kvalitetsarbete evidensbaserad praktik Föreläsning SQ 1338 vt 2010

Fyra frågor Varför är det viktigt att veta vilken effekt interventionen har? Vet vi vilken effekt det sociala arbetet har ? Hur kan vi få kunskap? Vilken kunskap är bra?

Varför EBP? Ökat klient/ brukarinflytande Utveckla professionell kompetens Underlag för politiker

Evidensbaserad praktik, EBP ”Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bäst tillgängliga vetenskapliga kunskap.” (SoU 2008:18)

Bakgrund Evidensbaserad medicin (EBM) Statligt introducerad (SoS, CUS, IMS) Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten

Infekterad debatt Socionomen, Socialvetenskaplig tidskrift m.fl Tengvald, Månsson, Bergmark&Lundström, Sundell, Hydén mfl Outvecklad kunskapsbas För lite effektstudier

Evidensbaserad praktik (EBP) Tre olika sätt att se på vad socialtjänstens arbete bör grundas på: 1.Metoder som visat sig mest effektiva i randomiserade, kontrollerade studier 2.Den kunskap som kommer fram i täta personliga kontakter socialarbetare - klient (relationer) 3.Sammanvägning av forskning, professionell erfarenhet och brukarens syn/vilja, dvs EBP

Ett förhållningssätt (EBM) Använda professionell bedömningsförmåga, personlig erfarenhet och forskningsresultat Omsorgen om den individuella patienten i fokus, relationer, närmiljö etc Systematiskt och reflekterande värdering av forskningsresultat och andra kunskapskällor i förhållande till patientens förutsättningar och värderingar

Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten (SoU 2008:18) Bästa möjliga insatser i förhållande till klientens problem/behov Striden slut? En grund att stå på? Intressant forskningsfråga Stora brister i kunskapsunderlaget Stora brister i kunskapen om EBP Utbildningsprogram

Några förutsättningar för EBP Relevant forskning Tid för reflektion Bredd av insatser Tid för uppföljning Dokumentation Utbildning

Etik och EBP Vi bör öka effektstudierna för klienternas skull Vi bör öka den praktikförankrade kunskapsmassan med lokala studier Vi bör både se till möjligheten att hjälpa och till risken att skada klienten Klientens rätt till självbestämmande

Effektstudier Görs i och ger kunskaper om praktiken Liknar endast delvis vardagspraktiken Sambandet mellan insats och resultat (utfall)

Hierarkier 1.Metaanalayser (sammanvägda RCT-studier) 2.Randomiserande kontrollerade studier (RCT) 3.Kvasiexperimentella studier 4.Kohortstudier 5.Fall-kontrollstudier 6.Single-Case Design 7.Fallstudier

Randomiserande kontrollerade studier (RCT)

Grupperna så lika som möjligt i bakgrund och beroende variabel Lika i alla avseenden utom ett - insatsen Standardiserad insats Slumpmässigt urval Väl definierat och kvantifierbart Effekten = skillnaden mellan grupperna

Problem med RCT och socialtjänsten Statistiska analyser är inte det samma som verkliga förhållanden Gruppnivå - individnivå Några statistiska begrepp: signifikans, varians, effektstorlek, standardiserade insatser

Signifikans Signifikans - risken att dra en felaktig slutsats. Slumpen avgör? Ju färre individer - ju större skillnad är nödvändig => stora populationer är bra

Varians Ju större skillnad i grupperna i studien desto svårare att fastställa signifikansen => en homogen klientgrupp är bra

Insatser Ju mer insatsen varierar från individ till individ desto svårare är det att upptäcka en faktiskt existerande skillnad mellan grupperna i en RCT studie => standardiserade insatser är bra

… men i socialtjänsten Sammansatta problembilder Orsak och verkan oklara Insatserna varierar av olika skäl Svårt att skapa tillräckligt stora klientgrupper => alltså

RCT o Socialtjänsten Kraven på homogenitet och standardisering svåra att uppfylla Uppfyller man dem riskerar man att hamna långt från vardagen i socialtjänsten Resultatens relevans kan därför ifrågasättas

RCT Säkraste svaret Vetenskaplig legitimitet Långt från vardagen - mindre relevant

Single-Case Design

Lätt att genomföra Osäkrare svar Hög relevans Lätta att tillämpa Svårt att standardisera

Jämförelse RCT - SCD

Forskning och praktik 1.Forskningens relevans för vardagspraktiken (intern/extern validitet) 2.Svårt att veta vilka faktorer som påverkar utfallet av psykosocial behandling 3.Kan forskningsresultat på gruppnivå användas på individnivå 4.Olika vägar från insats till utfall

Ideal Intern validitet - den eftersträvade idealsituationen för effektstudier Extern validitet - resultatets relevans för verkligheten ”ju bättre forskningen har lyckats i att skapa den eftersträvad idealsituationen för effektstudier, desto mindre liknar den socialtjänstens vardag”

Fler problem Bara % av ett behandlingsresultat brukar kunna förklaras med metoden Resten förklaras med kontext, socioekonomiska o personliga skillnader och i samspelet dem emellan ”Deaggregering” - variationen kan vara stor, hur skall man kunna veta på det personliga planet? Olika vägar till målet

metaanalys

Några slutsatser Mer uppmärksamhet på de större sammanhang där klienten möter vårdapparaten och insatsen Klienten måste förse praktikern med information för en relevant insats Praktikern måste använda sin egen och kollegornas erfarenheter

Klienten Klientens tro på en insats avgörande Tillsammans med istället för bara med eller bara för En väl fungerande arbetsallians Matcha socialtjänstens och andra resurser med klientens värderingar, förväntningar och omständigheter Standardiserade bedömningsinstrument

Praktikern Professionell kompetens (expertis): kunskap som är dokumenterad och spridd, som delas av professionen, är kritisk granskad och fungerar som norm Personlig kompetens: skapa kontakt, analysera; erfarenhet, mognad, empati,flexibilitet, kritisk reflektion Livslångt lärande Humanistisk människosyn

Dokumentation före => insatsen => efter Systematisk –Planmässig –Ordnad –Urval utifrån syftet Jämförbar –Med sig själv –Referensmaterial

Tiden för dokumentation för reflektion Inget man kan välja bort

Till sist Det finns få problem hos socialtjänstens klienter som är av den arten att en praktiker kan välja en insats vars effekter man med relativt stor sannolikhet kan förutse. Klienterna har ofta behov eller problem som inte kan lindras eller botas enbart genom de insatser socialtjänsten förfogar över.

Summering

Varför utvärdering? Varför EBP? Ökat klient/ brukarinflytande Utveckla professionell kompetens Underlag för politiker

Uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering bör bl.a. göras utifrån hur väl verksamheten uppfyller lagstiftningens krav och de kommunala målen, hur väl verksamheten tillgodoser enskildas och gruppers behov, hur den enskilde och andra intressenter uppfattar verksamhetens kvalitet (klienterna/brukarna - personalen) (Kvalitetsarbete i socialtjänsten 2008)

Utvärdering är att systematiskt insamla, systematisera och analysera att värdera att arbeta nära det sociala arbetets praktik att ge handlingsunderlag

Utvärdering kan Kontrollera Främja Forska

Utvärdering kan vara både formativ och summativ både i och av både process- och effektinriktad