Region Östergötland Trygg utskrivning och uppföljning

Region Östergötland 1% (4 250 individer) av Östergötlands invånare står för 30% av totala kostnaderna inom öppen- och slutenvården och 50 % av vårddagarna. De 1 % mest resurskrävande invånarna i Östergötland har under 1 år i genomsnitt: - 68 vårdkontakter - 1,7 oplanerade inläggningar 42 % av alla vårdtillfällen vid sjukhus i Östergötland utgörs av återinläggningar inom 12 månader. Medianåldern för denna patientgrupp är 67 år. Bakgrund 2

Region Östergötland Resurskrävande patienter återinskrivs oftare 3 Kostnad per person Tusentals kronor Antal direkta vård- Kontakter per person Antal återinskrivningar* per 100 patienter Medianålder 1% mest resurs- krävande 2-10% Övriga patienter Samtliga invånare år 61 år 40 år 41 år -89%

Region Östergötland 4 1 sjukhusinskrivning

Region Östergötland Syfte 5 Identifiera och ta bättre hand om mångbesökare i öppenvård Minska risken för oplanerad återinläggning av patienter som behöver ytterligare vård och stöd sedan de skrivits ut från sjukhus

Region Östergötland Bättre koordination 6 Säker hemgång Aktiv hälsostyrning Aktiv hälsostyrning E-hälso- dagbok Bättre liv för sjuka äldre Hemsjuk- vårdsteam VC Valla Hemsjuk- vårdsteam VC Valla Akutflödes- projekt kroniker Trygg utskrivning och uppföljning Utv. Vårdplanering

Region Östergötland 7 Samordningsfunktion VC Uppföljningsansvar enligt Webbkollen hemma 1.Fokuspatienter SV inom 48 timmar 2.Mångbesökare enligt utfall senaste 14 dagarna Ta ansvar för/initiera åtgärd utifrån palett Vb. ansvara för att erbjuda vårdcoachande förhållningssätt Ansvara för bedömningsmöte med patient vid bedömt behov av multidisciplinär bedömning + delta i teammöte Slutenvård Identifiering av fokuspatienter enl. Säker hemgång Planerad, säkerställd utskrivningsprocess Utskrivningsfunktion Hög kvalitet på VPL Teachback Säker hemgångsremiss Webbkollen återinlagda Akutmottagning Identifiering av fokuspatienter 1.Mångbesökare 2.Ej inlagd på vårdavdelning 3.Ej omhändertagen i spec.vård 4.Faller ut enl. kriterier i checklista Säker hemgångsremiss till VC Var 14:e dag Vårdcentral Identifiering av fokuspatienter 1.Mångbesökare 2.Ingen planerad uppföljning inom 1 månad 3.Faller ut enl. kriterier i checklista Var 14:e dag Rehab. org Multidisciplinär bedömning Spec. sjv Röd linje utskrivande klin. Behov spec.sjv Kommunen Uppföljn. ansvar Kommunala åtgärder

Region Östergötland 8

9 Samordning vårdcentral Webbkollen Hemma Samordning vårdcentral Webbkollen Hemma Akut/ALMA identifierar Medicin kliniken identifierar fokuspatienter Fast vårdkontakt, ansv SIP Vårdcoachande förhållningssätt ”Tryggare uppföljning” Ingen åtgärd VC identifierar Multidisciplinär bedömning VC Röd linje utskrivande klinik Hänvisn övriga samhällsfunktioner (träffpunkter, frivilligcentral, diakon etc) Kommunen; bhl, hemsjukvård Kontakt DL, dsk, rehab i PV LAH / annan spec.sjv

Region Östergötland Martin Magnusson, vårddirektör Region Östergötland, beställare Martin Strömstedt, medicinsk rådgivare Region Östergötland Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör västra Östergötland Karin Sörbin, verksamhetschef MSK västra Östergötland Annette Johansson, primärvårdschef västra Östergötland Monica Hagman, närsjukvårdsdirektör östra Östergötland Magnus Oweling, verksamhetschef med.klin. östra Östergötland Margareta Swartz, primärvårdschef östra Östergötland Styrgrupp 10