En vägledning för beställare och upphandlare av vård och omsorg Seminarium under SOI:s årskonferens 2009-03-31 Stefan Jönsson

Nuteks tidigare rapporter om offentliga upphandlingar R 2005:21 Småföretag och offentlig upphandling – hinder och möjligheter för små företag att delta i offentliga upphandlingar R 2006:21 Offentlig upphandling som drivkraft för innovation och förnyelse R 2007:24 Offentliga upphandlingar inom vård och omsorg R 2008:06 Offentlig upphandling – vad tycker företagen är krångligt

Var sjätte småföretag ser offentlig upphandling som ett tillväxthinder 16 % av alla småföretag ser offentlig upphandling som ett tillväxthinder Omkring hälften av de företag som lämnade anbud under 2004 anser att offentlig upphandling är ett tillväxthinder (Småföretag och offentlig upphandling, Nutek R 2005:21)

Andel småföretag som upplever att offentlig upphandling är ett tillväxthinder En undersökning av småföretag (FVOV 2005) visar att 16 procent av alla småföretag ser offentlig upphandling som ett tillväxthinder. Om man ser till samtliga branscher är skillnaderna små mellan kvinnor och män och små och stora företag. Om man däremot tittar på företagen inom vård och omsorg är andelen som ser offentlig upphandling som ett tillväxthinder större, 26 procent. Andelen är särskilt hög bland småföretagen i delbranscherna ”öppen hälso- och sjukvård” (29 procent) och ”särskilda boenden och öppna sociala insatser” (29 procent) medan den är lägre inom ”tandvård” (14 procent). Källa: Nutek och SCB ”Företagens villkor och verklighet” 2005

Allt bestäms i förfrågningsunderlaget Vilken vara eller tjänst som ska upphandlas Vilka företag som får lämna anbud Hur anbuden värderas (pris vs. andra faktorer) Anbud som inte uppfyller de krav som ställs i förfrågningsunderlaget utesluts ”Om man jämför en upphandling med en idrottstävling så framgår det ibland inte av förfrågningsunderlagen om tävlingen gäller 400 m eller 400 m häck, eller 410 m häck. Jag vet inte om jag ska skicka in min enklaste eller min mest komplicerade stol.” (leverantör) Allt bestäms i förfrågningsunderlaget Det går knappast att överdriva förfrågningsunderlagens betydelse i en upphandling. I förfrågningsunderlaget måste upphandlaren beskriva vilken vara eller tjänst som ska upphandlas, vilka företag som får lämna anbud, vilka regler som ska gälla och hur uppföljning ska ske. Vid upphandlingar av vård och omsorg finns det visserligen ett visst utrymme för förhandlingar mellan upphandlare och leverantörer, men när förfrågningsunderlaget är fastställt är möjligheterna att ändra villkoren små, såväl för upphandlaren som för de företag som vill lämna anbud. Det finns egentligen inga regler för hur ett förfrågningsunderlag ska se ut, annat än att det ska innehålla i princip all information och alla villkor som upphandlaren vill kunna hänvisa till under utvärderingen och den kommande avtalsperioden. Ett anbud som inte uppfyller de krav som ställs i förfrågningsunderlaget utesluts från den fortsatta prövningen. Detta gäller även triviala fel som enkelt skulle kunna rättas till av anbudsgivaren, t.ex. om man missat en underskrift eller glömt att bifoga en blankett.

Viktiga hinder för att lämna anbud* Kostnaderna för att ta fram anbud Den korta tid som företagen får på sig för att lämna anbud De krav som ställs på företaget Att olika upphandlande enheter använder olika utvärderingsmodeller Att anbud kan bli underkända av formella skäl Att företagen blir bundna av anbuden *Småföretag och offentlig upphandling, Nutek R 2005:21

Några slutsatser och förslag Det är inte reglerna det är fel på, utan tillämpningen Upphandlingar bör utformas så att småföretag kan lämna anbud Krav och villkor bör stå i proportion till värdet på upphandlingskontraktet Inrätta ett organ för metodutveckling, stöd och rådgivning till upphandlande enheter ”Det räcker inte att kunna trafikreglerna för köra bil!”

Offentliga upphandlingar av vård och omsorg (Nutek R 2007:24) Ingick i Nuteks och Almegas projekt Vård och omsorg – en framtidsbransch Bygger på intervjuer med upphandlare av vård och omsorg (främst landsting) Beskriver översiktligt hur upphandlingar av vård och omsorg går till

Risken för domstolsprövningar färgar upphandlingsarbetet Överprövningar kan ta tid och kan innebära att hela inköpsprocessen blir försenad I vissa fall kan upphandlingen behöva göras om ”Risken är att man anstränger sig för mycket för att göra juridiskt rätt istället för att göra en bra upphandling. Även om upphandlingen är korrekt genomförd så kan man köpa fel vara till helt fel pris.” (upphandlare)

Kvalitet är svårt att definiera och värdera ”I anbuden kan man skriva hur man ska jobba, och det som värderas blir deras beskrivningar, men det behöver inte ha särskilt mycket koppling till hur det blir i verkligheten.” (upphandlare) ”Man får läsa anbuden med lite olika glasögon, en del större bolag är duktiga på att beskriva medan personalgrupper som t.ex. har drivit en vårdcentral i många år och vet hur man ska jobba och som gör ett bra jobb kan skriva dåliga anbud. Det år svårt att värdera anbud” (upphandlare)” Upphandlare talar ofta om vikten av att värna en god kvalitet, och är ofta måna om att understryka att konkurrens och prispress inte får leda till sämre kvalitet. Samtliga intervjuade har dock understrukit att det är svårt att definiera, mäta och jämföra kvalitet. Vid upphandlingar av vård och omsorg används ibland poängsystem där pris viktas mot kvalitet, där bedömningen av kvalitet kan ske genom att man låter en utvärderingsgrupp läsa och poängsätta anbuden. Avvägningen mellan pris och kvalitet görs sedan med olika matematiska modeller. Av några intervjuer framgick emellertid att en del upphandlare var tveksamma till att det sker någon uppföljning av om verksamheter verkligen bedrivs i enlighet med beskrivningarna i anbuden. Ett sätt att undvika problemen att väga pris mot kvalitet är att fastställa priset i förfrågningsunderlaget och låta leverantörerna konkurrera om vad det kan erbjuda, t.ex. vad gäller tillgänglighet eller utbud av olika tjänster. Samtidigt överlåter man på leverantörerna att beskriva vilka olika former av mervärden de kan erbjuda utöver de minimikrav som ställs i förfrågningsunderlaget. En liknande, men rakt motsatt strategi för att undvika problemen att värdera kvalitet är att man fastställer vilka formella krav som skall gälla, t.ex. kompetenser och behörigheter, och därefter enbart går på pris. Det är inte bara svårt att definiera vad som är god kvalitet, det är också svårt att bryta kontrakt på grund av att kvaliteten är för låg. I fall där man brutit kontrakt har det uppstått rättstvister och krav på skadestånd. Ett sätt att hantera otillräcklig kvalitet är att helt enkelt låta kontraktet löpa ut men undvika att förlänga avtalet. Kvalitet värderas ofta genom betygssättning av anbuden Av intervjuerna framgår att ett sätt att sätta ett kvantitativt värde på kvalitet är att låta en utvärderingsgrupp på 3-4 handläggare, ibland även externa medicinska bedömare, läsa och poängsätta anbuden. Avvägningen mellan pris och kvalitet görs sedan med olika matematiska modeller. Lunander och Andersson (2004) menar att i stort sett alla beräkningsmodeller som används vid offentliga upphandlingar innebär att upphandlaren låter sätta poäng på anbudsgivarens kvalitativa kriterier efter en skala som anges i förfrågningsunderlaget och sedan tilldelar anbudens pris ett poängtal. ”I anbuden kan man skriva hur man ska jobba, och det som värderas blir deras beskrivningar, men det behöver inte ha särskilt mycket koppling till hur det blir i verkligheten. Man får läsa anbuden med lite olika glasögon, en del större bolag är duktiga på att beskriva medan personalgrupper som t.ex. har drivit en vårdcentral i många år och vet hur man ska jobba och som gör ett bra jobb kan skriva dåliga anbud. Det år svårt att värdera anbud. (upphandlare i landsting)” Av några intervjuer framgick att en del upphandlare var tveksamma till om det sker någon uppföljning av om leverantörerna verkligen kommer att bedriva verksamheterna i enlighet med beskrivningarna i anbuden.

Brist på uppföljning Ibland framgår inte hur uppdraget ska följas upp eller vilka konsekvenserna blir om uppdraget inte utförs ”Det händer sällan att avtal sägs upp, men ibland förlängs inte avtalen pga. dålig kvalitet” (upphandlare) ”Privata vårdgivare gör vad som står i avtalet, och ser sig inte som en del i vårdkedjan. [...] De vill inte ha kringuppgifter som kontakter med kommunen och Försäkringskassan. Vem gör det då? Det är inte lätt att ta täcka in allt i avtalen.” (upphandlare) Ett argument som ofta förs fram för att privata utförare i inom vård och omsorg är att detta höjer effektiviteten och skapar incitament för utveckling. Resonemanget bygger på att det i verksamheter som bedrivs med en målsättning att tjäna pengar skapas drivkrafter för att hålla tillbaka kostnader och att utnyttja insatta resurser effektivt. I praktiken tillåts dock sällan dessa drivkrafter verka fullt ut eftersom produktionsbaserade ersättningar ofta har ett tak som innebär att leverantörer inte får betalt om de producerar mer än en viss volym. Om det skall vara möjligt att mäta och följa upp resultaten inom vård och omsorg måste de verksamheter som leverantörerna ska utföra beskrivas på ett entydigt sätt i förfrågningsunderlagen. Verksamheter som inte uttryckligen ingår i uppdraget eller som inte ger rätt till ersättning riskerar också att bli bortprioriterade av leverantörerna. Det gäller t.ex. samarbetet med andra aktörer i ”vårdkedjan” och kontakter med t.ex. kommun och Försäkringskassan. Eftersom det är svårt att definiera och mäta kvalitet är det också svårt att påvisa att kvaliteten är otillräcklig. Av intervjuerna framgår att dålig kvalitet sällan leder till att ett kontrakt sägs upp, och när man någon enstaka gång försökt detta har det lett till tvister och problem. Istället för att bryta kontrakten låter man dem löpa ut utan att utnyttja klausuler om förlängning.

Det är viktigt att förfrågningsunderlagen är tydliga ”Ur upphandlingsteknisk synvinkel är det svårt att få in ett anbud där man frågar om en sak men får in anbud som ser helt olika ut när det gäller utförandet. Hur ska man jämföra? Den biten slipper man genom att hårt styra upp och precisera vad vi vill har, men med priset att vi då missar idéer och lösningar” (upphandlare) ”Hur hade vi fått utveckling om det hade framgått precis hur en rullstol ska se ut i förfrågningsunderlagen?” (leverantör) Om det skall vara möjligt att mäta och följa upp resultaten inom vård och omsorg måste de verksamheter som leverantörerna ska utföra beskrivas på ett entydigt sätt i förfrågningsunderlagen. Verksamheter som inte uttryckligen ingår i uppdraget eller som inte ger rätt till ersättning riskerar också att bli bortprioriterade av leverantörerna. Det gäller t.ex. samarbetet med andra aktörer i ”vårdkedjan” och kontakter med t.ex. kommun och Försäkringskassan. Samtidigt finns det en risk att allt för preciserade beskrivningar gör det svårt att införa nya organisatoriska lösningar eller ny teknik som kan göra det möjligt att bedriva verksamheterna på ett bättre eller effektivare sätt än tidigare. Med kommande upphandlingslagstiftning, som troligen införs den 1 januari 2008, tillkommer bland annat konkurrenspräglad dialog, ett upphandlingsförfarande som innebär att den upphandlande myndigheten kan begära att de anbud som lämnats klarläggs, preciseras och finjusteras. Förhoppningsvis kommer denna möjlighet även finnas även upphandlingar av vård och omsorg och andra B-tjänster. En näraliggande fråga är hur man ska försäkra sig om ett bra samarbete och informationsutbyte mellan olika aktörer i vårdkedjorna, något som kan vara av avgörande betydelse för att sjukvården och omsorgen som helhet ska kunna bedrivas på ett effektivt sätt.

Uppdrag till Nutek 2007-12-27: Dels ta fram ett handlingsprogram med konkreta insatser för att främja entreprenörskap, dels ta fram en vägledning för upphandlingar inom hälso- och sjukvård samt omsorg Samverkan med SKL, Almega och Socialdepartementet Slutredovisning den 31 oktober 2008

Uppdraget ”I uppdraget ingår att ta fram en lättillgänglig, användarvänlig och dynamisk vägledning för både upphandlare och dem som definierar uppdrag och krav på kvalitet” ”… förfrågningsunderlagen med hjälp av vägledningen bör bli tydligare och mer transparanta” Ansvaret för drift, uppdatering och kostnad bör klargöras Användandet ska vara frivilligt

Två studier av upphandlingar av vård- och omsorgstjänster Kartläggning 1: Vilka stöd och verktyg används vid upphandlingar av vård- och omsorgstjänster? Kartläggning 2: Hur värderas andra aspekter än pris vid upphandlingar av vård- och omsorgstjänster? Syfte: hitta bra exempel Urval: de kommuner och landsting som upphandlar mest vård och omsorg Intervjuer med 35 beställare och upphandlare

Inom vilka områden efterfrågas stöd? Kvalitet Att definiera vad kvalitet innebär vid en upphandling Att hitta kriterier som möjliggör anbudsutvärdering och uppföljning av verksamheten Juridiskt stöd Juridiskt stöd för att säkerställa att upphandlingsprocessen är i enlighet med LOU och annan lagstiftning Att allt finns med i avtalet Överföring av sekretess och personalfrågor Borde kanske lyfta fram något kring uppföljning också…. 16

Tematiska arbetsgrupper Primärvård Äldreboenden Starroperationer Allmänna villkor m.m. Beställare och upphandlare samt SKL, Almega och Socialstyrelsen Fr.o.m. oktober även leverantörer Nutek fungerade som sekretariat Konkreta diskussioner om utformningen av förfrågningsunderlag

Arbetet har utgått från LfU:s mallar Mall för upphandlingar av medicintekniska produkter Används redan idag av några landsting Färdiga texter och formuleringar Kompletterat med texter från Nätverk Uppdrag Hälsa m.fl. Enkel men användbar teknisk lösning (Word-dokument) Nu helt annan struktur och innehåll (LfU = Landstingsnätverket för Upphandling)

Uppdraget redovisades den 11 november Skriften ”En vägledning för beställare och upphandlare av vård och omsorg” publicerades Syfte att ge inspiration och inbjuda till diskussion om vilka krav och villkor som bör ställas i upphandlingar. Mycket arbete återstår innan vägledningen är kvalitetssäkrad. Förlängt uppdrag till den 31 mars 2009 för den del av uppdraget som avser en vägledning för upphandlingar av vård och omsorg Nutek ska förbereda ett överlämnande av arbetet med utveckling och drift av vägledningen till Kammarkollegiet

Nuteks förslag Inrätta en utvecklingsfunktion för upphandlingar av vård och omsorg Resurser att utföra kartläggningar och analyser och att utveckla metoder och verktyg Arbetet i de tematiska arbetsgrupperna bör fortsätta Utvecklingsfunktionen ansvarar för ”vägledningen” Seminarier om upphandlingar av vård och omsorg i samtliga län under 2009-2010

Den webbaserade vägledningen bör: Tillhandahålla konkreta förslag till formuleringar av krav och villkor i förfrågningsunderlag för upphandlingar av vård och omsorg Vara ständigt uppdaterad och ta hänsyn till ny lagstiftning, ny teknik, nya behov och nya rättsfall m.m. Tillhandahålla modeller för utvärdering av anbud och uppföljning av kontrakt med mera Vara utformad så att den kan göras tillgänglig i kommersiella upphandlingssystem

Mål med insatserna Upphandlingar av vård och omsorg utvecklas mot upphandlingar av resultat och kvalitet. Leverantörer ser upphandlingar av vård och omsorg som intressanta marknader med höga krav på kvalitet och kreativitet De krav och villkor som ställs i förfrågningsunderlag anpassas efter den aktuella upphandlingen och ger utrymme för innovationer och mångfald Beställare och upphandlare ser vägledningen som ett relevant och användbart verktyg som underlättar upphandlingsprocessen

Kurt Ericsson, Bergslagsgårdens sjukhem Kommentarer av Kurt Ericsson, Bergslagsgårdens sjukhem

”Offentlig upphandling och elektroniska upphandlingssystem” (Nutek R 2009:04) Ny Nutek-rapport förra veckan Syfte: identifiera vilka förenklingar och effektiviseringar som är möjliga att genomföra genom att använda elektroniska upphandlingssystem Alla intervjuade är odelat positiva Tidsbesparingen för leverantörer (att lämna anbud) uppskattas till omkring 26 procent (från 50 till 37 timmar) Tidsbesparingen för upphandlande myndigheter 10-25 procent Besparingarna blir mindre vid stora och komplicerade upphandlingar www.tillvaxtverket.se