STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK OCH SOCIAL UTVÄRDERING

SBUs UPPDRAG Utvärdera hälso- och sjukvårdens, tandvårdens och socialtjänstens insatser Oberoende utvärderingar SBU tar bland annat reda på: Hur bra är en behandling eller insats? Hur bedöms behoven på bästa sätt? Hur ska resurser användas för att göra största möjliga nytta? Sidfot

VARFÖR BEHÖVS SBUs ARBETE? Stor mängd artiklar om effekter av behandling publiceras i vetenskapliga tidskrifter Svårt att få översikt SBU ger överblick genom att sammanställa forskningen och granska den kritiskt Sidfot

HUR GÅR ARBETET TILL? AVGRÄNSNING AV FRÅGAN Formulera frågan på ett strukturerat sätt Fastställer kriterier för vilka studier som är relevanta att ta med VAL AV LITTERATUR Söker vetenskaplig litteratur Bedömer vilka artiklar som kan besvara frågan GRANSKNING AV STUDER Kvalitetsgranskar EVIDENSGRADERING OCH SLUTSATSER Sammanställer resultat från olika studier Bedömning av styrkan i det vetenskapliga underlaget Slutsatser Sidfot

PREVENTIVA INSATSER VID AKUT SMÄRTA FRÅN RYGG OCH NACKE Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder

Projektgrupp Pernilla Åsenlöf (ordförande) Professor, fysioterapeut, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala Universitet, Uppsala Stefan Bergman Professor, specialist i allmänmedicin, Högskolan i Halmstad Gunnar Bergström Docent, beteendevetare, Enheten för interventions-och implementeringsforskning, Karolinska Institutet, Centrum för Arbets- och miljömedicin, SLL Birgitta Grahn Docent, fysioterapeut, FoU Kronoberg, Landstinget Kronoberg, Växjö Peter Michaelson Med Dr, fysioterapeut, Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet, Luleå Kansli Susanna Axelsson (projektledare) Kickan Håkanson (projektadministratör) Hanna Olofsson (informationsspecialist) Harald Gyllensvärd (hälsoekonom)

Regeringsuppdrag 2014 Vilket vetenskapligt stöd finns för behandlingsmetoder som sätts in i ett tidigt skede av ett smärttillstånd från rygg och nacke (inklusive whiplashrelaterade besvär) i syfte att förebygga att smärtan blir långvarig? Metoderna utvärderades ur ett medicinskt, ekonomiskt och etiskt perspektiv. Sidfot

Metod Smärta < 12 veckor från rygg och nacke Randomiserade, kontrollerade studier Uppföljningstid > 3 månader Medelhög/hög kvalitet Utfallsvariabler Smärta Aktivitetsförmåga Arbetsförmåga Livskvalitet Patientupplevd nytta Biverkningar och komplikationer Sidfot

Abstrakt Exkluderade artiklar Relevanta fulltextartiklar 80 Exkluderade fulltextartiklar 325 Låg eller otillräcklig studiekvalitet 44 artiklar Hög eller medelhög studiekvalitet 36 artiklar Fulltext 405 Handsökta 0 INKLUDERADE STUDIER Det sammanlagda antalet abstrakt respektive studier som identifierades vid sökningarna i mars–april 2014 och i juni 2015.

Resultat Inkluderade studier 36 stycken 6 studerade uttryckligen prevention 30 studerade långtidseffekter av behandling i akut skede 13 fysisk träning 10 manuell behandling 1 akupunktur 12 beteendepåverkande åtgärder Sidfot

Resultat Otillräckligt evidensunderlag Går ej att slå fast att: någon insats är bättre än någon annan någon insats är bättre än naturalförloppet

Resultat Studierna för olika för att läggas ihop Enskilda studier påvisar effekter/avsaknad av effekter Nacke Rörlighetsträning under vägledning av fysioterapeut minskade smärta jämfört med råd om att förbli fysiskt aktiv (whiplash-relaterade besvär) Manipulationsbehandling visade inte större effekt på smärta eller aktivitetsförmåga än kontrollbehandling (läkemedel, mobilisering, hemträning) Multidisciplinär behandlingsstrategi med beteendepåverkande insatser var mer framgångsrik när den särskilt anpassades till individen. Patienterna fick bättre funktionsförmåga jämfört med om behandlingen inte var individanpassad Rygg Om träningen kombinerades med rådgivning, upplevde patienterna mindre smärta än om man fått enbart rådgivning eller enbart träning Manipulationsbehandling, som ensam terapi eller i kombination med annan behandling, påverkade inte smärta eller aktivitetsförmåga mer än annan behandling Internetstödda råd och påminnelse om fysisk träning minskade smärta jämfört med standardbehandling Träning av selektiv uppmärksamhet i ett datorprogram minskade smärta jämfört med shambehandling Sidfot

Resultat Hälsoekonomi Det vetenskapliga underlaget ger inte tillräckligt stöd för att peka ut enskilda interventioner som mer effektiva än andra. Även åtgärder med liten effekt skulle kunna vara kostnadseffektiva, eftersom det samhällsekonomiska värdet av att kunna förebygga ett långvarigt smärttillstånd är stort.

Resultat Etiska aspekter En del metoder innebär att patienten behöver överväga förändringar i levnadsvanor och tankemönster. Det kan alltså uppstå konflikter mellan den etiska principerna att göra gott och principen om autonomi. Även om biverkningar är förhållandevis lätta och övergående, behöver de ställas i relation till den osäkerhet som idag råder om behandlingarnas effekter.

PRAXISUNDERSÖKNINGEN Syfte att undersöka vilka konservativa behandlingsmetoder vid akuta- subakuta muskuloskeletala besvär från rygg- nacke som används i Sverige Tillfrågade var fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer. Maillistor från respektive fack- yrkesförbund användes. Utskick (inkl påminnelser) gjordes 2-21 juni Sidfot

Utskick och svarsfrekvens Sidfot ProfessionAntal utskickAntal svar Fysioterapeuter (32%) Kiropraktorer (42%) Naprapater (31%)

PRAXISUNDERSÖKNING RESULTAT Antal patienter och omfattning Fysioterapeuter har vanligen 2-5 patienter per vecka medan naprapater och kiropraktorer oftast har 6 patienter eller mer. Oftast ges 2-5 behandlingar per patient. Rådgivning Råd att bibehålla normal aktivitet är det vanligaste rådet som ges. Ergonomiråd ges också ofta av alla tre professionerna. Sidfot

PRAXISUNDERSÖKNING RESULTAT Träningsformer För alla yrkeskårer är träningsformerna hållningsträning, funktionell träning, rörlighetsträning samt stabiliseringsträning mest frekvent förekommande. Manuella metoder Manuella behandlingsmetoder används i betydligt större utsträckning av kiropraktorer och naprapater, särskilt tydligt är detta för manipulation. Sidfot

PRAXISUNDERSÖKNING RESULTAT Majoriteten av de svarande anser sig i hög grad, eller i mycket hög grad, arbeta enligt rådande evidens. Sidfot

UTMANINGAR Uppdraget, studiernas upplägg Att definiera och vetenskapligt studera prevention av långvariga smärttillstånd/behandling insatt i det akuta skedet Metoderna i fokus ej professionerna (manuella metoder, fysisk träning, sensorisk stimulering, beteendepåverkande åtgärder) Studiernas utfallsmått Botad? Återkommande smärta? Lägre nivåer av smärta/aktivitetsinskränkning? Stor variation i prövade interventioner

SLUTSATSER Det är inte möjligt att avgöra vilka av de metoder som idag används av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat som bäst förebygger att akut smärta i nacke och rygg blir långvarig. Befintlig forskning ger inga besked om hur nuvarande vårdrutiner skulle kunna förbättras eller huruvida det är motiverat att öka eller minska användningen av metoderna i hälso- och sjukvården.

SLUTSATSER OCH FRAMTID Det behövs fler studier med ändamålsenlig och rigorös vetenskaplig metodik som prövar insatser vid akut rygg- eller nacksmärta i syfte att förebygga långvarig smärta. De undersökningar som finns jämför olika kombinationer av behandlingar på ett sådant sätt att det blir oklart vilka åtgärder som verkligen förhindrar att tillståndet blir långvarigt och hindrande i det dagliga livet. För att ny forskning ska bidra till ett kunskapsunderlag som ger vetenskapligt stöd för vilka metoder som är effektiva, krävs att tidigare forskning i högre grad än idag används som bas för att systematiskt definiera kunskapsluckor och behov av studier som replikerar tidigare resultat.

”EN SVALA GÖR INGEN SOMMAR” Sidfot

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK OCH SOCIAL UTVÄRDERING