Trygg hemma Förstärkt samarbete i öppenvård Arbetsgrupp Gällivare träff 2

Syfte med införandet Bättre livskvalitet för den enskilde och dennes närstående Skapa trygghet i hemmet Samsyn vid planering- se varandra som ett gemensamt team med fokus på den enskildes bästa och tydliggöra vem som gör vad Rutin som är känd och bättre kommunikation och samarbete mellan huvudmännen för ökad patientsäkerhet

Reflexioner sedan sist Hur har det gått med identifieringen av personer i behov av stärkta insatser? GRP som stöd? Listor på återinskrivna? Frågor som ni grubblat över?

Identifiering Fokusperson Erbjudande Behovskart- läggning Stärkta insatser Uppföljning Samordnad individuell plan Fast vårdkontakt Läkemedelsgenomgång Sjukhus Primärvård Hemtjänst Bistånd Hemsjukvård Anhörig/Allmän- het Etablera kontakt Riskbedömning; Senior alert Läkemedelsrelaterade symtom; Phase20 Trygg hemma - förstärkt samarbete i öppenvård

Kartläggning av flödet i dagsläget Socialpsykiatri kontaktar hälsocentralen via ”call me” och vid behov psykiatrimottagningen - fungerar bra. Hälsocentralen kontaktar läkaren och sjuksköterskan kan aktualisera hembesök till hemsjukvården och sedan kalla till SIP vid behov. När det gäller rehab- insatser överförs information från prim till berörd personal vid RoS via telefon. Fungerar bra. Hemsjukvården kontaktar läkare vid behov och kallar till SIP vid behov. Fasta läkartider Laponia 1 timme mån + tor. Denna tids används också som hembesök av läkare – bra! Ingen rondtid på Adviva. Ringer ssk på Adviva som vidare- befordrar till läkaren. Ibland ringer doktor, ibland via ssk. Har direktnummer till läkare vid behov men har inte använts. Önskar särskild avsatt tid. Medicinjusteringar – aktuell LM – Otryggt kring LM, är läkemedelslistan aktuell i NPÖ? Sjukgymnaster på RoS får inte tag på sina kollegor på Laponia och Adviva. Fast telefontid fungerar inte Biståndshandläggare kallar till SIP Inga frågetecken/fungerar bra? Alla kommer till mötet (SIP) men skriver inte in sina delar efter mötet vilket medför att man inte kan skriva ut planen och ge till den enskilde.

Hemtjänsten Identifierar av person som kan ha behov av SIP, FVK och LMG = misstänkt Fokusperson Hemtjänsten Identifierar av person som kan ha behov av SIP, FVK och LMG = misstänkt Fokusperson Kontaktar Jouren för hemsjukvården JA Kartläggning flöde hemtjänst vid hälso-och sjukvårdsärenden (inte blåljus) Kontaktar Hemsjukvårdens ssk för att kolla om det är hemsjukvård eller ej Hemsjuk -vård ? Vardag HELG Htj kontaktar HC via Call-me NEJ Hemsjukvårdens ssk tar över ärendet Kontaktar anhöriga som kontaktar HC via Call-me ANHÖRIGA INGA ANHÖRIGA Hemsjukvård eller primärvård kallar till en SIP Hemtjänsten deltar vissa gånger Hemsjukvård eller primärvård kallar till en SIP Hemtjänsten deltar vissa gånger Call-me ibland svårt att komma fram - måste överrapportera/byta pass. Bistånd och sjukhus lovar ibland mer insatser från hemtjänsten än vad de har förutsättningar att ge i verkligheten Palliativa patienter får inte den tid de har rätt till. Extravak?

Rutin fast vårdkontakt Tillgodose den enskildes trygghet, säkerhet och kontinuitet i vården Utses oftast i samband med den samordnade individuella planeringen, i samråd med den enskilde. Uppdrag överblicka den enskildes hela vårdsituation och därigenom skapa trygghet, kontinuitet och samordning. När en person har kontakt med flera enheter och vårdgivare ska den fasta vårdkontakten till exempel: -samordna patientens vårdinsatser -förmedla kontakter med relevanta personer inom hälso- och sjukvården -vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten - -

När ni går härifrån ska ni: Ha en plan för hur 4 -6 identifierade personer ska ta del av hela arbetsprocessen till nästa träff den 21 oktober.

Arbetsgång Dela in i två grupper Kom överens om vilka identifierade personer som ska bli föremål för åtgärder (plan A, plan B). Fyll i arbetsplanen Efter ca 40 minuter - redovisning i storgrupp

Vem/vilka ska ska erbjuda en första bedömning? Fast vårdkontakt

Vem/vilka utför riskbedöm- ningar? Phase 20 vem/vilka gör lämpligen denna? Hur får läkaren del av resultatet?

Vem kallar? När utse? Vem /vilka?

Fika 20 minuter

Till nästa gång den 21 oktober: Verkställa den upprättade planen för de identifierade personerna. Fundera över vad som fungerat bra/dåligt eller behöver tas upp med cheferna Identifiera nya personer som har behov av stärkta insatser till nästa träff

Där viljan finns går en väg…