Esther plus (+) = Fokuspatient Tänker att du börjar med att berätta om det arbete vi riggat för i Esther+ för att sedan avsluta med att vi får andra direktiv fom 1 april. Esther+ får bli pilotprojektnamn och sedan anpassar vi oss till fokuspatientbegreppet.

Med Esther och med Esthers behov i centrum…. Stärk att vårt fokus är och ska vara Esthers behov!!

Esther plus (+) "Esther med risk för ökat vårdbehov och som behöver en extra ”omtanke” i vård och omsorg för att känna trygghet och oberoende och kunna leva ett självständigt liv” Förutsätter ett preventivt tänk och arbete i vårdkedjan! Definitionen som skapades för Esther+. Bygger på definitionen för Esther men signalerar att det är Esther med risk för ökat vårdbehov (återinläggning eller diagnoser som ingår i undvikbar slutenvård; KOL, hjärtsvikt, angina, förmaksflimmer/fladder, diabetes, demens där vi vet att vi kan göra bättre). Behovet skall alltid vara styrande!

Rätt vårdnivå för Esther SKL – bättre vård för sjuka äldre – kommun (6st), primärvård (Sävsjö), slutenvård (Nicoline) Rätt vårdnivå på Höglandet, medicin, geriatrik, primärvård (Sävsjö, Eksjö, privata VC repr., kommun (Tranås) Esther +, kommun (Tranås), primärvård (Tranås) Tre arbeten som tillsammans skall stärka att vi ger bättre vård till våra sjuka äldre. Projekten samverkar. Anna berättar lite mer om Tranås arbete som nu visar positiva siffror på återinläggningar.

Återinläggningar 30 dagar, +65 år medicinkliniken Mål ca 10%! Nuläge 20% återinl och vårt mål är att nå ner till 10%!

Rätt vårdnivå….. Initierades våren 2012 utifrån klinikmätningar 5 möten Sävsjö VC, Eksjö VC, Bräcke VC granskat sina återinläggningar (>3 vtf) Fokusområden Identifiering av patienterna i slv, primärvård och kommun Informationsöverföringen mellan slv och pvo och kommun Informationsöverföring primärvård och kommun Samverkan medicin – geriatrik – primärvård – kommun Preventivt synsätt – tidig identifiering av risk för ökat vårdbehov och tidig uppföljning (vårdplanering) Framtid – KomHem Esther + Detta kan Jan berätta lite mer om men så här har vi jobbar i rätt vårdnivås gruppen. Sävsjö VC samt Eksjö VC granskade sina mångbesökare enl def. Multisjuklighet jan-juni 2012.

Checklista som initieras på akuten av läkare och medföljer patienten till vårdavdelningen 1 mars 2013 initierades Esther+ som pilotprojekt. Checklistan som skall säkra att vi finner riskpatienterna tidigt i vårdförloppet.

Avdelningsrutinen Statuskomplettering enligt checklistan Checklistan med till ”röd” rond Komplettering av checklistan vid ”röd” rond Dr + ssk Vad kan vi lära av uppföljningsplaneringen vid föregående vtf? Komplettera! Informera patienten! Skapa delaktighet! Var skall patienten följas upp? Vem; Medicinsk Dr? Ssk kommun/ ssk vårdcentral/ ssk slv? Dokumentation av plan i journal Handling utifrån lagd plan Förstärkt utskrivningsprocess Så jobbar vi på avdelningsnivå.

Fokusutskrivning - DR Medicinsk epikris utskrivningsdagen + vårdbegäran till medicinskt ansvarig läkare utskrivningsdagen Utskrivningsmeddelande blankettmall ”Information om din vårdtid – kort” Förstärkt utskrivningssamtal (anhörigdeltagande?) Ny aktuell läkemedelslista, nya recept v.b. Läkaransvaret vid utskrivning

Fokusutskrivning - SSK Förstärkt utskrivningssamtal (egenvård, uppföljning osv.) Esther + som är inskriven i hemsjukvård och/eller vårdplaneras till kommunen följs av dsk/ssk i hemsjukvården – meddix signal i vårdplanen vid VPL eller via meddelande i meddix Esther + som bor i ordinärt boende/seniorboende utan hemsjukvård följs av dsk/ssk på vårdcentralen – vårdbegäran i Cosmic Esther + som bor i ordinärt boende utan kommunal hemtjänst eller hemsjukvård följs av specialistsjukvården i slutenvården – vårdbegäran specialist ssk Ssk ansvaret vid utskrivning

Esther + som vårdplaneras Obs Esther + som vårdplaneras Obs! -att ssk finns ikryssad vid kallelse till vårdplanering - vad mer behöver patienten för medicinskt stöd av ssk?

Esther + som har hemsjukvård sedan tidigare och ej vårdplaneras – inskrivningsmeddelande i Meddix och ett generellt meddelande till ssk i kommunen under vårdtiden.

Vårdbegäran ssk vårdcentral/specialistsjukvård

Samtalskontakt med Esther…….. Samtalsguiden som gått ut till primärvård, specialistsjukvård och kommun. Används i telefonuppföljningen inom 72 tim. Utfalla av samtalet skrivs i patientens journal.

Till dig som följer upp……. Resultatet av uppföljningen följs.

Vad handlar uppföljning enligt Esther+ om? Högkvalitativ vård på sjukhuset Säkrat medicinskt överlämnande läkare - läkare Telefonkontakt eller besök av ssk inom 72 tim efter utskrivning från sjukhus Samtalsstöd där frågorna har till syfte att fånga oklarheter, egen förmåga (stödja och stärka), brister (i tidigt skede) och åtgärda Varför? Återinläggningar inom 30 dagar handlar ofta om brister i vården, i uppföljning eller i otrygghet. Internationellt begrepp och nationell satsning. Diagnoser som hjärtsvikt, KOL, bröstsmärta, förmaksflimmer, diabetes och demens är överrepresenterade i denna gruppen av patienter. Vet vi att dessa vårdprocesser är optimala? Kan vi lära från föregående vårdtillfälle – något vi missade?

ESTHER+ 1-21 mars 49 patienter återinlagda på medicinkliniken I snitt vårdas 15-20 återinlagda patienter per dag på medicinkliniken 1:a vtf annan klinik: 3 ort, 8 kir, 2 ger, 2 önh 2:a vtf per vårdenhet: A 4, B 11, C 5, D 14, E 15 Vanligaste diagnoserna 2:a vtf: infektioner (pneumoni, uvi, öli, sepsis), hjärtsvikt, kol, diabetes, förmaksflimmer/fladder, bröstsmärta (instabil angina, obs misst. hjärtinfarkt) 2018-12-29

1 april 2013 Nya riktlinjer från landstinget i arbetet för att minska återinläggningar och undvikbar slutenvård Esther plus (+) byter begrepp till fokuspatient och förstärkt utskrivning från sjukhus blir fokusutskrivning