Socialstyrelsens riktlinjer vid narkotikaberoende Trollhättan och Göteborg den 19 och 20 mars 2009

OPIAT OCH HEROINANVÄNDNING Ca. 16 OPIAT OCH HEROINANVÄNDNING Ca. 16.5 miljoner personer/år använder opiater över hela världen. Dödlighet 2.1%, med en interkvartile range av 1.8-2.8% AMFETAMIN: Ca. 25 miljoner individer per år över hela världen använder amfetamin. Få studier fokuserar på amfetaminspecifik mortalitet. Bejerot (1975) beräknade den specifika mortaliteten till 1.12% för män och 0.09% för kvinnor, närmast identisk med dödligheten i normalbefolkningen vid denna tidpunkt. CANNABIS Ca. 166 miljoner individer per år över hela världen använder Cannabis i någon form. Dödligheten är mycket lite utredd, sannolikt låg (United Nations Office on Drugs and Crime, 2008). Sverige: Ca 30.000 tunga narkomaner. Suicidförsök: 45 – 55%, suicid: 20%.

Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse & Krantz – obduktioner (submitted) Causes of death n= 204 Drug related death n=120 Non drug related death n=84 Suicide n=25 n=14 Others: Violent death (not suicide) -accidents (n=3) -homicide (n=1) Overdoses (n=46) Accidental intox. (n=45) -accidents (n=9) -homicide (n=2) Somatic disease (n=59)

BEGREPP: EFFEKTER OCH RESULTAT AV BEHANDLING 1. EFFEKTER AV BEHANDLING 1.1. Randomiserad kontrollerad design – Patienterna förde las slumpmässigt på en interventionsgrupp (behandling= experiment) och en kontrollgrupp. – kontroll av urval 1.2. Kvasiexperimentell design – Befintliga experiment och kontrollgrupper jämförs men på ett sådant sätt att det finns viss kontroll över urvalsbetingelser. Viss kontroll 2. RESULTAT ELLER UTFALLS-STUDIER 2. Enkelgruppsdesigner – Patienterna jämförs före- och efter behandling med eller utan uppföljning. Urvalsbe- tingelserna kontrolleras inte – Ex. kvalitetsstudier 3. PROGNOSSTUDIER – t ex. 5, 10, 15-årsuppföljningar där förbättring inte relateras till viss behandling R

RCT – maximerar den interna validiteten det går att bestämma orsaken MEN Hur är det med den externa validiteten kan resultaten generaliseras ? 2017-04-03

ALLA RCT-STUDIER ÄR INTE LIKA BRA 1. Populationen dåligt definierad 2 ALLA RCT-STUDIER ÄR INTE LIKA BRA 1. Populationen dåligt definierad 2. Låg representativitet i samplet 3. Små sampel ( 7 + 8) 4. Stort eller selektivt bortfall i experiment- och kontrollgruppen under studien 5. Behandlingen görs inte på rätt sätt 6. Kort uppföljning (ofta 3 månader sällan mer) 7. Selektivt bortfall av data 2017-04-03

Socialstyrelsens evidensgradering Evidensgrad 1: Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Undantag: enstaka mycket stor RCT-studie utförd på ett stort antal centra. Evidensgrad 2: En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: väl upplagda kohort-studier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat. Evidensgrad 3: Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: Väl upplagda kohortstudier och fallkontroll-studier med divergerande resultat. Evidensgrad 4. Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av studier.

EVIDENS: Om tillräckligt många fynd pekar åt samma håll (helst RCT-studier) så fungerar metoden.

BEDÖMNING AV KUNSKAPSUNDERLAGET Evidensbaserad medicin 2. Personalens kliniska erfarenhet & forskning 3. Patienternas synpunkter ”brukarperspektivet” 4. Att behandling svarar för en begränsad del (Socialstyrelsen 15-20%; annars 8-12% Common factors, allians, spontanförlopp 5. Behov av effektmått och kvalitetsindikatorer 6. Kostnadseffektivitetsmått

ALLTSÅ Släng inte ut ”barnet med badvattnet” Fungerar det man gör bra mätt med objektiva mått så kan det vara en poäng att öka struktur och kvalitet, inte alltid att byta metod Startar man med nya verksamheter så bör man välja metoder som har en solid grund

Skadereduktion (harm-reduction) inom narkotikaområdet Sprutbytesprogram

Abstinensbehandling och avgiftning Ca Abstinensbehandling och avgiftning Ca. 15% konstant drogfria vid femårsuppföljning

BEHANDLINGSMETODER En del av följande metoder kan användas såväl för vid abstinensbehandling som för mer långsiktiga insatser

Tabell 3. Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblem Målgrupper och intervention/åtgärd Effekt Evidens för effekt Ekonomisk bedömning Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis. Behandlingen ska inriktas på:– Omedelbar avhållsamhet med regelbundna Drogfrihet Evidensgrad 2 Minskade kostnader för övervakade urinprov samhället störningar i kognitiva funktioner. Förbättrad Socialstyrelsens bedömning kognitiv förmåga. Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater. Läkemedlen metadon och subutex i kom- Minskad Evidensgrad 1 Särskild information finns bination med psykosocial behandling narkotanvänd SOSFS 2004:8 enligt föreskrifter SOSFS 2004:8. Minskad dödlighet (Subuxon) Social funktion Klienter och patienter med missbruk och beroende av kokain Läkemedlet disulfiram (antabus). Minskad an- Evidensgrad 2 Ej bedömbar vändning av kokain Klienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin (Naltrexone) Ej rekommenderat i nuläget Hallucinogener Inga kända farmaka utöver antipsykos Ej väl beskrivet

Gemensamt för fungerande behandlingsmodeller – SBU Fokus på missbruket Hög struktur kring behandlingen Tillräckligt lång tid för att få effekt (tidigare < 3 mån) (nu även lovande med korttidsintervention som MI) Samtidigt fokus på missbruk och psykisk störning

Psykosocial behandling - META-analyser Amato et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling Amato et al (2005) – 5 RCT – drogfri behandl av opiatberoende, Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende Burke et al (1999) – 30 RCT - MI Carter et al (1999) – 30 st – Relapse Prevention Crits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling Fridell & Hesse (2005) Behandl av kriminellt beteende hos narko- tikamissbrukare Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell, (2007). Hettema et al (2005) – 69 studier MI Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency management Littell (2006). Multisystemic Therapy Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familjeterapi

EFFEKTSTORLEKAR d = effekt i exp-gr - avslutad behandling - EFFEKTSTORLEKAR d = effekt i exp-gr - avslutad behandling - effekten i kontr.gr – avslutad/behandling dividerat m.den gemensamma variansen d = < 0.20 Ingen effekt d = .21 - .50 Låg effekt d = .51 - .80 Medelhög effekt d >. 80 Hög effekt Signifikanta resultat ≠ 0 - linjen

PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV OPIATBEROENDE Oftast Metadonunderstödd

Diagram 15: Viktad effektstorlek (Hedge´s d) i 26 RCT-studier av psychosociala interventioner vid opiateberoende: stödjande (n=634), omlärande (n=4.234) och psykoterapier (n=772). Längsta registrerade mätningen. 2017-04-03

PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV KOKAIN Ej farmakaunderstött

Diagram 17. Viktade effektstorlekar (Hedge´s d) i 26 RCT-studier av psykosociala interventioner for kokainberoende: stöd- jande (n=155), omlärande (n=5.151), och psykoterapeu- tisk (n=997). Längsta utfallsmätning. 2017-04-03

BEHANDLING AV CANNBIS Ej farmakastöd

Diagram 19: Effektstorlekar (Hedge´s d) i 13 RCT-studier av främst familjeterapi för cannabismissbrukare I urval av tonåringar (n=1.205). 2017-04-03

Stöd för tidigare slutsatser - Finns flera metodinriktningar som har effekt: familjeterapi, kognitiv terapi och psykodynamisk terapi - Delvis olika behandlingsinriktningar för olika stimulantia, opiater, cannabis - Ingen enskild metod överlägsen alla andra.

De nya studierna av psykosocial intervention vid opiatberoende 112 artiklar med totalt 99 studier varav 55 har kunnat analyseras Fridell & Hesse SoS, 2005, MoB 2006

INKLUSIONSKRITERIER 1. RCT-design med psykosociala interventioner både i experiment- och kontrollbetingelserna 2. Minst 50% opiatmissbrukare i respektive studie 3. Manualbaserade interventioner 4. Farmakologisk insats och ej farmaka 5. Data som medger beräkning av medel- värden och spridningar – Hedges d

Fråga 1: Är effekterna av psykosociala interventioner beroende av farmakologisk intervention ?

Figur 20. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser för opiatmissbrukare tillsammans med farmakologisk intervention antal studier (K) Och antal patienter (n): Buprenorphine K=1 (n=39), Methadone K=43, (n=6.439), Mixed K=1, (n=80), Naltrexone K=6, (n=559), None K=8, (n=720), Unspecified K=2, n=100

Svar: Effekter av psykosocial behandling finns också vid drogfri, agonist- och antago-nistbehandling

Fråga 2. Hur ser effekterna för några olika typer av psykosociala behandlingsinterventioner ut ?

Figur 21. Behandlingsinterventioner i behandling av opiatmissbruk/ beroende noter: CBT: kognitivbeteendeterapi (K=8). CM: kontingensträning (K=31). Counseling: manualiserad rådgivning (K=4). Mapping: användning av flödesschema som inlärning vid rådgivning och gruppbaserad behandling node-link-mapping” (K=2). MI: motivational interviewing (K=1). Other: andra (K=4).

Svar: Mätt vid avslutad behandling så finns signifikanta effekter i samtliga grupperingar av interventioner ovan

Figur 27. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opi- atberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är ngn typ av KBT mätt vid tre olika effektberäkningspunkter (16 studier, n=830 patienter). K1=11, n=1.582,

Figur 28. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventio- nen är ngn typ av contingency management mätt vid tre olika tidpunkter. K1=33, n=2.279, K2=5, n=509, K3=2, n=303).

EFFEKTER PÅ KRIMINELLT BETEENDE Av 51 RCT-studier med utfall i kriminellt beteende kunde 22 analyseras i meta-analys (n=2.601) Fridell & Hesse 2006 2017-04-03

Medianeffektstorleken för de 22 studierna med utfall i kriminellt beteendet är bara d= 0,09 vilket motsvarar en mycket liten effekt. [ Diagram 3. Det viktade medelvärdet för tre tidsindelningar av de de 22 RCT-studierna: 0 = slutet av behandlingen, 1= 0-6 mån., 2 = 7 och fler månader ( Fridell & Hesse, BRÅ 2005) 2017-04-03

SLUTSATSER OM KRIMINALITET META-analysen visar låga effekter också för KBT-baserade metoder – ca d = .07 - .10. En senare meta-analys (Lipsey et al 2007) positivare RCT-studier visar med få undantag låga effek- ter på kriminellt beteende Vårdkedjesystem något effektivare Behandling av ungdomar effektivare än motsvarande behandlingar för vuxna 2017-04-03

SLUTSATSER OLIKA METODER HAR EFFEKTER I OLIKA FASER AV BEHANDLINGS-FÖRLOPPET A) KBT har seneffekter B) Kontingensträning har effekt under behandling

ÖVERGRIPANDE 1. Psykosocial behandling har effekt på drogmissbruk och kvarstannande också utan samtidigt farmakologisk behandling 2. Ingen enskild metod kan utpekas som överlägsen någon annan metod. 3. Effekter på kriminellt beteende mkt låga Slutsatserna ligger i linje med de från psyko-terapiforskning inom andra områden

SAMSJUKLIGHET

Samsjuklighet = Samtidig förekomst 1) Psykisk sjukdom och beroende/missbruk (psykossjukdom, depression, ångest) 2) Psykisk störning och beroende/missbruk (personlighetsstörning, depression, ångest) 3) Neuropsykologisk störning/hjärnskada och missbruk/beroende OM 4) Missbruk/beroende inte inverkar på den diagnostiska bilden

Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991, 1996)) Personlighetsstörningar 50-90% Depressioner & ångeststörningar 20-60% Psykoser 15-20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende/missbruk 2017-04-03

BEHANDLINGSASPEKTER Vid psykisk sjukdom – samma aspekter på farmakologisk och andra insatser som vid psykisk sjukdom utan missbruk Långsiktiga insatser med socialt stöd & kombinationsbehandling Samordnade insatser socialtjänst och psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funk-tionsstödjande insatser

GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA I SBU-ANALYSEN AV BEHANDLING 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET – BEROENDET 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET – VARFÖR ? 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN i RCT). Upp till 12 månader i ej RCT- design. 4. SAMTIDIG BEHANDLING AV SÅVÄL BEROEN- DEPROBLEMATIKEN SOM PSYKISK STÖRNING

Kontinuitet Modeller som har hög kontinuitet i arbetet mellan institution och frivård har högst effekter I kriminalvård hade Institutionsbehand-ling högst effekter av interventionerna. (META-analys, Lowinson 2006). ENDAST KBT-INTERVENTIONER DÄR MAN LYCKAS SKAPA EN FÖRÄNDRING KOGNITIVT HOS PATIENTERNA NÅS OCKSÅ BETEENDE- FÖRÄNDRINGAR (Meta-analys, Lipsey et al 2007).

TIDSPERSPEKTIVET 1) Viktigt att ha med förloppsperspek- TIDSPERSPEKTIVET 1) Viktigt att ha med förloppsperspek- tivet - de flesta psykiskt sjuka visar ett lugnare förlopp över tid. Ex. 2) Problemen ändrar karaktär 3) Lärande i aktiv samverkan mellan socialtjänst och psykiatri

SLUT