KBT vid relationsproblem Ola Jameson, leg. psykolog kärlek som beteende KBT vid relationsproblem Ola Jameson, leg. psykolog ola.jameson@psykologpartners.se

...OCH VEM ÄR DU, DÅ? Leg. psykolog, KBT 50% kliniskt: PTSD och parterapi 50% Handledning, utbildning, organisation, ledarskap och grupputveckling Debriefinghandledare Fördjupning: PTSD, IBCT, poliser och stress, läkare och stress

Samlevnadsproblematik är en av de mest förekommande primära eller sekundära problem vuxna personer uppger när det söker psykologisk behandling. Inga data på prevalensen av samlevnadsproblem i Sverige, men under 2006 tog den kommunala familjerådgivningen emot ca 20.000 par (lag sedan1995). Teoretisk inriktning: eklektisk. KBT ett undantag Stor brist på bra forskning LÄGET:

 Samlevnadsproblem: stark korrelation med ångest, depression, missbruk, hjärt- & kärlsjukdomar  Alkoholproblem korrelerar med partnervåld och misshandel  Samlevnadsproblem: riskfaktor för barns psykiska hälsa  “Konsekvenserna är så pass stora att det bör ses som ett folkhälso-problem” (Lundblad, 2005) KOSTNAD?

kbt-baserade behandlingsmetoder vid relationsproblem Traditionell beteendeterapi för par (TBCT) Kognitiv beteendeterapi för par (CBCT) Integrativ beteendeterapi för par (IBCT) DBT för par

bakgrund ibct Traditionell beteendeterapi (BCT) för relationsproblem: Gav goda resultat - men hög återfallsfrekvens. Alltså: Problem med vidmakthållandet KBT/CBCT inte bättre resultat än BCT Något behövde göras: IBCT utvecklas ur BCT

forskningsläget Parterapi i Sverige baserad på amerikansk forkning. Mycket få (om ens några) RTC på svenska förhålanden. Stark stöd för att parterapi är bättre än kontrollgrupp för att öka tillfredsställelsen i en parrelation (Gurman 2008) Behandlingsmodeller med bäst empiriskt stöd: IBCT, BCT, CBCT samt EFCT (Emotion focused couples therapy) En översikt av 6 metaanalyser av BCT visar att den generella effektstorleken för BCT är 0.84, sämre vid uppföljning (Shadish & Baldwin, 2003) En Metaanalys av 30 studier av BCT visar på en effektstorlek på 0.59 (Shadish & Baldwin, 2005)

forskningsläget ibct Två RCT (Wimberly, 1997. IBCT vs väntlista. Samt Jacobsen et al 2000, IBCT vs BCT) - lovande resultat, men behöver replikeras. Externa validitet..? I den största studie av parterapi som någonsin gjorts randomiserades 134 par till BCT eller IBCT. Efter avslut uppfyllde 71% av IBCT-paren kriterierna för signifikant förbättring. 59% för BCT. Effektstorleken var 0.86 2-års uppföljningen visade att 69% av IBCT-paren var signifikant förbättrade, 60% för BCT. Skillnaden inte längre signifikant, men intressanta processfynd: Par som stannade ihop upplevde relationen bättre I IBCT gruppen än i BCT gruppen. Högre grad av emotionell stabilitet I IBCT än I BCT.

bct VS IBCT - EN JÄMFÖRELSE Molekylär ansats (detaljer i BA) Molära breda teman (responsklasser) Fokus på förändring Fokus på acceptans Regelstyrda beteenden ”Gör så här…” Kontingensstyrda beteenden, för att leda till förändring Ingen funktionell ansats (lika för alla) Funktionell ansats i hela terapin S -> R – K

Sir Isaac Newton 1642-1727 ”Två kroppar påverkar alltid varandra med lika stora men motriktade krafter. Om föremål A påverkar föremål B med en kraft F, så påverkar föremål B föremål A med den lika stora, fast motriktade kraften −F”

VAD ÄR ACCEPTANS? Två aspekter: En villighet att uppleva alla inre skeenden (tankar, känslor och kroppsliga sensationer) utan att förändra dem, undvika eller på andra sätt kontrollera dem. Ett personligt ställnings-tagande att agera (bete sig) på ett sätt som ligger i linje med ens personliga värderingar och mål.

Kravet på förändring, ett hinder för förändring (Newtons 3:e lag!) Acceptans leder till större intimitet Släcker ut försvarsinställning, öppnare uttrycksform Acceptans kan förstärka förändring Förändring leder till ökad acceptans (goda cirklar) POÄNGEN..?

översikt ibct Bedömningsfas Behandlingsfas Första samtalet, gemensamt (dela ut formulär) Individuella samtal (x2) Gemensam återkoppling Behandlingsfas Empatiskt inbegripande Gemensam distansering Toleransträning (exponering) Traditionella förändringsmetoder (gemensam beteendeaktivering, kommunikationsträning, problemlösning)

beteendemått Ingen traditionell IBCT-metod - men funkar! KO-principen (Konkret, Observerbart)! Ger förstärkning & distansering Kombineras i behandlingsfasen med lämplig intervention, t ex gemensam beteendeaktivering

beteendeaktivering: exempel på en intervention

beteendeanalys av ETT SAMSPEL mellan två MÄNNISKOR Stimuli Respons Konsekvens Stimuli Respons Konsekvens polarisering

fallformulering: peter & maria Tema: kontroll - frihet Kraftig polarisering (oro - krav - lögn/smyg) Fällan: lögn/undvikande ökar kontrollen Engagemang: högt (DAS). Gemensamt åtagande Grad av påfrestning: hög, reaktiva beteendemönster, verbalt aggressivt Styrkor: lång relation - kort polarisering, bra sex, verbala och reflekterande Triggers: lögn, alkohol, hushållsarbete, tillit, tider

GRAFISK FALLFORMULERING 19 GRAFISK FALLFORMULERING Stimuli Mannen går på krogen Oro, ensamhet, ilska Konsekvens Stannar hemma ibland Obehaget minskar Känns bra Respons Kontroll Öppen aggressivitet Återförsäkring Stimuli Kontrollerande fru Fan vad jobbig, Jag orkar inte Ledsen, rädd Stresspåslag Respons Undvikande Smygande. alt överdrivet informativ Konsekvens Partner lugnar sig ibland Obehaget minskar Känns bra

Schematisk modell: när känslorna tar över 

IBCT: BEHANDLINGSFASEN Grundregel: acceptansinterventioner innan förändringsinterventioner Rätt anda; ”the spirit” - du är modellen! Utgå alltid från beteendeanalysen Agendan flexibel; ”catch the wave”... ...Men även planerade sessioner (ex BA, problemlösning, kommunikation etc) Formuleringen = den första interventionen

empatiskt inbegripande: en kontextuell förändring Identifiera starka emotioner hos respektive part Identifiera och formulera underliggande (primära) emotioner, så att de blir begripliga för parterna (”hårda” känslor vs ”mjuka” känslor; jmfr DBT/kedjeanalys) Validera det valida Be klienten berätta om känslan för sin partner Promta och guida responsen Skapa förtroendefullt klimat för samtalet



EMPATISK FÖRENING: PETER & MARIA 24 EMPATISK FÖRENING: PETER & MARIA  Stimuli Hör partner berätta om sina upplevelser & känslor Respons Validerar Visar empati Konsekvens I kontakt med värdering? Ökad närhet Apetitiv kontroll Stimuli Lyssnande, närvarande partner. Validerad Respons Berättar mer, Öppnare uttryck Konsekvens I kontakt med värdering? Ökad närhet Apetitiv kontroll

GEMENSAM DISTANSERING: PROBLEMET SOM ETT ”DET” Placera problemet mellan parterna, istället för i knät på varandra (”vi/vår relation” vs ”du är problemet”) Identifiera incident via sekvensanalys/kedja (jmfr DBT) Identifiera roller i sekvensanalysen Ge namn/metaforer till rollerna Identifiera triggers, BS Paret skattar känsla och styrka Rollspela och gör om i ny version

exponeringsträning Hitta det positiva i negativa beteenden Exponera under sessionen ”Faking Bad” mellan sessionerna Rollspel under session: annan kontext - annat beteende Ger material till RF och GD

förändrings-interventioner Kommer från IBCT:s föregångare BCT Den mest beforskade formen av parterapi i dag Tre större interventioner: Kommunikationsträning Problemlösning Gemensam beteendeaktivering

gemensam beteendeaktivering Polariseringen = antalet positiva förstärkare i relationen minskar (”Reinforcement erosion”, Jacobsen & Margnolian 1979) Ökad mängd aversiva konsekvenser, bestraffning och utsläckning Fem stora fördelar med GB: Fokus på samarbete; båda parter lika delaktiga Ofta snabb effekt - det blir roligare snabbt Ger ökad grad av själveffektivitet Enkel att genomföra - klienterna känner sig förstärkta Bra ingång till framtida, mer djupgående förändringar

kommunikations-träning: validering Uttrycka intresse för, förståelse och acceptans för den andres situation. OBS: inte nödvändigtvis samma sak som som att hålla med! (jmfr sympati – empati) Kliva in i den andres situation, känna av vad den andre känner och i vilket sammanhang den andre befinner sig i och sedan förmedla detta i ord eller handling Att känna sig validerad och sedd/förstådd/accepterad sänker arousalnivån, möjliggör öppnare kommunikation (mindre försvar/attack) och leder därigenom till fördjupad och stärkt relation. ”Goda spiraler”

terapeutiska verktyg ibct/DBT/ACT:  Acceptans- interventioner  Värderingsarbete  Medveten närvaro/ känsloreglering  Kommunikations- träning: validering  Problemlösning  Toleransträning/ exponering  Gemensam beteende- aktivering

kärlek som beteende: all you need is l.O.V.E!  L - Letting go. Släpp taget (self as content vs self as context) O - Opening up. Acceptans/ villighet att vara i det som är V - Valueing. Att bete sig i linje med personliga värderingar E - Engaging. Var engagerad och närvarande   

värderingar & relationer:  Hur vill du vara som partner, som förälder, som kompis...?  Din partners beteenden: låg kontroll  Dina egna beteenden: hög kontroll

”Feelings of love come and go - But actions of love can be taken SLUTSATS...? ”Feelings of love come and go - But actions of love can be taken at any time”

THE END