Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

En presentation över ämnet: "Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson"— Presentationens avskrift:

1 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Läkemedelshantering - en utmaning för patientsäkerheten Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

2 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Enkätfråga 1 Vad är du som sjuksköterska och läkare mest rädd för i ditt arbete med läkemedelshantering? 1 Att överdosera rätt läkemedel x Att förväxla parenterala läkemedel med liknande namn och förpackning 2 Att inte känna till biverkningar som inte finns angivna i FASS Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

3 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Inte alltid så lätt att göra rätt Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson 3

4 Många inblandade - ”nånannanismen”
Clinical care is provided in a very complex environment. Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

5 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Läkemedel sorterade i bokstavsordning Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson 5

6 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Läkemedel i lika förpackningar Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

7 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Enkätfråga 2 Vad är den största orsaken till att vårdskador uppstår? 1 Sjuksköterskor begår misstag X Brister i systemet som teknik, processer, rutiner, kompetens och utrustning 2 Läkare begår misstag Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

8 Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur
Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

9 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Ödegårds slutsatser Yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter enskilda vårdtagare är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefullt information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete. Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention Synnöve Ödegård Nordiska högskolan för folkhälsovetensskap Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

10 Patientsäkerhetsarbete
Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

11 Mäta för att veta och förstå . . . . .
”Analyser, rekommendationer, stödda av tabeller och grafiska tårtbitsdiagram, en innovation som hon var den första att lansera”. ”Det är en magisk kraft i siffror. Eftersom hon fört statistik kunde hon med siffror visa på att dödligheten i baracksjukhuset minskade från 44 procent till 2 procent på ett år sedan den stora upprensningen skett”. Vem var hon? Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

12 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Enkätfråga 3 Hur stor andel av alla patienter som vårdas på svenska sjukhus drabbas av någon form av undvikbar vårdskada? procent X procent procent Med vårdskada menas; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens för patientens tillstånd. SOSFS 2005:12 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

13 Fångade resultat 2009 i Norrbotten 2009
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 Antal Antal avslutade avvikelser Antal avslutade avvikelser Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

14 - i ett Norrbottensperspektiv

15 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

16 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Kommer vi att lyckas Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

17 Långsiktighet, systematik och uthålligt förbättringsarbete behövs
Vad behöver göras? Öka riskmedvetandet på alla nivåer och hos alla inblandade Öka säkerhetskulturen i hela organisationen Säkerställ att vården arbetar evidensbaserat, när evidens finns Underlätta och förbättra kommunikationen och information i IT-systemen, mellan individer, enheter och olika verksamheter Designa system som så långt möjligt förhindrar eller fångar upp mänskliga misstag När negativa händelser trots allt inträffar – lär av dem! Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

18 Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson
Alla borde få vara på rymmen Därför ska vi arbeta systematiskt med förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården Privatbild Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson

19 - ett arbete som lönar sig
Britta Svensson Sakkunnig i patientsäkerhetsarbetet Norrbottens läns landsting , E-post; Säker läkemedelshantering, april 2010, Britta Svensson