Barnpsykoterapi I Kurs 18, Termin 4 Klinisk psykologi med psykodynamisk inriktning I Britt-Inger Samuelsson Leg psykolog, leg psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Handledare och lärare i psykoterapi

Seminariets innehåll n Diagnostik av barn: hur sker diagnostiken, vilka metoder ingår? n Olika typer av barnpsykoterapi n Terapeutiska interventioner inom barnpsykoterapi n Samarbetsallians, överföring- motöverföring i terapi med barn n Vad är terapeutiskt verksamt? Barnpsykoterapeutens förhållningssätt

Barnpsykoterapins förgrundsgestalter n Anna Freud, Wien (1920-talet), London ( ); Anna Freud-center n Melanie Klein, Wien,Berlin (1921), London (1925); Tavistock Clinic and Institute n ”Kontroversiella diskussioner”; tre skolbildningar n Hanna Bratt, Ericastiftelsen, Stockholm (1934)

Diagnostik av barn, 3-12 år n Lekobservationer (Ericametoden), 3 observationstillfällen n Projektiva test (Fri teckning, Düss, Machover, CAT,Satskomplettering, Rorschach) n Självskattningsskalor (Jag tycker jag är, Becks ungdomsskalor) n Begåvningstest (WPPSI, WISC) n Anamnes från föräldrar n Information från skola, förskola

Diagnostik - vad bedöms? n Barnets problem/symptom relaterat till anamnes n Barnets personlighetsstruktur, relations- och lekförmåga n Barnets totala situation (alltför kaotisk situation kontraindikation) n Eget hjälpbehov hos barnet n Föräldrars hjälpbehov/motivation n Kontrakt med både barn och föräldrar

Diagnostik utifrån dynamiskt utvecklingspsykologiskt synsätt n Bakom ett manifest symptom kan finnas olika personlighetsstrukturer n Klassificering av psykiska störningar bör ske mot bakgrund av en tänkt normalutveckling n Orsaker till avvikelser från tänkt normalutveckling är mångdeterminerade n Gränsen mellan normalitet och patologi är flytande

Diagnostik utifrån konventionellt psykiatriskt synsätt n Utgår från synliga symptom och objektiva beskrivningar där människan oftast ses isolerad från sin miljö och i huvudsak styrd av anlag n Utgår från det avvikande med en relativt skarp gräns mellan patologi och normalitet n Kan leda till medicinsk behandling av symptom n Kan bli statiskt n Diagnosticering mindre tidskrävande n Forskning underlättas (lätt jämföra diagnoser t ex utifrån DSM-systemet)

Olika typer av barnpsykoterapi n Parallell barn- och föräldraterapi; kort- eller långtidsterapi (två terapeuter eller samma terapeut) n Samtidig behandling av barn och föräldrar (BarnOrienteradFamiljeterapi, BOF; Samleksterapi)

Interventioner inom barnpsykoterapi n Lyssnande, mottagande n Gemenskapsintoning (Stern) n Verbalisering n Stå för ramar gränser n Klarifikation n Konfrontation n Tolkning (mål: ökad insikt, medvetenhet)

Lyssnande, mottagande n Terapeutens lyssnande skapar ett utrymme för klientens tankar n Lyssnandet: engagerat, inte påträngande, fokuserat samtidigt brett (”det som hörs i örats periferi”) n Gäller både verbal och icke verbal kommunikation n Terapeuten mottagande/ härbärgerande av barnets projektiva identifikation

Gemenskapsintoning (Stern) n Grundläggande i det tidiga samspelet mellan barn och förälder n Terapeuten signalerar icke-verbalt till barnet ”jag är med dig fortsätt bara” (jfr ”hm” i vuxenpsykoterapi) n Ger stöd till barnets fortsatta uttryck och visar att terapeuten är kroppsligt och mentalt närvarande

Att stå för ramar och gränser n Ramar: förutsättning för att en psykoterapeutisk process ska utvecklas n Ramar kring tid och rum n Tidsramen extra viktig i korttidsterapi n Terapeutisk regel i barnterapi om att barn/terapeut/rummet inte får skadas eller förstöras

Verbalisering n En vuxen i psykoterapi uppmanas att verbalisera så fritt som möjligt n Barn i psykoterapi tillåts att uttrycka sig både med ord och via agerande n Det ordlösa samspelet viktigare i barnpsykoterapi n Terapeuten ansvarar för verbaliseringen (sätter ord på och tolkar barnets lekhandlingar) n Störda barn kan ha svårt att ta emot terapeutens ord

Klarifikation n Uppmaning till barnet/den vuxne att vidareutveckla och/eller förtydliga en utsaga n Används då samtalet tenderar att stanna upp, för att hjälpa klienten komma vidare eller stanna upp vid något väsentligt n ”Utgrävningsanvisning” (”Kanske vore det idé att gräva lite mer där du var nyss”)

Konfrontation n Terapeuten för (empatiskt!) samman olika motsägelsefulla utsagor n Syftar till att problematisera svart-vita bilder och schematiska uppfattningar n Att tala om varför barnet kommer till terapi kan vara ett slags konfrontation n Terapeuten kan peka på olika sidor hos barnet (”en del av dig…en annan del av dig”)

Tolkning (mål: ökad insikt, medvetenhet) n Besvarar frågan om hur motiv, känslor, tankar, handlingar hänger ihop och hur de inre konflikterna kan se ut n Ökad självkännedom ger ökade möjligheter att välja medvetet, att styra sitt liv och påverka sina omständigheter n Tolkning kan ges kontinuerligt eller i slutfasen av en psykoterapi n I barnpsykoterapi vanligare med tolkning i symbolen

Samarbetsalliansen n Vuxenpsykoterapi: Medvetande om psykiskt lidande Önskan om förbättring Medveten vilja och förmåga att bearbeta inre konflikter Förmåga att konfronteras med och uthärda smärta n Barnpsykoterapi: Önskan om att få hjälp med inre problem Positiv överföring (den starkaste alliansskapande kraften hos små barn) n Trygg anknytning underlättar samarbetsalliansen barn-terapeut

Överföring (Egidius, 1997) n Överföring av känslor och förhållningssätt, som man haft i tidigare relationer, vanligen gentemot föräldrar, på nya relationer, t ex på den psykolog eller läkare som man får behandling av n Att medvetandegöra och bearbeta överföringen mellan klient och terapeut är en av de viktigaste och terapeutiskt mest verksamma uppgifterna i psykoterapi på psykodynamisk grund

Överföring i barnpsykoterapi n Viktigt att snabbt få igång en (positiv)överföringsrelation n Barnets överföring används som bakgrundsinformation n Inte så vanligt med överföringstolkningar n Positiv överföring tolkas inte verbalt n Negativ tolkning uthärdas och överlevs, den positiva kraften bakom betonas

Överföring i barnpsykoterapi (forts.) n Viktigt få stöd av föräldrar under perioder av negativ överföring n Barnterapeuten - både överföringsobjekt och verkligt objekt

Motöverföring i barnpsykoterapi n Intensivare motöverföringsprocesser i barnterapi (beror på barnets utsatthet och icke-verbala kommunikation) n Terapeuten mycket uppmärksam på sin motöverföring; används som ett sätt att förstå barnet n Negativ motöverföring mot föräldrar - svårt för barnterapeuten och hinder för barnet

Motöverföringskällor hos barnterapeuten n Stark identifikation med barnet utifrån egna oreparerade barndelar n Behov av att behålla egna idealiserade föräldraobjekt och därav svårighet att se barnets föräldrar realistiskt n Egna motiv som att visa att man är en bättre förälder än de aktuella/egna föräldrarna n Risk att fastna i negativ motöverföring i relation till föräldrarna

Terapeutiskt verksamt inom barnpsykoterapi n Barnets uttrycksmöjligheter n Terapeutens förhållningssätt n Relationen barn - terapeut

Terapeutens förhållningssätt n Total inriktning på barnet n Passivt-aktivt attityd (”ett halvt steg efter”); lyhörd, följer barnets takt och steg, terapeuten kroppsligen passiv men aktivt lyssnande n Anda av att vilja förstå barnet: barnets beteende och produkter ses alltid som meningsbärande n Mottagande hållning och positiv värdering av allt barnet uttrycker, barnets alster sparas i en egen låda (terapeuten intresserad av alla delar hos barnet)

Terapeutiskt förhållningssätt (forts.) n Utnyttjar barnets magiska tänkande n Terapeuten bevakar terapins yttre ramar och svarar på behov av gränssättning n Tro på barnets latenta resurser och att terapin ger näring åt barnets kreativitet och gestaltande förmåga (symboliseringsförmåga, mentalisering) n ”Metaforisk tolkning”(tolkning av barnets egna symboler, bilder och via ordlöst agerande) n Viktigt med timing i terapeutens växling mellan härbärgerande och tolkande

Barnets uttrycksmöjligheter n Ges möjlighet att uttrycka sig genom lek, målning, rollekar med terapeuten, spel n Leken hjälper barnet att få kontakt med och uttrycka sina känslor (”leken är läkande”) n Eget utrymme; barnet kan uttrycka sig fritt efter eget behov och behöver ej ta ansvar för eller hänsyn till föräldrar n Barnet avlastas då föräldern får hjälp samtidigt

Leken - varför är den läkande? n Naturligare för barn att uttrycka sig och kommunicera via lek än med ord. n Leken kan utformas efter barnets inre behov n Leken följer lustprincipen (inte realitetsbunden); ger tillfälle till regression n Via leken kan förbjudna känslor uttryckas i symbolisk form n Ger möjlighet att arbeta sig igenom svåra händelser, lösa inre konflikter

Störd lekförmåga n Leken kommer inte igång eller fragmenteras (avbryts ständigt) n Leken blir destruktiv utan att barnet kan bygga upp den på nytt så att den blir konstruktiv n Lek hos traumatiserade barn repetitiv- samma tema upprepas upprepas om och om igen (”captured play”) n Barnet förlorar sina möjligheter till bearbetning, kan leda till psykisk störning

Grundantaganden bakom psykodynamisk psykoterapi n Olika nivåer av medvetenhet, man räknar med det omedvetna n Psykisk determinism dvs alla handlingar inkl tankar, fantasier och föreställningar är determinerade (inte tillfälliga) och kan förstås. Barnets beteende och lek kan alltid ses som meningsbärande n Primärprocess och sekundärprocess dvs tänkandet både rationellt och irrationellt n Terapins mål: u 1.Undanröja utvecklingshinder u 2. Förbättrad mentaliseringsförmåga u 3. Ökad medvetenhet(insikt) och känslomässig bearbetning u 4. Införlivandet av ett gott inre objekt

Litteratur om barnpsykoterapi n Cleve: Från kaos till sammanhang (2000) n Cleve: Hur länge ska hon vara död (2011) n Renlund: Doktorn kunde inte riktigt laga mig (2007) n Salomonsson, Winberg Salomonsson: Brev från barnens O (2012)

Lek - mentalisering n Förmågan att leka (mentaliseringsförmåga) bygger på integration av psykisk ekvivalens och låtsasläge n Psykisk ekvivalens: psykiska upplevelser som känslor, tankar och föreställningar uppfattas som konkreta och verkliga Låtsasläge: den inre världen har ingenting med den yttre att göra

Lek - mentalisering (forts) n Mentalisering: den inre värld som jag har tillgång till är en bild av den verkliga världen och den kan överensstämma mer eller mindre väl. Andra människor har också sina egna perspektiv som kan skilja sig från mina n Förutsätter: 1. Erfarenhet av egna pågående tankar och känslor 2. Att dessa mentala tillstånd blir representerade (tänkta på) i förälderns (eller terapeutens) inre 3.En yttre ram bestående av objektets realitetsanpassade perspektiv