Fysioterapeutens roll för att förhindra vårdskador

Annie 95 år, fallskada

Vad är patientsäkerhet? Patientsäkerhet betyder att skydda patienter från att skadas när de får vård. En säker vård Varje patient ska vara trygg och säker i kontakten med vården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en god och säker vård kan ges. Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Vi ska arbeta för en säkrare vård för patienterna för att undvika de skador som orsakas av vården. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas i patientens kontakt med vården. När det inträffar vårdskador är det viktigt att utreda händelsen samt förebygga så att liknande händelser inte inträffar. En säker vård handlar om att förebygga vårdskador så att det inte inträffar.

Patientsäkerhetsarbetet sker på alla nivåer inom organisationen För medarbetare _________________________ Rapporterar risker och avvikelser. Följer rutiner och riktlinjer och uppmärksammar om de behöver uppdateras. Identifierar och förebygger risker i patientens vård och behandling. Deltar i utredning av vårdskador och medverkar vid implementering av åtgärder för att förhindra att liknande händelse inträffar. Överrapporterar och samverkar med andra verksamheter för att säkra patientens väg genom vården. Involverar patient och närstående i vården. Deltar i utbildningar. För chefer _________________________ Analyserar och förebygger risker och avvikelser Genomför egenkontroller i verksamheten. Uppdaterar och arbetar vid behov fram och implementerar rutiner och riktlinjer och följer upp följsamheten till dem. Anmäler och utreder vårdskador, vidtar åtgärder, informera patient och närstående om vårdskada. Skapar förutsättningar för samverkan mellan verksamheten för att säkra patientens väg genom vården. Ger förutsättningar och skapar former för patientinvolvering och tar vara på patientens kunskap i säkerhetsarbetet. Deltar i utbildningar och ger medarbetare förutsättningar till utbildning. För ledningen _________________________ Visar en öppenhet kring risker, avvikelser och utredningar av händelser i vården och analyserar och agerar på dem för att skapa ett lärande och förhindra upprepning. Skapar styrande dokument som stödjer patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer. Utarbetar och kommunicerar mål och strategier som stödjer patientsäkerhetsarbetet. Initierar och ansvarar för landstingsgemensamma mätningar och analyserar övergripande resultat. Skapar struktur och fortsättningar för en god patientsäkerhetskultur. Skapar förutsättningar för patientinvolvering i hela organisationen. Skapar förutsättningar och initierar utbildningsinsatser.

Patientsäkerhet handlar om… kunskap om att människor gör fel, begår misstag och glömmer. att utarbeta system och rutiner som kan förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienter. att identifiera risker innan skada uppstår att lära av misstag så att inte liknande skada/tillbud uppstår igen.

Från individsyn till systemsyn James Reason Välutbildade, ansvarsfulla professionella personer gör ofta misstag Erfarna gör inte färre misstag än oerfarna, de gör andra typer av misstag Men de flesta misstagen är obetydliga och rättas till. Men några leder till skada En skicklig medarbetare är den som ser misstag och rättar till dem innan skada skett Föregångare inom säkerhetsområdet att se på mänskliga fel och teknik i samspel i högriskbrancher Psykolog från Storbrittaningen som forskat disp -67 på mänskliga fel. Jobbat inom flygvapnet 60-talet england och USA Human Error (1990) and Managing the Risks of Organizational Accidents (1997).

Schweizerost- modellen Barriärer Schweizerost- modellen om hur barriärer i vården kan utgöra skydd mot vårdskada

! James Reason Men i verkligheten ser skydden ut just som ostskivor; det finns hål i dem. Att människan inte är perfekt och ofelbar har vi själva fått uppleva, och vi har sett exempel på omständigheter som bl.a. svårläsbarhet och undermåliga tekniska konstruktioner. I verkligheten är hålen inte statiska som på den här bilden. I själva verket flyttar de runt och omformas, och antalet minskar och ökar allteftersom. Nu kan vi sätta oss in i hur en olycka eller ett tillbud uppstår. Det händer ofta att bara en barriär penetreras; vid nästa barriär är det stopp. Det här är ett förhållandevis lätt tillbud – en ”gratislektion”.

! The Swiss Cheese Model of Accident Causation Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder Bristande uppmärksamhet Glömska Misstag James Reason Överträdelse

Vilka patientsäkerhetsrisker ser ni i er vardag ? Har ni barriärer? Stå upp och diskutera med de som finns runt dig

Vårdskada eller skada Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller dödsfall som uppstått i patientens kontakt med vården men som hade kunnat undvikas. En komplikation är en skada som inte hade kunnat undvikas. Eftersom den inte kunnat undvikas är den inte en vårdskada.

Vårdskada eller skada? Det beror på….. Patienten går upp och ramlar på vårdavdelningen och får en höftfraktur Det beror på….. Ingen riskbedömning gjord eller finns dokumenterad i journalen Vårdskada Riskbedömning gjord, åtgärder insatta och uppföljning finns dokumenterad i journalen Skada

Markörbaserad journalgranskning (MJG) Värmland Tabell 33. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador respektive vårdtillfällen med vårdskador per halvår. Värmland 70 journaler i månaden ~60 000 vårdtillfällen har granskats i Sverige Hans Rutberg chefläkare i Linköping medicinsk expert för Socialstyrelsen när det gäller patientsäkerhet och kvalitet, proffesur Linköping. Erfarenheter av patientsäkerhetsarbete i Nordiska ministerrådet, OECD, WHO och EU Källa: SKL:s rapport Skador i vården, utveckling januari 2013—juni 2016

Vårdskador i Värmland 10 procent av patienter på somatiska vårdavdelningar har minst en vårdskada. 40-50 av landstingets somatiska vårdplatser upptas av patienter med vårdskador. 30 av dessa skulle inte vara inlagda om de inte hade en vårdskada. En vårdskada ger i genomsnitt 8 dagars förlängd vårdtid Vårdskadorna kostar vårt landsting 170 miljoner kronor per år (7 miljarder i Sverige) Varför dog Elsa? För tre år sedan var Elsa med om en planerad operation för att kunna leva ett rörligare liv. Fem månader senare, när orken tagit slut och hon hade tappat tjugo kilo, dog Elsa på en vårdavdelning.

Vårdskador inom somatisk slutenvård

Trend som ses 2016-2017 Antalet utlokaliserade patienter ökar Utlokaliserade patienter har dubbelt så hög frekvens av vårdskador än om patienten vårdats på avdelning med specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten

Men öppenvården då……. Metoden har utvecklats och från 2017 granskas även psykiatri (och barnsjukvård) Utveckling pågår inom hemsjukvård, planerad start 2018 Egenkontroll!

Systemsyn istället för individsyn ”Om det går att göra fel – kommer någon att göra det förr eller senare!” Systemsyn istället för individsyn Stå upp och diskutera hur ni i er vardag kan förbättra patientsäkerheten 19

Gunilla 55 år, fördröjd diagnos och behandling

Allvarliga vårdskador (lex Maria) Definition som vårdskada med tillägg: är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten avlidit eller fått ett väsentligt ökat vårdbehov ~70 lex Maria anmälningar/år i LiV

Vilka vårdskador involverar fysioterapeuter Fördröjd diagnos och behandling Informationsöverföring Förväxlingar Felaktig användning eller underhåll av medicintekniska produkter

Hur kan fysioterapeuter förhindra vårdskador Gör ALLTID en egen bedömning av patienten Differentialdiagnos Funktionsstatus Ifrågasätt tidigare undersökningar, diagnos och behandling….även din egen

DOKUMENTERA uteslut inte fynd utan anmärkning och ta med ställningstagande (kliniska resonemanget) Utvärdera, låt inte patienter ”bara” träna på Var riskmedveten Följsamhet till styrande dokument Reagera och agera barriär i hela patientens vårdförlopp Lita på magkänslan, diskutera med kollegor

Landstingets patientsäkerhetsvecka, v 47 Temat är Patientsäkerhet – diagnostiska utmaningar Tisdagen 21/11 är vikt för en föreläsning som har temat Vad händer när diagnosen blir fel eller uteblir? Anders von Heijne, överläkare vid röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus.  Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus i kirurgi vid Karolinska universitetssjukhuset. Alla landstingets medarbetare är välkomna på föreläsningen som ges under både förmiddagen och eftermiddagen, med samma program vid båda tillfällena. Möjlighet finns även att delta på distans. http://livlinan.liv.se/LiV-kalender1/forelasning-i-karlstad-vad-hander-nar-diagnosen-blir-fel-eller-uteblir/

Hör gärna av er vid frågor ingela.marklund@liv.se Tack Hör gärna av er vid frågor ingela.marklund@liv.se