? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Den traditionella bilden: fokus på behandling Det mesta av vad vi vet om hur det går till att ta sig ur ett missbruk eller beroende kommer från studier av behandling Behandlingsforskningen har över tid alltmer anpassat sig till en ”medicinsk” modell: - väl kontrollerade randomiserade studier som ideal - klart definierade insatser som utgångspunkt - krav på ”objektiva” mått och utfallskriterier - kortsiktiga effekter av tidsbegränsade insatser Det etablerade sättet att tänka: ”problem” behandling ”bot” ”eftervård” (ev.)

Individen som utgångspunkt: en annan bild: Många personer med missbruksproblem kommer aldrig i kontakt med någon professionell hjälp Många av dessa hittar ändå med tiden en lösning Behandling leder relativt sällan till ”bot”, oftare till mera behandling Den rationella ”vårdkedjan” är en dålig modell för hur människor använder vård

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Om ”självläkning” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Några beteckningar ”Spontanläkning” (sker ej ”av sig själv”; en omskrivning för processer vi ännu inte förstår) ”Naturförlopp” eller ”natural recovery” (men de ”naturliga” förloppen kan i olika grad innefatta behandling) ”Självläkning” eller ”self-organized recovery” (men människan är en social varelse) ”Icke behandlingsrelaterade lösningar på missbruks- eller beroendeproblem” (språkligt otympligt) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Ett historiskt perspektiv © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Hur vi brukade tänka… ”Deri måste den sjuka sjelf sig hjelpa ...” (Macbeth; W. Shakespeare; ca 1603-1606; övers. CA Hagberg) …. och samma tanke idag… ”Till alla er som har problem – ha inte det” (Carl-Einar Häckner; sent 1900-tal) …. om missbruk: tills helt nyss direkt kontroversiellt © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Tre huvudfrågor genom åren… Förekommer ”spontanläkning”? Hur vanligt är det (och vilka är ”spontanläkarna”)? Hur går spontanläkning” till? (Saunders & Kershaw, 1979) …. och frågan idag… Vilka samverkande inflytanden – organiserade eller ej – formar ”vägen ut ur missbruket”? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

En ”klassiker” på alkoholområdet: ”Alcoholism as a self-limiting disease” (Les Drew, 1968): Enhetlig bild i olika australiensiska sjukvårdsregister: - Antalet identifierade ’alkoholister’ i relation till antalet personer i samma ålder i befolkningen som högst strax före 50 års ålder; minskade sedan kraftigt. - Minskningen kan inte uttömmande förklaras av ökad dödlighet eller av behandlings- effekter - En del av minskningen kan tillskrivas en process som kan betecknas som ”spontan- läkning” - Tänkbara mekanismer: ökad mognad/ökat ansvar, minskad drift, minskande socialt tryck, sämre ekonomiska resurser Kritiken: - Det måste handla om feldiagnoser. ”Riktiga alkoholister” kan inte sluta på egen hand

Och ett par på narkotikaområdet: ”Maturing out..”/ ”The Life Cycle of Addiction…” (Winick, 1962; 1964): Federala narkotikabyråns register över regelbundna opiatbrukare: - 2/3 av de 16.725 som först rapporterats 1953/54 hade ej rapporterats igen vid slutet av 1959 (huvuddelen antogs ha slutat) - 3/4 av dem som slutat hade gjort det före 38 års ålder; bruket varade i genomsnitt 8,6 år; 80 % hade slutat inom 10 år efter det att de börjat - Slutsats: opiatbruket har en ”livscykel”: man börjar för att hantera tonårens krav och emotionella påfrestningar och majoriteten ”mognar ut” med ökande ålder Kritiken: - Överskattning av antalet som slutat (analysen tar ej rimlig hänsyn till dödlighet, institutionsvistelser etc.); ”mognadstesen” spekulativ; bygger ej på empiri Vietnamveteranerna (Robins m.fl. 1974 – 1980)

Översikter över studier av ”självläkning”: Smart (1975): totalt 9 studier av ”spontanläkning” av alkoholproblem sedan 1942; mycket varierande upplägg och resultat; fokus på att belägga förekomst av ”spontanläkning” (skattad årlig förekomst 1 – 33 %) Waldorf & Biernacki (1979): nio studier av ”spontanläkning” av narkotikaproblem; lika varierande upplägg och resultat; något starkare fokus på processer och mekanismer Blomqvist (1996): ökande intresse (30-tal studier); forskning om såväl prevalens som processer; argument för att studera samspel mellan ”behandling” och ”omvärldsinflytanden” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Var vi står idag: …. whether formal treatment is involved or not, ”assisted self-recovery” is the norm. /Blomqvist, J. & Cameron, D. (2002) Moving away from addiction: Forces, processes and contexts. Addiction Research and Theory, 10 (2), p. 117/ …. ”spontaneous recovery” is no more a simple unitary concept than is ”addiction” /ibid., p. 116/ © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Från ”utmaning” till ”självklarhet” - en början till en förklaring…. ”…en händelse eller en företeelse framstår som ett fenomen – något som är problematiskt och behöver förklaras – endast mot bakgrund av något antaget ”tillstånd av naturlig ordning” (Stephen Toulmin: Foresight and Understanding,1961) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Ett paradigmskifte i synen på alkoholproblem: ”Alkoholismparadigmet” (1940-tal) ”Problem drinking-perspektivet” (1970-tal) ”(Det nya) folkhälsoperspektivet” (1990-tal) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Synen på alkoholproblem och ”spontanläkning” för 50 år sedan och idag: Alkoholismparadigmet Det nya folkhälsoperspektivet Problematiskt drickande är: Utom individens kontrolll I princip viljestyrt Underliggande mekanismer: Metaboliska; biokemiska; neuro-psykologiska Lustsökande; påverkat av tillgänglighet; normer; socialt tryck etc. Processen: I princip opåverkbar Varierande Samhällsimplikationer: Erbjuda behandling (ej moraliserande eller straff) Minska tillgång; påverka normer; erbjuda alternativ Individuell utveckling: Obönhörlig progression, kronisk (om ej stoppad av andra) Oförutsägbar (förändring, fluktuation) ”Spontanläkning”, “förändring utan behandling” Ett hot mot etablerade synsätt och mot behandlingsindustrin; uttryck för feldiagnos Normalt, förväntat © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Det senaste dryga decenniet: En expanderande, alltmer sofistikerad och alltmer differentierad forskning, i flera olika länder, om förändring av problematiska alkohol-, narkotika-, eller andra vanor, utan – eller i samspel med – behandling (Klingemann, H. & Sobell, L.C. (2007; red.) Promoting Self-Change from Addictive Behaviors) (Sverige: paradigmskifte i narkotikafrågan??) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur vanlig är ”självläkning”? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Förbättrade alkoholvanor – olika mönster Personer i repr Förbättrade alkoholvanor – olika mönster Personer i repr. befolkningsurval som förbättrat riskfyllda dryckesvanor; N= 339/2862 (Blomqvist m.fl., 2007)

Hur vanlig är ”självläkning” (exemplet alkohol)? Andel som förbättrat sina dryckesvanor utan behandling; N = 339 Drickande då: Drickande nu: ”Riskkonsumtion” ”Problemkonsumtion” Beroende (ICD-10) ”Normal” 94 % 90 % 83 % 72 % ”Måttlig” 85 % 44 % Helnykter 55 % 48 % 28 % (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Vad påverkar sannolikheten att ta sig ur missbruk utan behandling respektive utan någon hjälp. Logistiska regressioner. Prediktorer för lösning utan behandling (enbart tidigare beroende; n= 104): - svagare beroende (ICD-10) - bättre sociala resurser (index) - kortare tid med konsumtion på risknivå Prediktorer för lösning utan någon hjälp (alla tidigare riskkonsumenter; n= 339): - ej föräldraansvar (Konsumtionsdata – frekvens, mängd, frekvens 5+ – ej signifikanta (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Ettårsuppföljning av tidigare obehandlade personer med alkoholproblem Behandlade (n= 136) Obehandlade (n= 84) Förbättrade* 58 (43 %) 17 (20 %) Ej förbättrade 78 (57 %) 67 (80 %) *abstinent eller lågriskdrickande sista månad Prediktorer för förbättring (logistiska regressioner): Män: - behandling - låg social press att dricka under året (”torrt nätverk”) Kvinnor: - eftergymnasial utbildning - låg social press att dricka under året (”låg social aktivitet”) (AHF-projektet: Blomqvist & Christophs, 2008)

Två amerikanska studier: NLAES-studien (Grant, 1997); befolkningsurval om 43.000 personer: - ca ¾ av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling NESARC-studien (Grant m.fl., 2003); befolkningsurval om ≈ 40.000 personer: - ca 2/3 av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

”Självläkning” vid narkotikaproblem (få data om prevalens) CADS-studien: Befolkningsurval i Kanada (ca 12.000 pers.; Cunningham m.fl., 1999); Andel av dem som slutat använda olika droger som varit med om behandling: LSD – drygt 10 % Marijuana – ca 20 % Crack / kokain – ca 20 % Opiater – drygt 30 % NLAES-studien i USA (ca 43.000 personer; Cunningham, 1999); Andel f.d. drogberoende som varit med om drogrelaterad behandling: Cannabis – 27 % Amfetamin – 38 % Crack / kokain – 45 % Hallucinogener – 46 % Heroin – 70 % © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Hur går det till att sluta? © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Missbruket och ”vägen ut” i ett livsloppsperspektiv (Socialvetenskapliga forskningsrådet / SiS’ forskningsråd) + artiklar © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Undersökningsgrupper: © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Undersökningsinstrument/data: Bakgrund (kön, ålder, uppväxt, utbildning, arbete, familj) Alkohol- & droghistoria (debut; LDH / DAST; konsekvenser; beroende) Negativa och positiva livshändelser över tid Motiv att sluta / söka hjälp (checklista) Vidmakthållande faktorer (checklista) Livsberättelser (drickandets och drogernas roll; ”vägen ut”; behandlingen) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Bakgrundsfaktorer; alkoholmissbrukare I genomsnitt 17 år med alkoholproblem Druckit i genomsnitt 5 dagar/vecka (nyktra perioder inräknade) Genomsnittskons. /dryckesdag: ca 15 standarddrinkar (motsv. 3 fl. vin) Max.kons / dryckesdag: i genomsnitt 26 standarddrinkar (lägre genomsnittlig konsumtion bland kvinnor i alla grupperna) Drygt en fjärdedel var ”högt beroende” Knappt en fjärdedel hade ”Typ 2-missbruk” Knappt hälften kom från ofullständig uppväxtfamilj Drygt en fjärdedel hade haft vård-/myndighetskontakt för psykosociala problem under uppväxten © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Bakgrundsfaktorer; narkotikamissbrukare I genomsnitt använt narkotika i 16 år Allvarligt narkotikamissbruk (DAST/DSM-III-R) Tre fjärdedelar hade debuterat med cannabis Knappt hälften hade missbrukat både alkohol och droger Drygt hälften hade använt heroin åtminstone tidvis Mer än nio av tio hade injicerat Drygt en fjärdedel hade använt mer än tre preparat Sju av tio hade ”dealat” Nästan två tredjedelar kom från ofullständig uppväxtfamilj Drygt hälften hade haft vård-/myndighetskontakt för psykosociala problem under uppväxten Knappt hälften hade en missbrukande förälder © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Huvudsakliga skillnader ”självläkare” < > hjälpta av behandling Hjälpt av behandling: ”Självläkare”: ”Svårare uppväxt”; svagare sociala resurser Större ”socialt kapital”; hade ofta ”något med sig” Omfattande missbruk; många djupt involverade i ”missbruksvärlden” (skk narkotika) Omfattande missbruk; alk. mer av intakta nätverk; många nark. levt ”dubbelliv” Ökande påfrestningar, ”tömt ut sina resurser”, ökande missbruk; sökte hjälp i ”omöjlig” livssituation Ökande påfrestningar och positiva inicitament motiverade försök att sluta; många ”trappade ned” Ofta ny identitet; missbruket ofta viktig erfarenhet Alk. återgick ofta till tidigare etablerad livsstil; missbruket hör till det förflutna © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Huvudsakliga skillnader narkotikamissbrukare < > alkoholmissbrukare Narkotikamissbrukare: Alkoholmissbrukare: Krävde starkare incitament för att sluta Oftare ”medveten strategi” Mer marginaliserade; större problem med rättvisan; högre psykisk press Mer stöd i närmaste omgivningen Stabil lösning krävde stora förändringar i livssituationen; ofta mötta av misstro; lång väg till stabil identitet som icke- missbrukare (skk kvinnor) Kunde oftare förlita sig på tidigare erfarenheter; mindre ”dramatisk” förändring (skk ”självläkare”) © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Huvudsakliga skillnader kvinnor < > män Skäl ej söka hjälp: oro för stigmatisering Skäl ej söka hjälp: tro på egen förmåga Lösningen ofta relaterad till (ny) partner / nya möjligheter Lösningen ofta relaterad till ansvar för barn Oftare valt att leva ensamma eller med egna barn Oftast ny (eller samma) familj Mer av skuld och skam efter lösningen; men också fler som utbildat sig Lättare lägga problemen bakom sig © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Missbruket Lösningen Mål/värden ”Förlaga” Att skriva om sin historia - fyra sätt att berätta om vägen ut ur (narkotika)missbruket: Missbruket Lösningen Mål/värden ”Förlaga” Vem? Fler kvinnor; obehandlade;ej tidiga trauman Kvinnor & män;främst behandlade Fler kvinnor; beh. och obeh.; ofta tidiga trauman Fler män; främst obehandlade; större sociala resurser ”Mognad och utveckling”: ”Offer för omständig- heter”; underordning; undvika bli vuxen Inse sin förmåga; bryta sig loss (”finna sig själv”) Utv.- & soc.psyk. tankar om ”själv-förverkligande” Självständig; kapabel ”Omvändelse” ”Offer för sin lägg-ning; ruset som ”förälskelse” ”Nå botten”; tillstå maktlöshet; be om hjälp Ödmjukhet, gemenskap AA / NA; religiös omvändelse ”Insikt och frigörelse”: ”Offer för andra”; känsloförnekelse; ”självmedicinering” Få kontakt med verkliga och motiv; tackla verkligheten Äkthet, sanning, realism Psykodyn. teori-bildning; ”finna roten till det onda” ”Rationalitet/ viljestyrka”: Eget val; hedonism; karriärmotiv ”Priset för högt”; risk ”förlora herraväldet” Ha kontroll; få utlopp för kompetens ”Hjältehistoria”; ”moralisk modell” © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Klienter om framgångsrik behandling: (”common factors) Blivit ”sedd” och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring/ upptäckt alternativ En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse Kunde namnge någon specifik form av terapi Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen

© Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se> Ett försök till “state of the art”- beskrivning - vägen ut ur missbruket som en salutogen process © Jan Blomqvist <jan.blomqvist@sorad.su.se>

Några sammanfattande slutsatser av studier av långtidsförlopp: Långvarigt förlopp och aktiv process; olika faktorer viktiga i olika faser Stor individuell variation men också viktiga gemensamma drag Kontextuella faktorer viktiga (bemötande; alternativ; socialt kapital) Behandling inte nödvändig, men kan ”bana väg” för förändring (initiera, påskynda, befästa) Metoden är inte allt: (god ”arbetsallians”, feed-back, individualisering och samverkan med ”livet utanför”, viktiga ”common factors” i fungerande hjälp)

(Blomqvist, 1999; 2002; /fritt efter Hedin & Månsson, 1998) Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter (Blomqvist, 1999; 2002; /fritt efter Hedin & Månsson, 1998) INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor , erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska ”vändpunkter”; positiva incitament) ”Funktionellt” dric-kande/drogbruk Drickande/drogbruk ”central aktivitet” Ökande problem (fysiskt, psykiskt,socialt) Koppling till bruket /kris/ insikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet ”Vinster” av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem (”stå emot”) Hopp; alternativ/ beslut; förändringsförsök STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem)

Det multifaktoriella perspektivet som ”aktörsmodell” (igen) Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Social utsatthet Socialt tryck etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

Några viktigare referenser (utan inbördes ordning): Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), 1807-1852. Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno Blomqvist, J. (2002) Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Stockholms stad, FoU-enheten, 2002:2 Blomqvist, J. & Cameron, D.(2002) Editorial: Moving away from addiction: forces, processes and context. Addiction Research and Theory, 10 (2), 115-118 Blomqvist, J. och Christophs, I. (2005) Vägen till vården. Kvinnors och mäns skäl att söka hjälp respektive börja behandling för alkoholproblem. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2005:6 Blomqvist, J. och Christophs, I. (forthcoming) Help-seeking and short-term outcomes among previously untreated problem drinkers. Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. Brickman, P, Rabinowitz, V.C., Karuza, J., Coates, D., Cohn, E. och Kidder, L. (1982) Models of helping and coping. American Psychologist, 37, 368-384. Drew , L.R.H.(1968) Alcoholism as a self-limiting disease. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 29, 956 – 967. Edwards, G. och Gross, M.M. (1976) Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, i, 1058-1061. Institute of Medicine, IOM (1990) Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, D.C. National Academy Press. Mulford, H. (1984) Rethinking the alcohol problem: a natural processes model. Journal of Drug Issues, 14, 31 – 34. Lindström, L. (1992) Managing Alcoholism. Matching Clients to Treatments. Oxford: Oxford University Press. West, R. (2006) Theory of Addiction. Oxford: Blackwell Publishing Winick, C. (1962) Maturing out of narcotic addiction. Bulletin on Narcotics., 14, 1-10. Winick, C. (1964) The life cycle of the narcotic addict and of addiction. Bulletin on Narcotics, 16, 1 – 11.