Motiverande samtal – workshopbilder BMC Uppsala, 24 mars 2010 carl.a.farbring@telia.com www.farbring.com

Motiverande samtal – I vilken kursriktning? Carl Åke Farbring

National Prison & Probation Administration Central Drugs Commission What Works; vad säger meta-analyserna… (Solicitor General Canada, March 1997, Vol 2 no 2) Riskfaktor k n r antisoc nätverk 27 11.962 .21 kognitioner 67 19.809 .18 personlighet 63 13.469 .18 kriminell historik 282 171.159 .16 social förmåga 168 92.662 .13 ålder, kön, ras 94 180.060 .11 missbruk 60 54.838 .10 intelligens 32 21.369 .07 pers oro o dyl 66 19.933 .05 soc.klass 23 13.080 .05 > 50 metaanalyser sedan 1980

What Works läget 2008 Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA

Greenlight Project Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York Randomiserad design Väl genomfört och övervakat Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) Två kontrollgrupper Resultat: ……..

Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 Gripna på nytt 44% 35% 32% 39% .02 nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivård Vera Institute of Justice

Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections 7 DAA (Don Andrews, 2007) DAA 7

Två skilda världar “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47) Any Human Service 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0.06 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29 8 DAA (Don Andrews, 2007) DAA 8

Ingen brist på specifika behandlingar mot missbruk Acceptance and Commitment Therapy, Acupuncture, Affective Contra-Attribution Therapy, Assertive Community Treatment, Aversive Counterdonditioning, BAS Discrimination Training, Behavior Contracting, Behavior Marital Therapy, Behavioral Self-Control Training, Bibliotherapy, Brief Intervention, Brief Strategic Family Therapy, Biofeedback, CENAPS, Client-Centered Therapy, Cognitive Therapy, Community Reinforcement Approach, Constructive Confrontation, Contingency Management, Covert Sensitization, Cue Exposure, Developmental Counseling, Dialecical Behavior Therapy, Existential Therapy, Electrical Stimulation of the Head, Eye Movement Desensitaztion and Reprocessing, Functional Analysis, Functinal Family Therapy, Group Process Psychotherapy, Guided Self Change, Hypnosis, Matrix Model, Medical Management, Mindfulness, Minnesota Model, Moderation Management, Moral Reconation Therapy, Motivational Enhancement Therapy, Motivational Interviewing, Multidimensional Family Therapy, Multisystemic Therapy, Occupational Therapy, Problem Solving, Psychodynamic Psychotherapy, Psychoeducation, Rational Emotive Therapy, Rational Recovery, Recreational Therapy, Relapse Prevention, Relaxation Training, Reminiscence Therapy, Scared Straight, Secular Organization for Sobriety, Self-Monitoring, Sensory Deprivation, Social Skills Training, Stress Management, Solution-Focused Therapy, Supportive-Expressive Psychotherapy, Synanon, Systemic Desensitization, Teen Challenge, Therapeutic Community, Transcendental Meditation, Twelve-Step FacilitationTherapy, Unilateral Family Therapy, Videotape Self-Confrontation, Women for Sobriety carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

God evidens för effektiv behandling EFFEKTIV ELLER INTE EFFEKTIV? God evidens för effektiv behandling Saknar evidens för effektiv behandling

God evidens för kausalitet Dimensioner på evidens… God evidens Saknar evidens God evidens för kausalitet Mekanism ej stödd eller okänd

God evidens för kausalitet Dimensioner på evidens… (forts) God evidens Saknar evidens God evidens för kausalitet Mekanism ej stödd eller okänd Effektivitet saknas eller okänd

God evidens för kausalitet Effektivitet saknas eller okänd Dimensioner på evidens… (forts) God evidens Saknar evidens God evidens för kausalitet Effektivitet saknas eller okänd Mekanism ej stödd eller okänd

God evidens för kausalitet Effektivitet saknas eller okänd Dimensioner på evidens… (forts) God evidens Saknar evidens God evidens för kausalitet Effektivitet saknas eller okänd Mekanism ej stödd eller okänd Effektiv men hur och varför?

God evidens för kausalitet Evidens-baserad Dimensioner på evidens… (forts) God evidens Saknar evidens God evidens för kausalitet Evidens-baserad Effektivitet saknas eller okänd Mekanism ej stödd eller okänd Effektiv men hur och varför?

Hypoteser om färdigheter… KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas. CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall. 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006) c åke farbring, 2008

Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 år Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006) Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 år Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling. Dra nytta av all kunskap om förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10%

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar (standarddrinkar/v) Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448 6 månader r = .82 r2 =.67 12 månader r = .71 r2 =.50 24 månader r = .51 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Are we good at conveying empathy? 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety. Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor. Why? And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

Empathy predicts behavior change in all treatments ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004). Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T. Empathy is a general factor in therapy

METAANALYSER I ALLMÄN BEHANDLINGSFORSKNING Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.) Allmänna faktorer förklarar mer? Är MI ≈ allmänna faktorer? Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Norcross, ICTAB 2006 Carl Åke Farbring, 2009

Vad betyder klienters reaktioner? C:a 8-9% av all behandling gör skada. I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”. Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

Vad krävs för beteendeförändring? READY… WILLING… and ABLE! ABLE = t.ex sociala färdigheter, KBT, What Works etc. WILLING & READY = Hur arbeta med det? ake.farbring@kvv.se

Vad är och vad betyder motivationen? ► Klienter måste också vilja använda de nya färdigheterna... ► Motivation har oftast uppfattats och använts intuitivt ► Intuitiva strategier ofta rent kontraproduktiva ► Forskning sedan början av 80-talet. ► Motivational Interviewing 1991. ► MI använder sig av två modeller… Motivationsavdelningar för narkomaner. Motivatörer för HIV- pengar SIS - uppgiften är att motivera. Kajsa Billingers doktorsavdhandling. Miller & Baca. Samband med Stil - Efter två år kan stil förklara 25% av förändringen. (Efter ett år 50%) Korrelationer på 0,8 och 0,5. motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Motiverad - omotiverad; rådgivarens perspektiv Klienten är motiverad om han/hon... är allmänt samarbetsvillig accepterar rådgivarens problemanalys/diagnos uttrycker behov av hjälp från rådgivaren verkar bekymrad över sin situation följer rådgivarens råd Klienten är omotiverad om han/hon... säger emot rådgivaren vägrar acceptera rådgivarens problemanalys inte uttrycker behov av hjälp inte lyssnar på råd Warren Farrel - bjäbbar emot = förnekelse - lyssnar = har insikt Men… utsagor är inte beteende samband saknas mellan accept av diagnos och beteende (O´Hollaren & Maxwell, 1958; Trice, 1957, Orford, 1973 beteende = att göra någonting för sin förändring ökar sannolikheten för förändring (Fuller, 1989) Vad är slutsatsen … LÄTT TYNGDPUNKTEN PÅ ... ATT MOTIVERA (VERBET - PROCESSEN ) - INTE MOTIVERAD/OMOTIVERAD Carl ake.farbring@kvv.se

MOTIVATION - en definition Motivation är sannolikheten att en person tar till sig, fortsätter med och håller fast vid en specifik förändrings-strategi... (Council for Philosophical Studies, 1981; Miller, 1985) Carl ake.farbring@kvv.se

MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010) Carl ake.farbring@kvv.se

STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”Nu är det lika bra att ”en gång --alltid…” köra - eller…” GENOMFÖRANDET FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade känsloläget behandling; åtgärder... BESLUTET ”nu får det vara nog… ÖVERVÄGANDET måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget börjar se nackdelar... FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på... börjar fråga en del… STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente C. Åke Farbring, 2003

Liten illustration av strategival i relation till förändringsstadierna enligt Prochaska & DiClemente stöt inte bort klienten; skapa förtroendefull relation; försök locka fram något som klienten ser som problem med sin livsstil; försök locka fram anhörigs bekymmer över situationen; få klienten att utveckla problemsyn; förmedla att ambivalens är naturligt; hjälp klienten att väga för och emot; ställ nuvarande livsstil mot värderingar; försök få klienten att uttala tillit till självkompetens; försök få klienten att utforska fördelar med förändring; locka fram förhoppning på behandling; betona klientens fria vilja och eget ansvar för framtida val; försök locka fram uttalanden som syftar till förändring; summera - med tonvikt på uttalanden som innehåller förhoppningar och avsikt att förändra; be klienten berätta om när det fungerat tidigare och vad man kan lära av det; om klienten tillåter - erbjud råd, meny; what works-program; förhandla plan

Motivation. Klinisk användning av modellen... 0 - 3 4 - 6 7 - 10 Öka diskrepans Öka diskrepans/öka upplevelse av kompetens Öka upplevelse av kompetens Vänta Öka kompetens Balansera Öka kompetens Balansera 0 - 3 0 - 6 7- 10 0 - 6 7 - 10 0-3  "FÖRE ÖVERVÄGANDET", det obekymrade känslostadiet i Prochaska-DiClementes modell; 4-6  "ÖVERVÄGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen. 7-10  "FÖRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFÖRANDET" i stadiemodellen. Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Motivational Interviewing ► Utvecklats genom empiriska studier ►Relaterar till välkänd socialpsykologisk teori ►Påverkan sker ej genom övertalning ≠ motstånd ►Motstånd samvarierar med återfall, fortsatt missbruk och/eller brottslighet ►Varaktig förändring sker inom klientens referensram ► Människor påverkas av vad de hör sig själva säga! ► Förändring sker mer av känslomässig otillfredsställelse än av rationella överväganden Katastrofscenariot! Öva (övning ger färdighet) inte klienten att hitta argument för att inte ändra sig. Han blir påverkad också av det. Känslomässiga obehaget! motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Vad betyder människan som motivatör Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? dåliga betyg bra betyg negativ positiv Finns det något samband? Miller W- finns inget samband mellan utbildning och resultat. Valle, S (1981) Interpersonal functioning of amateur counselors and treatment outcome. Journal of studies on alcohol. Vol 42. 783-790. Terapeutens interpersonella förmåga: (% återfall - missbrukare) Liten (n=92) Medium (n=90) Stor (n=65) 20 13 5 efter 6 mån 29 19 11 ” 12 mån 35 23 15 ” 18 mån 38 24 18 ” 24 mån Saarnio, Pekka. Nordisk Sosialt Arbeid nr 1. 2000. Praktisk social kompetens (3) viktig. Korrelationen till (1) akademisk problemlösningskompetens .29 (deklarativ (2) = .79) Konflikt mellan akademisk utbildning och behov i det dagliga sociala arbetet. Dessa tre komponenter kan isoleras! (3/4 blir kvitt sina missbruksproblem utan professionell hjälp…) Saarnio (studie 1996): Vilka egenskaper förenar skickliga amatörer med effektiva professionella hjälpare (MI?) - Praktisk problemlösningsförmåga viktigast (inte djuppsykologisk) - terapeuter med denna egenskap valdes i första hand av klienter (n=8). Amatörerna gjorde flest klientpositiva kommentarer: 58% - jfr exp: 28%. Övning i fyrfält: Nämn ett par bra betyg och scora uppskattning av läraren. Finns samband? åsikt om läraren: ake.farbring@kvv.se Fritt efter Carolina Yahne

Vägspärrar (Thomas Gordon) Ge direktiv, bestäm Varna, hota Ge råd, föreslå Övertala, föreläs Moralisera, predika, prata om plikt Bedöm, kritisera, redovisa egen uppfattning Instäm, ge beröm Förlöjliga, belägg med skam Tolka, analysera, psykologisera Ge stöd, sympatisera, trösta Fråga på ett forskande sätt Skämta, byt samtalsämne, vara tankspridd c åke farbring, 2009 Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

Summeringar Hopsamlande summering – en bukett under pågående samtal Sammanbindande summering – (uppmärksamma samband) vid ambivalens, använd ”och” (inte men) Övergångssummering – vid slutet av samtalet eller vid övergång till annat stadium c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

MI - ANDA; förhållningssätt ► Framkalla, autonomi, samarbete = =Handläggaren hjälper klienten att utforska sin referensram och sin problematik Ambivalens är naturlig Motivation är inte en egenskap och kan förändras Skapa diskrepans Rådgivaren kan liknas vid en guldgrävare; det man söker efter är förändringsinriktade uttalanden. Genom lyssnande och Öppna frågor! Dans - Brottningsskalan Ambivalens; naturligt att säga emot sig själv, att säga en sak en dag och en annan nästa… Svårt att inte slå ner på motsägelser men viktigt att lära sig att inte göra det. Motivation är en arbetsuppgift. Kan påverkas både positivt och negativt. Patterson & Forgatch. Arbeta så att klienten känner sig sedd som människa. Samband mellan vad vi tycker om lärare och betyg! Amrhein. SMU predicerar beteendeförändring med över 80% sannolikhet. Människor varierar i framgång oberoende av utbildning - 75% skillnad. c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation DRaKE Diskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på vad som kunde vara bättre kan utgöra grund för förändringsinriktade uttalanden. Rulla med motstånd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstånd möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet Kompetenskänsla - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när ”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande. Empati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte bara som klient. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

Fyra tidiga strategier (fyra färdigheter…) Bekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd” Öppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin problematik Reflektivt lyssnande: (ung. = empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram… Summera: Gör sammanfattning med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden BÖRS FÖRÄNDRINGSPRAT: Att locka fram förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- shopmaterial

FÄLLOR Expertfällan Etikettfällan Klanderfällan Frågor- och svarfällan Ett vanligt mönster; handläggaren vill ha information men lockar in klienten i passivitetsfällan (som han förmodligen trivs bra med….) Huvudregel: ställ inte 3 frågor i rad. Konfrontations- och förnekelsefällan Vid konfrontation uppstår risken att klienten känner sig tvingad att försvara sitt missbruk. Ingen tycker om att förlora en argumentation eller att bli överbevisad om att man har fel! Expertfällan Klienten lockas ånyo in i en passiv roll när handläggaren berättar om sin erfarenhet och allt han vet. Den rollen kan kanske passa in senare, men inte i ett motivationsbyggande stadium. Etikettfällan Rådgivare och terapeuter vill ibland gärna ställa diagnoser. Detta kan väcka onödigt motstånd. Etiketter upplevs ofta som kränkande. Klienten skall inte behöva känna att han står till svars. Tidiga fokuseringsfällan (Kanske vanligast…) Det är ibland lockande att snabbt hitta problemet. Klienten vill kanske hellre tala om hela sin levnadsbild i vilken problemet kanske bara är en naturlig följd. Klanderfällan Vems är felet, vem kan man skylla på? Här finns utrymme för försvarsattityder som skadar motivationsbyggandet. Gör klart att förändring inte har någonting att göra med vems felet är. motivational interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial, 2001 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Strategier mot motstånd Enkel reflektion - ge kvitto på att klienten är förstådd. Förstärkt reflektion - kan innebära att klienten vill moderera Dubbelsidig reflektion - spegla ambivalensen; å ena sidan … men å andra sidan... Skifta fokus - gå runt hindren, inte över dem. Instämmande med skruv - rulla med motstånd men ändra riktning Betona personlig kontroll när människor känner sin frihet hotad reagerar de med försvar... Omramning/omtolkning - förmedla annan infallsvinkel; är det verkligen så bra att tåla mycket alkohol…? - Motivational Interviewing - carl åke farbring, 2001 -

Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalanden Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 K o m p a s s k u r s Förändringsprat Neutralt Status quo-prat Motstånd Riktat mot förändringsföretag riktat bort från förändring Vilja till status quo Oförmåga Skäl till s q Behov till s q Åtagande för s q Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta ämne Förberedande tal: Förståelse av orsak Vilja Kunna Behöva Åtagande till förändring (göra) Ta steg mot förändring: Farbring, 2006. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

Vad betyder åtagande (göra-språk) i dagligt tal? Jag lovar till 100% att vara trogen… Klart, vi har ju kommit överens om trohet… Jag har faktiskt för avsikt att vara trogen... Jag hoppas att jag kommer att kunna vara trogen... Jag skall försöka att vara trogen... men litet flirt är väl inte fel… Carl Åke Farbring, 2006

A Streetcar named Desire LINJE LUSTA INSIKT BEHÖVA VILJA KUNNA GÖRA Vilken linje går ända fram till slutstationen? GÖRALINJEN

Utfall - förändrarna (n=31) Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R.

Förändrarna (n=31) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

Avvikarna (n=9) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29

Senare metaanalyser Fem metaanalyser till dags dato (2009) Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium.

Verksamma mekanismer i MI Apodaca & Longabaugh (2009): Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Resultat: MI-inkonsistenta beteenden (motstånd) Förändringsprat Engagemang Specifika tekniker: öka diskrepans Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring? Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än rådgivares (0.13)

Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient- 0.33 0.20 0.46 0.13 0.23

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com W R Miller, ICTAB 11, 2006 En evidensbaserad MI - modell MI Problemigenkänning Behov Vilja Kunna Göra Förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Effektstorlekar av MI över tid Kontrollerade Additiva Komparativa MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005.

Vad är problemet? Drygt tio års erfarenhet visar : MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa: Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Brottsförebyggande rådet undersökning (2005) Miller & Mount (2001) EMMEE-studien (2004) (Evaluating Methods for Motivational Enhancement Education; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, Pirritano, Journal of Clinical and Consulting Psychology) MI är svårt att lära in!!!

EMMEE: en randomiserad studie 140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband Undervisning, mat och husrum betalda… $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån Budskap: Lära sig lära… Välutbildad grupp – hög motivation att lära? Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning; band med faktisk klient.

Randomiseringen Alla fick bok och videoband W = bara workshop (feedback efter 8 månader) WF= Workshop + feedback (feedback på alla band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen) WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop) WFC= Workshop + feedback + coaching STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 månader. Därefter = WFC.

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Endast de tre grupper som fick åtgärd utöver grundträning visade skillnad jämfört med baseline. Spirit: p = .047 95% MI consistency: p = .125 carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Klinisk skicklighet i jämförelse med baseline P = .006 Efter 4 mån carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

4-årigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D) Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band. Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av öppna frågor mot slutet av projektet.

Handledningsstöd: I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

Återfall: fokus på completions McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (d= .11) De som avbröt hade t.o.m. högre återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (d = .23) Österåkers TC: completers (N=516) 33,4% återföll. Dropouts (N=186) 64,6% återföll MEN…..: c åke farbring, 2008

Implementering & kliniska färdigheter (hör ihop) ”Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures. I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner! Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattning Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9, 1223-1229) c åke farbring, 2008

BSF – (MI 5): Beteende – Samtal - Förändring Ett exempel på implementering av MI genom BSF c åke farbring, 2008

BSF – (MI 5): Beteende – Samtal - Förändring Ett exempel på implementering av MI genom BSF Men… MI är svårt att lära in! Learning by doing! carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

BSF / D(roger) – allmän version För arbete med missbrukare utanför kriminalvård www.farbring.com carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Compass in the programme Make sure that the client is seen as a person, not just a client (empathy) (Farbring 2002) Avoid resistance (Patterson & Forgatch m fl) Elicit change talk (Amrhein et al. 2003) c åke farbring, 2008

Utgångspunkt och hypoteser i BSF Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift. Hypotes nr 2: Effekter på klienter uppnås först när MI förmedlas med goda färdigheter i MI. Färdigheter i MI kan säkerställas genom monitoring (god implementering) och bedömning med hjälp av integritetsinstrument samt feedback. c åke farbring, 2008

Supervision och handledning i BSF Geografisk indelning Kamratgrupper – peer review var 5:e vecka Certifiering – 3 band med mellan- kommande feedback mellan PHL – PL PHL nationella möten 4 ggr/år Ha trevligt!!! carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

COMPASS DIRECTION c åke farbring, 2008

To talk about change: Adaption of a nomenclature for client langugage Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 C o m p a s s c o u r s e Change talk Neutral Status quo-talk Resistance Directed towards change directed away from change Direction towards l status quo Inability Reasons forl s q Need forl s q Commitment for s q Neutral discussion that may contain different tracks Interrupt Disagree Disregard Minimize Argue Change topic Preparatory talk: Reason Desire Self efficacy Need Commitment to changel (do) Take steps towards change c åke farbring, 2008 Farbring, 2006. Adaption after Moyers, ICTAB 2006.

COMPLETIONS – a closer look Programme presented for the first time APRIL 2003 2003: 175 completions 2004: 568 = 79% completion rate BSF: 73% of increase of programs 2003-04 BSF: 36% av program volume 2004. 2005: 777 completions, 84% completion rate – 64 % of total program volume 2006: 1011 completions 2007: 1698 completions; 90 % completion rate 2008: commitment > 2502…(Prison 1551; Probation 951) c åke farbring, 2008

BSF- client related evaluation SOC; degrees from ”no change” (graphic estimation) Number of statements and value of ”commitment language = do language”. Number of completions… Structured client feedback! Follow up of client treatment plan: 3 mån, 6 mån. ev. 12 mån. SOCRATES/8A, /8D, URICA; interpretation of scores, deciles, T-scores, profiles Own estimation of quality of presentation of MI Change talk: problem recognition, need, wanting, being able to, priority, inner or external motivation c åke farbring, 2008

SOCRATES 8/D N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------- 950 0,36 - 0,66 1,84 p<.03 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

SOCRATES 8/A N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------- 304 0,63 - 0,56 1,78 p<.03 p<.01 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

URICA N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance ---------------------------------------------------------------- 645 0,54 -0,83 1,69 -1,11 p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

The Change Questionnaire – a motivational index based on change talk (Miller, 2008) DIMENSIONS: Problem recognition: p <.02 Need: p <.3 Desire: p <.0006 Confidence: p <.002 Commitment: p <.02 Taking Steps: p <.0009 Total (N=88) p <.0005 ____________________________________ Pearson r = .072 (2-tailed) p<.0001 (N=78) c åke farbring, 2008

Motivational factors (scales) Desire: 3,85; p<.0001 Self Efficacy: 0,43; p<.0001 Priority; 0,83; p<.0001 Inner motivation: 0,61; p<.0001 Total;3,85; p<.0001 Average difference from pre- to post test ME OTHERS The Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) or Other people or circumstances that influence me (OTHERS) c åke farbring, 2008

Graphical position in TTM c åke farbring, 2008

Results N Prep-5th 5th-later 1368 43,82 24,51 P<.0001 P<.0001 1368 43,82 24,51 P<.0001 P<.0001 Average difference from pre- to post test c åke farbring, 2008

Program counselors assessment of client´s progress during intervention Question N % yes no no answer Does the client intend to go into more treatment 1553 52.54 37.03 10.43 Does the client want follow-up sessions in BSF 1537 44.12 38.71 17.17 Have you noticed improvement in collaboration 1541 55.09 38.61 6.29 Have you noticed improvement in desire to change 1550 80.71 15.55 3.74 c åke farbring, 2008

Client´s own assessment of the effect of the program on their thinking about change Statement N % Absolutely NOT % May-be Yes, to some degree Yes, very much No answer I am thinking more about change now than I did before the programme 306 0.65 9.8 33.01 46.41 10.13 I have already started to make changes 305 1.31 4.59 32.79 51.8 3.74 c åke farbring, 2008

ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/1

ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/2

Vad betyder implementering ? Hur förbättrar vi effekter av behandling? Och hur undviker vi negativa effekter? Exemplet BSF, Beteende-Samtal-Förändring c åke farbring, 2008

Utvärdering av 38 program i Ohio Grupp N Effektstorlek Alla 38 - 0.43 Fullföljda 38 0.15 Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220 c åke farbring, 2008

Ett närmare studium Correctional Program Assessment Inventory (CPAI) Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillfredsställande (1): - 22% Mycket tillfredsställande (0) (Andrews & Gendreau, 2001) c åke farbring, 2008

Relationship Between Significant CPAI Factors and Treatment Effect for Ohio HWHs (Lowenkamp) c åke farbring, 2008 89 DAA (Don Andrews, 2007) DAA 89

Vad är implementering? ”Implementation – the forgotten issue” (Gendreau, 1999) T.ex. Inte bara göra ”rätt” saker (evidensbaserade) utan göra saker ”rätt”. ”The implementation gap” (kunskap sprids inte) Men också otillräckligt undersökt… Gränsland mellan flera discipliner… c åke farbring, 2008

Vad är i spel? Organisation – problem och brister på övergripande nivå kan inte åtgärdas eller kompenseras genom t.ex. utbildning (Fridell, 1996). Chefens ansvar: Lärande ≠ (lära ut) > kurser, föreskrifter, regler… Klimat Retorik = verklighet Förutsätter “övervakning” från utvecklarsidan, men…mer stödjande än kontrollerande och… Inte bara av innehåll (programintegritet) utan kvalitet i genomförande c åke farbring, 2008

Regelstyrd implementering Större byråkratiska organisationer med stora avstånd, hög grad av formalisering och strikta (hierarkiska) beslutsvägar; Föreskrifter, krav (sanktioner) Uppifrån – ned Produktionsideologi, sälja in Brist på genomarbetning av samsyn, olika motiv Otillräcklig analys av användarnas situation Risk för hög frustrationsnivå Risk för defensiva förhållningssätt c åke farbring, 2008

Anpassad implementering Implementering – en avsiktlig process Mer nedifrånperspektiv Ett utforskande och lyssnande förhållningssätt Lokalt ägande (utifrån den centralt givna målformuleringen) Balans mellan guidelines contra mindlines Anpassning till lokala förutsättningar = integrering Positiv monitoring och stöd c åke farbring, 2008

Klimat och ledarskapets betydelse De programledare i OTO som hade litet antal möten och hade många avbrutna serier kännetecknades av: Hög ålder Produktionsorienterad chef Tillräckligt med tid för programarbete Kunskaper i metoden (utöver manualen) Robert Holmberg (2006). Implementering av behandlingsprogram i kriminalvården. Kriminalvårdens forskningskommitté. Rapport nr 20. Klimatet – motkrafter i miljön som ges stort spelrum kan påverka behandlingsutfall negativt. Moos, R. H., & Moos, B. S. (1998). The Staff Workplace and the Quality and Outcome of Substance Abuse Treatment. Journal of Studies on Alcohol, January, 43-51. c åke farbring, 2008

Är organisationen motiverad för programarbete Ett validerat instrument för bedömning av organisationens lämplighet. Organizational Readiness for change. (ORC) Lehman, Greeener, Simpson (2002) Pågående forskning vid Institute of Behavioral Research, Texas Christian University. Gruppen förekommer i JSATs specialutgåva oktober 2007: 10 artiklar enbart om implementering. c åke farbring, 2008

Två perspektiv på implementering Bedöma lämplighet och anpassa uppdrag Utgöra informationsunderlag för förbättring Vad passar vår organisation bäst? = Implegrering c åke farbring, 2008

ISI (IMPLEGRERING – Systemisk Inlärning) - Schema c åke farbring, 2008

ISI - exempel på kodnyckel c åke farbring, 2008

ORDENS MAKT I FÖRÄNDRINGSARBETE Uppifrån och ned Samarbete, samförstånd Implementering Integrering, implegrering Öka genomförande öka engagemang Monitorera, kontrollera ge behovsanpassad support Sätta in behandling komma överens om behandling Riskbedömning, bedömning av Kartläggning av resurser problem hos klienter och möjligheter Klient har låg eller ingen Motivera klient motivation Etc. c åke farbring, 2008

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Frågan om kausalitet: är utvärdering av av enstaka program mot återfall rätt tänkt? Är hypotesen att enstaka insatser av kognitiva el. sociala färdigheter kan minska återfall väl grundad? (se nästa sida) Kan positiva samband (och negativa!) mellan t.ex. KBT-program och återfall med anmärkningsvärd sannolikhet bero på kliniska färdigheter att höja motivation, implementering och andra sociala åtgärder? Den ”programfokuserade” utvärderingsmodellen bortser från allmänna faktorers (höga) förklaringsvärde. carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

The holy Graal Effekter varierar från samma intervention från plats till plats och från genomförare till genomförare…Det är: STORA VARIATIONER!!! + 0 – Hur kan någon tro att det kan förklaras utifrån programmanualer? Carl Åke Farbring, 2009

Fokuserar vi på rätt saker? Vad är förklaringen? Manualerna? Format? Programledarna? Kliniska färdigheter? Implegreringen? Någonting annat? Carl Åke Farbring, 2009

Parentes: MI på organisationsnivå En interaktiv produkt med videoinspelade ”situationer” Manual Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda ► Minska stress för personal ► Skapa ett mer förändringsinriktat klimat för klienter Stor randomiserad forskningsinsats Carl Åke Farbring, 2006

Implegration - Integrated implementation of Motivational Interviewing, an evidence based treatment in Swedish Corrections Implegration – a practitioner´s report ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, 2010 Carl Åke Farbring

Dean L. Fixsen, NIRN Behandling 99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever! Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år. Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering! Implementering Effektiv INTE effektiv Bra utfall Ej hållbart över tid, dåliga utfall Dåliga utfall Dåliga och rent av skadliga utfall Behandling ICTAB 12, Santa Fe, 2010

MI on the organizational level, part II. Three styles – Taking MI from the therapy room into the real world – corridors, kitchens Authored by Steve Rollnick in collaboration with Carl Åke Farbring, An interactive product with videorecorded ”situations” Three communication styles in ”short” and ”difficult” conversations – telling (instruct), listening, guiding ► Primary focus on reducing stress (stress cortisole) and secondly ► Creating a climate more conducive for change (for clients)

The three styles intervention relates to this recent book The three styles further developed in: Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. Guilford Press. Swedish edition

RESULTS (Forsberg, L. , Lundberg, U. , Theorell, T. , Farbring, C. Å RESULTS (Forsberg, L., Lundberg, U., Theorell, T., Farbring, C. Å., Rollnick, S. under preparation) Staff involved in non-therapeutic communication with (e.g. prison officers, staff in mental hospitals) rate applicability higher than full scale MI: 8.2 on average. In a randomized trial, stress cortisol among staff has been reduced – this finding is not supported by psychological questionnaires, burn out etc. It has been estimated to change work climate by heads of organizations

Some final thoughts… Even though effects are modest implegration matters. MI is an effective evidence based treatment; it deserves to be handled with consideration. (Risk: type III error) Hypothesis: Without intentional implegration with realistic organizational support, MI (and other evidence based treatments) risk making clients resistant (cf. overprescription and use of antibiotics like penicillin) Treatment effects need to be reinforced by ”ordinary” social work

Ett upplevelseinriktat KBT-program från klientperspektiv Återfalls-preventions- programmet förutsätter goda färdigheter i MI (Farbring, Lundgren, Saxon, Wirbing, 2007 carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Recent book about this implementation Farbring, C. Å. & Johnson, W.R. (2008). MI Corrections. In Hal Arkowitz, Henny Westra, William R. Miller & Steve Rollnick: Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: Guilford c åke farbring, 2008

Över 50 experter analyserar behandling i kriminalvård Berman, A., & Farbring, C.Å. (in press) Kriminalvård i praktiken. Strategier för att minska återfall i brott och missbruk. Studentlitteratur. I boken medverkar bl.a. James McGuire, Don Andrews, Philip Priestley, Joel Ginsburg, Belinda Seagram, Johan Franck, Sten Levander, Marie Levander, Sten Rönnberg, Johan Kakko, Björn Fries, Agneta Öjehagen, Hans Bergman, Helene Lööw, Siv Nyström m. fl. c åke farbring, 2008

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com PASSAR MI FÖR ALLA? Inte så bra för passiva Inte för deprimerade – behöver energitillskott Inte för de som redan bestämt sig fullt ut Kan MI verkligen göra skada? Arga klienter – predisponerat (= icke styrande stil) / reaktivt motstånd (mikroanpassning kan gå bra) mot frihetsförlust carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

MI with patients with personality disorders Ginsburg, Farbring & Forsberg. Motivational Interviewing. In F. Rotgers & M. Maniacci (eds.) (2006) Antisocial Personality Disorder. NY: Springer c åke farbring, 2008

MI-nyheter på svenska

Förväntningar styr utfallet! Carl Åke Farbring, 2009

Alliansinstrumentet Låt klienten värdera er allians! Carl Åke Farbring, 2009

Allians Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre! Carl Åke Farbring, 2009

Article (under preparation): Forsberg, L., Sundqvist, K., Ernst, D. B. & Farbring, C. Å Karolinska Institute performs randomized research on the implementation. Submitted * but withdrawn: Reviewers suggest two studies in stead of one: 1) learning effects 2) outcome effects on clients Preliminary findings of learning effects – reservations. * Criminal Behaviour and Mental Health

Mean value for estimate of global measures in all intervention groups Global variables Empathy Evocation Collabor Autonom MI Spirit Direction UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD 2.86 .77 2.67 .62 3.43 * 2.36 1.01 2.56 .85 3.24 * .88 2.50 .86 2.44 .70 3.10 .96 .66 2.93 .68 3.36 .73 2.60 .72 2.65 .61 3.23 * 4.14 .95 4.00 .92 4.38 >>< BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSF

Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures for all intervention groups Global variables Reflec-tions/q Complex r/r Open q/q MI consist MI non-consist Informa-tion Ref value UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD M=1.0 .65 .43 .76 .46 .87 M=0.40 .09 .10 .14 .12 .22 * M=0.50 .27 .13 .28 .33 .03 .06 .04 .05 .08 .02 .95 .68 .67 .56 * Note: N = 83 (53 counsellors) Effect may depend on greater number of sessions from a few counsellors >>< BSF+ > (s) UPI/BSF in percentage complex reflections and frequency of information than UPI. No difference between UPI and BSF.

Length of session (45 counsellors) Group N Mean (minutes) SD UPI 10 27.85 18.77 BSF 14 48.99 16.36 BSF + 21 55.97 33.79 TOTAL 45 47.55 28.16 Significant difference between groups, Anova F=3.844, p= .029Post hoc, Bonferroni adjusted for multiple comparisons; BSF+ > UPI, p=.025

Empathy (45 counsellors) Group N Mean SD UPI 10 2.90 .738 BSF 14 2.57 .756 BSF + 21 3.48 .750 TOTAL 45 3.07 .837 Significant difference between groups, Anova F=6.446, p= .004Post hoc, Bonferroni adjusted for multiple comparisons BSF+ > BSF, p=.003.

Evocation (45 counsellors) Group N Mean SD UPI 10 2.30 .675 BSF 14 2.71 .914 BSF + 21 3.29 .902 TOTAL 45 2.89 .935 Significant difference between groups, Anova F=4.841, p= .013. Post hoc, Bonferroni adjusted for multiple comparisons BSF+ > UPI, p=.015

Percent complex reflections ((# cr / # (simple refl + cr)) x 100) (45 counsellors) Group N Mean SD UPI 10 9.38 8.90 BSF 14 15.62 10.28 BSF + 21 21.75 13.69 TOTAL 45 17.10 12.54 Significant difference between groups, Anova F=3.844, p= .028; Post hoc, Bonferroni adjusted for multiple comparisons; BSF+ > UPI, p=.028

Does exposure to ”comrade groups” (coaching in peer groups) correlate with increased MI skills? Yes, for the BSF+ counselors increased exposure leads to an increase in the use of MI adherent statements. (No difference between groups on MIAherent and MIA rate (# MIA per minute) even though the trend was in the expected direction.)

Conclusions MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to change MI implegration (MI+) has – it seems - been more effective than manualized MI programme and UPI in helping counsellors learning important skills in MI. Effect is probably underestimated… MI by manual only does not outperform usual planning interview routine in prison.

Summary: Organizational factors contributing to more than 12000 motivational sessions/year Head staff informed, support from director general, org. Structure Semi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doing manuals focusing on accreditation (management (coaching sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.) A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark in the statistics makes the head look good Integrated ”monitoring of audio tapes MI Integrity form Program sessions happen: possible to evaluate - integrity , number Coaching in stead of ”objective” feedback Supportive (not critical) atmosphere Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication ≠ demands on accomplishment

Slut på bildspel. Tack för uppmärksamheten! www.farbring.com; carl.a.farbring@telia.com;

Welcome, Bienvenido, Bienvenu à ICMI II, Stockholm, June 7-9 2010 www.farbring.com; carl.a.farbring@telia.com;